清热活血方联合溶栓、抗凝治疗青年肺栓塞伴晕厥1例

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作者单位 广州中医药大学第一附属医院(广州 510405)

肺栓塞，是指内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，肺血栓栓塞症是常见的急性肺栓塞类型。肺栓塞大多继发于深静脉血栓，由于肺栓塞与深静脉血栓的发病机制上存在相互关联，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因而统称为静脉血栓栓塞症。静脉血栓栓塞症年发病率为100～200/10万人。2004年欧盟6国与急性肺栓塞有关的死亡超过317 000例，其中，突发致命性急性肺栓塞占34%，死亡未确诊占59%，仅7%的早期死亡病例死前确诊[1-2]；国内对1997年—2008年全国60多家三级甲等医院的急性肺栓塞病人的登记注册研究表明，住院病人急性肺栓塞发生率为0.1%[3]。临床上青年突发晕厥及猝死病例屡有报道，多数病例考虑疑诊为心源性猝死，一些病例很可能是肺栓塞。若肺栓塞病人不及时诊治也可能因低氧血症、低血压休克而死亡。

1 病 例

病人，男，28岁，职业为介入科医生，2016年9月17日下午因“突发意识丧失2 min”入院，病人上班路上突发头晕、视物黑朦，继而晕倒在地，意识丧失，2 min后自行恢复意识，觉胸闷、头晕、肢体乏力，无偏瘫、言语不利，由路人送入院，急诊测体温36.0 ℃，心率93次/min，血压(80～93)/(53～60) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸20次/ min，血氧饱和度85%～94%，心电图大致正常，血分析、心酶5项、超敏肌钙蛋白I、电解质未见明显异常，头颅、胸部CT平扫未见明显异常，予吸氧、静脉补液后症状好转收入我科。入院症见：病人意识清楚，精神疲乏，面色紫暗，胸闷心悸，头晕无头痛，无发热恶寒，无咳嗽气促，无腹痛腹泻，四肢冰凉，活动自如。否认特殊既往史、个人史及家族史。

入院查体：体温36.0 ℃，心率95次/min，血压90/60 mmHg，呼吸20次/min，血氧饱和度98%(4 L/min吸氧状态下)，呼吸运动未见异常，双肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，无明显瓣膜杂音，胸骨下段可闻及第三心音(右室奔马律)，无心包摩擦音。肌力、肌张力正常，病理征阴性；舌黯淡，苔黄腻，脉速。入科后急查超敏肌钙蛋白I：0.561 ng/mL；血常规：白细胞计数10.32×109/L、中性粒细胞81.7%；B型钠尿肽(BNP)正常。心电图窦性心动过速。诊断考虑：急性冠脉综合征(ACS)？心肌炎？病人休克却心界不大，BNP、心肌酶正常，心电图无特异性改变，无心血管危险因素，无发热腹泻。故动态观察心肌酶学，1 h后复查超敏肌钙蛋白I 1.114 ng/mL，D-二聚体(DDi)9.43 mg/L。心电图，窦性心律，Ⅲ导联ST段压低，T波倒置。血气组合：pH 7.25，氧分压(PaO2)：93.4 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)：35.4 mmHg，吸氧浓度(FIO2)：37%，碳酸氢根浓度、乳酸、碱剩余正常。病人超敏肌钙蛋白I进行性升高，拟诊ACS并行急诊冠状动脉造影检查。但病人低氧血症无法合理解释，DDi显著升高，休克血压，再次追问病史，病人既往右下肢血栓性静脉炎病史。考虑急性大面积肺栓塞，急查肺动脉CT血管造影(CTA)：双侧肺动脉干、左侧肺动脉上下支、右肺动脉上叶前支、右肺下动脉及其分支急性栓塞，余胸部未见明显异常。床旁心脏超声：心房心室不大，轻度三尖瓣返流。心室腔未见无回声区，收缩功能正常。双下肢静脉彩超：未见血栓形成。

结合五诊十纲中医临床辨证新思维[4]，本病人诊断厥证[西医诊断急性肺栓塞(高危)]，根据2013年急性肺栓塞诊断标准[5]，运用辨病为先，辨证为主的辨病辨证临床思维模式[6]，辨证属血厥实证。厥证记载最早可见于《内经》，《素问·生气通天论》“阳气者，大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥”。《素问·调经论》“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死”。病人急性发病，多与火、热相关，火热为阳邪，其性炎上，易生风动血。夏季发病，内外合邪。治疗上西医予以重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓、肝素钠抗凝。中药以清热解毒、活血化瘀为法，丹参注射液静脉输注活血化瘀，方用清热活血方加黄连、三七加强清热活血之力，其中黄芩、毛冬青、黄连清热解毒，丹参、赤芍、川芎、红花、三七活血化瘀，降香行气止痛，具体如下：丹参20 g，赤芍15 g，川芎15 g，红花10 g，降香6 g，黄芩片15 g，毛冬青30 g，三七10 g，黄连片5 g(急煎汤药1剂冷服，此后每日1剂冷服)。

9月20日二诊，病人维持肝素、华法林抗凝，刻诊面色紫暗，舌黯淡，苔黄厚腻，脉弦有力，纳一般，口干，平素大便干、近2日未解大便，小便黄赤。火热邪气易耗气伤津，故见便秘、尿赤。病人瘀血内阻兼夹火热毒邪，热入血分，处方清热活血方合犀角地黄汤，加山药、甘草兼以顾护胃气，具体如下：水牛角30 g，生地黄12 g，牡丹皮15 g，赤芍10 g，川芎10 g，红花10 g，黄芩片10 g，毛冬青20 g，丹参30 g，降香10 g，甘草片6 g，山药30 g，每日1剂冷服。

住院期间完善IgG型抗心磷脂抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、血浆蛋白S活性测定、甲功三项、狼疮抗凝物质检测、血小板最大聚集率(MAX-ADP0.5)、血栓病组合(血浆纤维蛋白原、抗凝血酶活性检测)、血管炎三项、自免五项、抗可溶抗体谱、相关抗原七项未见异常。

9月27日出院后继续服用华法林抗凝，服用清热活血方汤药1剂隔日一次，多次复查国际标准化比值1.8～2.5，随访1年6个月未再发，复查肺动脉、冠状动脉CT、深静脉彩超均未见异常。

2 讨 论

2.1 静脉血栓栓塞症的危险因素 易患因素一般为外科手术及创伤等；心血管科病人易患因素有：慢性心力衰竭或呼吸衰竭、中心静脉置管、卒中偏瘫、浅静脉血栓形成、自身免疫疾病、肿瘤、激素替代治疗、卧床>3 d、久坐、老龄、静脉曲张等[7]。其中大部分与心房纤颤卒中评分CHA2DS2-VASc相近。

2.2 诊断难点 肺栓塞是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。发病率高，不易诊断。急性肺栓塞缺乏特异性临床症状和体征，常规检查缺乏特异性，易漏诊。胸痛是常见的症状，类似典型心绞痛。通过对1 880例急性肺栓塞病人的临床表现进行分析，出现频度依次为呼吸困难(50%)、胸膜性胸痛(39%)、咳嗽(23%)、胸骨后胸痛(15%)、发热(10%)、咯血(8%)、晕厥(6%)、单侧肢体肿胀(24%)和单侧肢体疼痛(6%)[8]。急性肺栓塞三联征“胸痛、咯血、呼吸困难”发生比例<30%[9]。

DDi阴性预测价值较高，主要价值在于排除，但对确诊无意义。超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。直接征象为肺动脉近端或右心腔血栓；间接征象多为右心负荷过重的表现，如右室壁局部运动幅度下降、右心扩大等。通过测量肺动脉收缩压有助于判断急慢性肺栓塞。

对确诊意义较大的检查主要为肺动脉CTA和造影。CTA直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光血流之内的“轨道征”，同时分析右心室形态、室壁厚度，是诊断肺栓塞的重要无创检查，敏感性83%，特异性78%～100%。肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的金标准，直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴有或不伴有“轨道征”的血流阻断。其他检查难以确定诊断时，如无禁忌证可行本检查。对于疑似ACS直接送导管室的血流动力学不稳定病人，排除ACS后可考虑直接肺动脉造影。

2.3 诊断及治疗 疑诊病人，首先进行临床可能性评估，之后进行初始危险分层，最后逐级选择检查手段以明确诊断。临床可能性评估，常用的标准有Wells评分和修正的Geneva评分[10-11]。初始危险分层，推荐使用肺栓塞严重指数评分。

治疗(指南)：结合初始危险分层进行治疗。高危病人直接再灌注治疗，中危病人抗凝治疗，低危病人无需特殊治疗。主要为药物治疗，常用的抗凝药物：肝素、华法林、新型口服抗凝药物；常用的溶栓药物：尿激酶、阿替普酶。

2.4 清热活血方干预急性肺栓塞机制分析 肺栓塞成因复杂，150多年前德国学者Virchow提出血栓形成的三大要素：血流淤滞、血液高凝状态及血管内皮损伤，肺栓塞形成是上述三大因素共同作用的结果，并与相关的危险因素密切相关。肺栓塞的重要病理生理是血栓的机械性阻塞、炎症细胞浸润及炎症介质的释放引起肺动脉的强烈收缩。

清热活血方以冠心Ⅱ号方为底方进行化裁，加入毛冬青、黄芩以加强清热解毒，组方：丹参30 g，川芎10 g，红花10 g，赤芍15 g，降香10 g，黄芩15 g，毛冬青30 g，七药合而成方，共行清热解毒、活血化瘀之效。结合我科以往研究[12-14]，清热活血方干预肺栓塞的机制可能与减少炎症反应、改善血液高凝状态密切相关。

3 小 结

清热活血方既往常用于治疗冠心病ACS[15]、冠心病支架术后再狭窄[16]等，本例病人辨证属热毒血瘀，使用清热活血方结合抗凝药物治疗后痊愈，是异病同治思想的体现，临床上清热活血法可进一步拓展治疗其他辨证属热毒血瘀的病症。

血栓复发是静脉血栓栓塞症不容忽视的问题，长期抗凝可减少约90%复发风险，但大出血风险每年增加至少1%。本例病人服用华法林长期抗凝及中药清热活血方治疗，随访至今已满3年，未见复发及出血，表明清热活血方联合华法林抗凝安全性良好，不引起国际标准化比值波动。