上消化道出血合并糖尿病酮症酸中毒并发急性心脑梗死1例

王小岗，邱钰芹，齐志伟，温前宽，张小燕，孙力超⋆

（1.北京市海淀医院 北京大学第三医院海淀院区 急诊医学科，北京 100080；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；3.中日友好医院 急诊科，北京 100029）

患者男性，46 岁，主因“呕血2.5h”于2019年1月11日14：40 收入急诊抢救室。既往患2 型糖尿病，未规律诊治；胰腺炎合并胰腺假性囊肿，压迫脾静脉致胃底静脉曲张，曾2 次发生上消化道出血。入抢时患者神清、精神弱，查体：体温36.8℃、心率117 次/min、呼吸18 次/min、血压123/85mmHg。ECG 示：窦性心动过速。血常规：Hb 33g/L、PLT 331×109/L； 凝血：APTT 21.7s、PT 15.6s、PTA 70%；生化：K+4.9mmol/L、GLU 32.85mmol/L、CO28.1mmol/L； 血气（FiO233%）：pH 7.33、pCO215mmHg、pO2164mmHg、HCO3-12mmol/L、Lac 1.6mmol/L、BE-16.6mmol/L； 尿常规： 尿糖56mmol/L、尿酮体2mmol/L。入院诊断：①上消化道出血、食管胃底静脉曲张、重度贫血；②2 型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒；③胰腺假性囊肿。立即予补液、纠酸、胰岛素持续泵入，奥曲肽、奥美拉唑抑酸，输注红细胞等对症治疗。1月12日2：25 患者诉左前胸疼痛不适，ECG 示：Ⅱ、Ⅲ、avF ST段弓背向上抬高，约0.1～0.2mV，V2-V4 ST 段压低、T 波倒置，急查心梗4 项： 肌红蛋白32.83ng/ml、 肌钙蛋白T 0.119ng/ml （1月18日9.84ng/ml）、CK-MB 3.45ng/ml、NTproBNP 76pg/ml，诊断：急性ST 段抬高型心肌梗死。心内科会诊考虑因出血无法耐受抗凝、抗血小板治疗，暂不行急诊PCI。3：40 患者突发意识丧失，血压、血氧测不出，心电监护示室颤，立即给予胸外按压，双向波200J 电除颤。后患者反复出现室颤、无脉室速，共除颤50 次。期间给予气管插管呼吸机辅助呼吸，艾司洛尔、胺碘酮、利多卡因对抗心室电风暴。8：21 患者恢复窦性心律。1月16日拔除气管插管，发现右侧肢体活动不利，查体：左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级，右侧病理征阳性，头部CT 提示“右侧小脑半球、左枕叶、左顶叶及双侧额叶多发脑梗塞”。患者消化道出血情况相对稳定。1月21日给予氯吡格雷75mg qd 口服，1月22日出现黑便遂立即停药。后续治疗过程患者出现急性左心衰竭、肺部感染，予利尿，控制出入量，抗感染及无创呼吸机等治疗病情稳定。2月14日复查ECG：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联ST 段回落正常，Ⅱ、Ⅲ、AVF Q波出现，T 波倒置，患者无呕血及黑便，生命体征平稳，右侧肢体活动不利较前明显改善，肌力Ⅴ级，好转出院。

讨论消化道出血并发急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI）发生率约12%，院内死亡率24.7%[1]，高龄、出血量大、低血压、贫血、伴有动脉硬化高危因素等均是发病的危险因素。并发AMI 时多无胸痛等典型表现，且多为非ST 段抬高型心肌梗死[2]。消化道出血并发脑梗死多于出血后1 周内发生，以大面积脑梗死多见。出血和血栓疾病在治疗上存在明显矛盾：（1）止血和抗栓：对于消化道出血可采用局部止血如口服云南白药、强力抑酸药如质子泵抑制剂、生长抑素等，加强对血栓风险的评估；存在血栓高危因素者，避免使用全身性止血药，禁用抗纤溶药，因血管升压素及其类似物可导致器官缺血，也应慎用；血栓弹力图能判断出血患者即时凝血状况，补充常规凝血检测不足[3]，也应动态监测。（2）容量管理：消化道大出血导致心脑组织缺血是并发心脑梗死的主要原因，应及时输血、恢复血容量，推荐急性冠脉综合征患者宜维持Hb＞（80～90）g/L、急性缺血性脑卒中患者宜维持Hb＞90g/L[4]。AMI 患者还需严格容量控制和输液速度，监测心率、血压、尿量，做好容量评估，可考虑PICCO 监测下容量精细化管理。

心肺复苏时间＞30min 称为超长心肺复苏，本例患者急性心肌梗死后出现心脏骤停，因消化道出血无法行溶栓及体外心肺复苏治疗，抢救成功关键在于院内发作，即刻给予胸外按压及电除颤，但此类患者极为罕见，多为个例，且多伴有特殊的条件。院内心肺复苏成功率与医院应急制度、护士综合护理水平、风险管理、应急物品管理水平等因素有关。医护团队协作，长程持续高质量心肺复苏。对抗心室电风暴，在电除颤的同时艾司洛尔及胺碘酮联合使用；循环支持的同时给予机械通气，呼吸机辅助通气，同时针对病因输血纠正酸中毒，复苏后继续呼吸循环支持及脑保护是该患者成功救治的关键。复苏时间长达4h41min 为少见病例，国内外越来越多病例报道长时间心肺复苏幸存者，提示我们复苏时间应视具体情况而定[5]。