非肌层浸润性膀胱癌预后免疫组化分子标志物研究进展

2019-01-05应文伟何宇辉刘海龙邓益森梁丽婷李俊杰

中日友好医院学报 2019年5期

应文伟，何宇辉，刘海龙，邓益森，梁丽婷，李俊杰⋆

（1.中日友好医院泌尿外科，北京 100029；2.北京大学中日友好临床医学院，北京 100029）

膀胱癌是最常见的泌尿系统肿瘤，严重危害患者的生命健康。根据肿瘤的浸润深度，可分为非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）以及肌层浸润性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer，MIBC）[1]。对于NMIBC，欧洲泌尿外科协会指南推荐[2]方法是经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral bladder tumor resection，TURBT）辅以术后卡介苗或蒽环类化疗药物局部灌注治疗，患者预后相对较好。尽管如此，仍有约30%～80%的患者在术后5年内复发[3]，需要进行多次电切及更长时间灌注治疗，因此非肌层浸润性膀胱癌也被认为是在人均花费最贵的癌症之一[4]。非肌层浸润性膀胱癌有约10%～30%的患者最终发展成肌层浸润性膀胱癌[5]，预后不佳。正是因为NMIBC 具有的高度异质性和高复发性这样的特点，患者治疗后需要长时间定期行膀胱镜随访，难以做到有效疾病规范管理。因此，寻找用于检测NMIBC 预后的生物标记物，有助于改善患者的生活质量，降低患者行膀胱镜检查次数，更早地检测到肿瘤进展或复发。

由于膀胱癌所具有高复发率的特点，因此对具有NMIBC 病史的患者进行监测是使用新标记物的关键领域。虽然对生物标志物的研究与日俱增，但却很少有生物标记物用于常规临床实践，这使得进一步的研究成为必要。本综述将重点关注NMIBC 免疫组化分子标志物研究。

1 TP53

TP53 是由基因TP53 表达的蛋白质，TP53 是现阶段研究相对较多的肿瘤抑制基因之一，参与维持基因组稳定性、基因毒性应激和细胞周期调节等多个细胞生物学过程。已证实多种人类癌症与TP53 的突变或基因过表达相关联[6，7]。对于行根治性膀胱癌切除术的患者，TP53 的表达情况对预后具有一定的预测作用[8]。Goebell 等[9]对3421例患者的研究发现，TP53 阳性与肿瘤分级和肿瘤分期之间存在高度显着的相关性，且TP53 阳性与T1 期及以上膀胱癌的肿瘤进展显着相关。TP53 还可能与NMIBC 的复发相关。Shariat 等[10]另一项回顾性研究表明，通过结合临床病理参数，TP53 可用于预测膀胱癌复发和癌症特异性死亡率。此外，一些研究还探讨了TP53 与其他分子标志物联合预测NMIBC 复发的可行性。例如，Wang 等[6]通过联合不同免疫组化标志物进行回顾性分析后认为，TP53 与Ki-67联合检测对NMIBC 预后的预测具有重要应用价值。由于TP53 参与多种肿瘤的发生发展，因此作为单一的预后预测标志物的特异性较低，所以TP53 作为标志物的潜在用途可能是与其他标志物联合，以获得更高的预后预测能力。

2 Ki-67

Ki-67 蛋白与细胞增殖密切相关，在G1，S，G2 和M期的增殖细胞中表达，能够较好的反应细胞增殖能力[7]。研究表明，Ki-67 的染色强度与细胞增殖能力存在一定的相关性[11]。相比较于高分化肿瘤，Ki-67 在低分化肿瘤和肿瘤晚期阶段表达相应增加[6]。Ki-67 的表达情况常通过免疫组化方法使用MIB1 抗体进行评估[12]。Ki-67/MIB1 作为增殖标志物在膀胱癌中的预测价值已得到较充分的证实。Wang 等[6]发现Ki-67 的表达与NMIBC 肿瘤的大小和数目之间存在相关性，Ki-67 的表达与NMIBC 的侵袭和恶性程度呈正相关。Maeng 等[7]通过一项回顾性研究发现，Ki-67的高表达与2年内NMIBC 的复发有关。Wang 等[6]通过一项多因素的分析认为，Ki-67 表达与NMIBC 的复发具有显着的相关性。Ki-67 与NMIBC 预后的进一步研究中，Vetterlein 等[13]发现在多变量分析中，Ki-67 评分指数＞40%仍然是无病生存期（disease-free survival，DFS）的独立预测因子。而TP53 表达状态与DFS 无关。该研究是对102例患者进行Ki-67 染色评分和TP53 表达状态对pT1 期膀胱尿路上皮癌无病生存的影响的研究所发现。因此，Ki-67 是NMIBC 极具潜力的预后预测免疫组化分子标志物。相对于TP53，Ki-67 在NMIBC 的预后预测上具有更好的特异性。Ki-67 对于NMIBC 的预后预测的特异性上，尚需要更大样本的前瞻性研究来证实。

3 CK20

CK20 是一种存在于正常膀胱尿路上皮细胞间和胞内骨架中的蛋白质家族。已证实在膀胱癌中可以检测到CK20 的异常表达，在NMIBC 中，CK20 可能与肿瘤的复发相关[12]。Ogata 等[14]回顾性研究证实了异常CK20 表达与NMIBC 的复发存在统计学关联。同时，作者还认为CK20的表达程度与肿瘤的组织学分级相关。此外，Ogata 等还证实了CK20 与Ki-67 间存在共表达关系，其共表达与NMIBC 的生存率和肿瘤分期存在统计学关联。同时，CK20与Ki-67 可能共同在NMIBC 预后中起预后预测的作用。目前认为，CK20 属于管家蛋白，常常通过与其他标志物联合，来提高预后预测的准确性。Jung 等[15]通过大临床样本对CK20、CK5/6、CK40 的联合染色，发现CK20 阳性与肿瘤的无进展生存期（progression-free survival，PFS）不良相关，将这些指标联合分析可作为预测肿瘤预后的指标。因此CK20 有望与Ki-67 或CK5/6、CK40 共同组成NMIBC联合标志物。CK20 远期还可与Ki-67、TP53 形成三者间的联合标志物，目前尚未见该方面的研究。

4 EN2

EN2 被认为是极具潜力的肿瘤免疫组化标志物，已证实具有作为前列腺癌生物标志物的应用价值[16]。现阶段只有一项关于EN2 与膀胱癌的相关研究。Morgan 等[17]发现EN2 在膀胱肿瘤中具有相对特异性表达，尤其是在膀胱癌的早期阶段。研究中发现EN2 在正常膀胱组织中染色强度极低，而在癌组织中染色强度为正常膀胱组织的24 倍，同时组织学分化程度越高，EN2 的染色强度越低。这些结果都证实了EN2 有进一步划分病理分型的潜力，更重要的是它具有作为NMIBC 预后预测标志物的潜力，但仍需要更大样本研究更深入的研究来证实。

5 其他免疫组化分子标志物

免疫组化分子标志物还包括与增殖相关的分子标志物，如MAI[11]、PPH3[11，12]、Gli1[18]；转录因子如CHD1L[19]、BLCA-4[20]、HDAC 1-3[21]、HMGA2[22]、HMGB1[23]；细胞黏附因子如P-cadherin[24]、CD24[25]、TPBG[26]；细胞凋亡因子如Livina[27]、Survinin[27]、Caspase-3[27]、UHRF1[28]；抑癌基因p63[6]；癌基因如UHRF1[29]、IMP3[26]、SKIP[6]、AEG-1[30]；其他还有COX-2[31]、Usp28[32]等。