美国先进临床研究管理模式的介绍及启示

孙枫原，王俊男，程志远，冯豪双，徐 拯

目前，全世界范围内的生命科学研究广泛开展，研究成果颇丰，但如何将领域最新进展向临床医学转化，更多的需要对于临床试验的支持。美国的医学科研方面可以在大多数领域代表全球最高水平，这与其对基础医学的高度重视相关，也取决于其诊疗与研究成果转化的管理理念和制度。作者就美国各大医疗机构对临床研究的管理模式进行探讨，从而挖掘我国医院及其他医疗科研管理机构可借鉴的经验做法，以提升我国临床研究管理的标准化和高效化。

1 美国国立卫生研究院的临床研究项目管理模式

美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)作为美国的官方医学科研机构，在世界各大科研机构中名列前茅。它的职能在于科研与管理，不仅在科研方面优势明显，同时它也通过基金等方式实现对美国科研领域的资源分配的调控，其资源分配通常会倾斜向医学的相对热门、重要和具有潜力的领域[1]。

1.1 管理思路 NIH对临床研究尤其重视，体现在：①重视“转化医学”：NIH于20世纪末提出了“转化医学”的概念，以缓解新兴科技向临床治疗转化困难的现状[2]，搭建由基础研究通向药物研发、临床及公共卫生的桥梁，使研究成果尽早用于临床和公共卫生实践[3]。②重视临床价值：NIH对所资助基金项目的要求是以其临床应用价值为导向的[4]。

1.2 实施特色 NIH对临床研究的管理特点[1]在于：①资助基金计划性强，每年度的资助方向重点以及经费分配往往迅速确定；②针对性强，重视影响范围广、对社会危害大的、临床需求矛盾突出的常见病与多发病，并且适当倾斜于特定人群的多发病和罕见遗传病；③与时俱进，资助一些急需解决的医学问题，并且对疾病的预防资助力度大。另外，院外院内相互结合共同研究是NIH的特色之一[5]，NIH资助了国内外2 000多个研究机构进行科研和人才培养，同时也支持了NIH内部的研究项目。

1.3 实施策略 NIH对临床研究的管理优势在于：①依托研究型医院：NIH有全球领先的临床研究型医院，集中了大量的少见病、罕见病病例[6]，拥有极大的资源优势。当前，该中心为其所有患者制定研究计划，承接了1 500余项前期研究项目，仍是开展新型诊疗方法并总结制订临床规范的重要基地。②院内研究室管理制度：NIH采用实验室主管(Chief)制度，又称独立研究人(principle investigator，PI)负责制[4]，分别依据PI和项目经费成本核算实行人力和财力的资源分配，进一步实现医疗科研资源高效利用。而在NIH，PI往往由既做临床工作又做科研工作的临床科学家担任。他们在临床实践中发现实际需求，再联合研究人员共同进行基础研究，使得基础研究与临床需求的针对性更强，转化也更快。③数字化建设制度：临床与科研的资源信息化可以更加高效地整合与利用资源，减少资源的遗失或浪费。NIH采用目前国际上最具影响力的医疗系统标准HL7(Health Level Seven)[5]，它以协议的形式使不同来源的数据规范化和标准化，使得临床研究数据能够与其他数据如检查和行政管理等各类研究数据规范化交流。而我国目前的临床与各类研究数据的标准化、规范化程度不高，导致数据交流交换成本太高，造成资源的浪费[7]。

2 美国一流医院的临床研究转化体系

临床研究领域，我国发展仍不充分。2014年，我国的临床研究数量排名前10的医院在ClinicalTrials网站的注册量平均157个，仅达到美国的5.7%，而我国最高的中国医学科学院北京协和医院达到了255个，仅为美国最高的克利夫兰诊所(5 059个)的5.04%[7]。基于此差距，我们尚需深刻学习美国一流的临床研究医院的研究模式。以美国麻省总医院为重点，介绍美国一流医院在临床研究方面的管理经验。

2.1 麻省总医院的管理特色 麻省总医院在基础研究与创新应用于临床实践的转化中一直表现出色。一方面，该院的研究经费投入居美国之首[8]；另一方面，这也与麻省总医院重视研究成果应用于临床实践的转化是分不开的[9]。

2.1.1 注重临床实力的提升 麻省总医院的基础研究首先基于其丰富的临床实践。该院的临床实力在全美甚至世界范围内具有领先性[10]；并且麻省总医院收治的患者多为疑难重症，集中了丰富的病例资源以及强大的临床实力，成为科学研究的良好基础和资源优势。

2.1.2 临床研究项目资助支持 麻省总医院的研究投入也居领先水平，其资金来源主要有NIH、各种基金会、捐赠和医院自筹等[9]。

2.1.3 科研人才团队建设 麻省总医院有科研人员近6 000多人，占全部工作人员的26%之多，其中包括1 500多名临床科学家(大部分同时是医生)，另外有3 600多名研究支持人员[10]。麻省总医院的人才团队建设注重以优厚的待遇激励科研人员，该院对科研人员实行“按劳分配”的原则，即实际付出的工作量多者获得薪酬多，实行相应的激励制度调动积极性[7]。

2.1.4 临床研究上注重多科合作 基础与临床合作，医学与工科合作。目前，麻省总医院的科学研究机构不同于传统的组织架构，而是以研究主题为依据进行划分，其目的就是便于各个学科、各个领域的人才合作推动研究的进展[10]。

2.1.5 从临床教学中拓宽思路 麻省总医院承担了哈佛医学院的部分教学任务，成为优质的医务、科研、卫生工作者输出基地。该院培育的学员同时也是支持和推动其临床和科研实践、创新的力量之一。并且，来自一线的各类人员能够在学习过程中将临床研究的应用价值推向最大化。

2.2 梅奥诊所的管理特色 梅奥诊所(MAYO CLINIC)作为在美国甚至全球有着极高影响力的医疗机构，在转化医学领域也有很多成果，这与其在临床研究管理的先进经验是分不开的。

2.2.1 突出的价值观要求 梅奥诊所一直保持着它的教会性质。在人才招聘中十分突出奉献精神的重要性，要求将医疗奉为终身的事业而不仅是一个职业。这与美国其他医院的市场化不同，反倒与中国对医生的要求相近。这种设计能增强团队的整体主观能动性。

2.2.2 重视临床研究的良性竞争 梅奥诊所的创始者曾提出了“非正式群体”的概念，认为“在正式组织中存在着自发形成的非正式群体，它对内在于节制和控制其成员的行为，对外则保护其成员，因而往往具有相当强的群体利益观念驱动”[11]。在临床研究中，此类现象局限各团队的资源共享，广泛影响着合理的研究合作。梅奥诊所从创造良好的团结氛围，整合医疗资源入手，引导“非正式群体”从“不良竞争”走向合作，因此能显著提高临床研究的效率。

2.2.3 重视临床科研人才的平等与合作 梅奥诊所提出了综合性协作医疗，即通过团队协作为患者提供更全面更优质的医疗服务，而这一制度同样也贯彻在其临床科研之中。与大部分医疗机构宣传优秀份子、突出典型的做法不同，梅奥诊所不推崇“明星效应”，淡化个人成就，强调团队的集体荣誉，忌讳团队中的不平等关系。注重团队成员的交流沟通，在制度上赋予了成员的提问与异议的权利，以及回答他人的义务。同时梅奥诊所还实行岗位“轮换制”及“工资制”[12]，更大程度上保证人员平等，促进团队合作。

2.2.4 基于医学教育的人才储备 梅奥诊所下设有梅奥医学院作为其重要的人才来源。研究生医学教育项目培养遍布在梅奥诊所的科研项目中。梅奥医学院80%的学生发表了超过全美平均水平两倍的文章[13]。如此优质的人才来源是其转化医学发展的有生力量。

2.2.5 重点发展优势科室 较高的诊疗水平与临床科研是相互促进、相互依托的关系。根据“U.S.News&WorldReport” 2012到2013年数据显示，梅奥诊所在糖尿病及内分泌科、消化科和妇产科排名美国第一[13]。

2.2.6 以患者需求为目的的创新 梅奥诊所的研究团队重视以患者需求为目的的创新，并为此设立了SPARC实验室(See,Plan,Act,Refine,Communicate Lab)即后来的梅奥创新中心。梅奥创新中心围绕4个平台构架而成：梅奥的临床实践、相互关联的护理、医疗和健康以及创新加速器[14]，是梅奥诊所临床研究的重要支撑。

3 对我国临床研究管理的启示

3.1 临床研究资助

3.1.1 加强对临床研究的集中支持 我国的生命科学研究发展迅速，但开创性的成果不多，在国际范围内领跑的领域较少，对各类重要疾病和突发疾病的研究深度和应对能力仍缺乏[5]。对于基础研究的临床应用价值的评估重视程度不高。这与“转化医学”和临床研究发展交织不充分息息相关[15]。加强对临床研究的集中支持，应该是同时包括广泛的和专项的基金支持，如增加广泛基金中对转化医学的支持力度，增设专项于转化医学的相关基金等。

3.1.2 增强资助基金的计划性、针对性、延续性和先进性 我国目前存在的问题，一部分在于基础研究向临床应用的转化太困难，或成本太高，或时间太长，或延续性不够，以致于科研投入与回报不成正比。资源分配上应该更加重视影响范围广、对社会危害大的、临床需求矛盾突出的常见病与多发病；应该更加倾向于有潜在临床应用价值的基础研究项目；同时，在分配上也需要保证研究方向的延续性，以宏观视角推动临床诊疗问题的解决；在分配上适当的向前沿的、先进的领域热点倾斜。

3.1.3 重视资助制度的公平性 从评审制度，民主监督等方面完善对临床研究项目的资助调控。比如完善评审人员选用制度，加强设立相关的检查委员会，规范公示制度、信访举报制度、“零容忍”制度和配套的惩罚制度。研究者的科研信用和评审者的评审公平性应该与社会信用体系挂钩。

3.2 医院临床研究管理

3.2.1 强调培育和形成研究传统和文化 作为研究型医院建设的重要内容，临床研究应更多的获得项目资金资助，在此基础上形成良好的研究室管理制度和科研氛围，以吸引筛选更多人才加入，培育研究传统。可以适当借鉴梅奥诊所重视团队平等沟通的观念，营造团结协作相互尊重的研究传统和文化。强化科研务实文化、创新文化、团结文化，弱化“级别文化”，抵制官僚文化。

3.2.2 强调在临床研究的应用转化 在临床研究与最先进的诊疗服务之间架起桥梁，通过卓有成效的研究来解决疑难杂症。发挥好政府科研成果转化的规划作用、引导作用、支持作用、服务作用和监管作用，发挥好科研机构与高等院校的协同研究，发挥好企业在转化医学中投入研究经费、组织科学研究和应用科研成果的作用[13]。加强临床研究的转化不仅仅是对研究成果的管理，而应该是贯穿于整个临床研究的方向确立、研究实施和成果转化的全过程。利用早期评审、资助手段等从立项开始即强调研究方向的转化能力，在研究过程中反复评估和发现新的转化方向，在获得研究成果后积极推动成果转化。

3.3 人才培养

3.3.1 团队建设 注重科研人才团队建设，促进专职科研人员群体形成，吸引具有临床及科研双重背景的临床科学家，以首席科学家为中心开展不同领域的临床研究。

3.3.2 复合型人才培养 由于转化医学对人才在临床知识以及科研能力上都有很高的要求，所以应该更加注重在培养上将临床与基础科研的理论知识双向联通，弱化临床与科研之间的界线，增加人才培养中临床与科研的融合与“互相促进”教育。培养有良好团队合作意识和合作能力的复合型人才。

3.3.3 双导师培养模式 主要导师和协作导师同时发挥引导作用，在保证较高的专业能力培养水准的同时，兼顾交叉学科的专业性引导，使得人才接受到更加广泛的培养指导[16]。

3.3.4 教师资源培养 加大针对导师、教师的转化医学人才培养方式的教育[17]。培养转化医学人才需要具备转化医学思维的教师资源，所以对教师的培养也显得尤为重要。

3.3.5 青年人才培养 加大对青年人才的扶持力度，扩大科研资助覆盖范围，激发青年科技工作者的科研热情，广泛开展群众性的尤其是针对青少年的科研启蒙教育，培养早期科研兴趣。

3.3.6 人才评价 建立更加有利于转化医学人才发展的人才评价体系，将评价体系从知识导向向综合能力导向转变，更加强调学科交叉融合应用能力、团队协作能力的重要性。

3.4 转化医学信息服务平台建立 转化医学的成果转化涉及技术研发和产品市场两个方面。在这两方面之间存在着信息不对称以及逆向选择，有一个互相搜寻、选择，甚至博弈的过程[13]。所以，转化医学的进步需要一个国际化的、全面的、高效的、针对性强的信息服务平台[16-17]，收集整理大量的信息资源，对转化医学研究起到指导和促进作用，降低转化成本，加快转化速度。这个信息服务平台既担当了中介的作用，同时也担当了研究的数据库和资源库。

3.5 统筹复合型医学中心建设 一个先进的具有影响力的医学中心应该是医疗、教育、医疗资源整合、医学信息服务、科研和成果转化的功能集合体。对于科研和成果转化而言，医学中心其他功能是其重要的支撑与促进要素。也就是说，一个先进的具有影响力的转化医学中心应当是建立在复合型医学中心之上的，脱离复合型中心谈转化医学的发展是不切实际的。