单通道与多通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石有效性和安全性的Meta分析

段灵星，匡仁锐，张 谏，曾志华，周万明，鲁雄兵

鹿角形结石、多发性结石、直径≥2 cm肾结石都属于复杂性肾结石范畴，是泌尿系结石处理最复杂的情况。复杂性肾结石主要的治疗方法有开放手术取石术和经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)。随着科技和生活的不断进步，传统的开放手术取石术渐渐被PCNL这种创伤小的手术取代，目前，95%～98%的肾结石患者无需行开放手术取石术治疗[1]。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[2]指出对于结石直径≥2 cm的鹿角形结石，建议选择单通道经皮肾镜取石术(single channel percutaneous nephrolithotomy，S-PCNL)。其中如果结石位置位于多个肾盏、为平行的肾盏，或不宜联合体外冲击波碎石术及经尿道输尿管软镜碎石时，建议选择多通道经皮肾镜取石术(multichannel percutaneous nephrolithotomy,M-PCNL)。对于S-PCNL和M-PCNL这2种不同的手术方式，各有其优势与缺陷，选定那种方式对肾结石进行治疗当前并未达到统一意见。本研究旨在采集有关S-PCNL与M-PCNL治疗复杂性肾结石的随机对照试验，借助Meta分析提升检验效果，以更好的评估2种术式的有效性与可靠性，为临床治疗提供充足的证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索PubMed、Cochrane Library、中国期刊全文数据库、中文科技期刊全文数据库及万方数据库，以“单通道、多通道、肾结石”作为中文关键词，“kidney calculi,percutaneous nephrostomy,multi access,multi-tract access,multi-tract percutaneous nephrolithotomy”为英文检索词，纳入截至2017年9月已发表的相关文献。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①文献来源：国内外公开发表的关于S-PCNL和M-PCNL治疗复杂性肾结石效果及并发症的相关研究；②研究类型：国内外关于S-PCNL和M-PCNL治疗复杂性肾结石的随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)和半随机对照试验(controlled clinic trail，CCT)研究，语种不限；③研究对象：经尿路平片或静脉尿路造影、B超、CT确诊的肾结石患者，2组患者性别、年龄、结石大小无偏倚；④干预措施：M-PCNL组通道建立数目2～3个；⑤观察指标：S-PCNL组和M-PCNL组的术中出血量、手术时间、住院时间、第一次结石清除率、总结石清除率、术后总并发症。

1.2.2 排除标准 ①重复发表的资料；②初始数据提供不完善，无法转化成比值比(odds ratio，OR)(RR、率)、均数差值(mean difference，MD)和95%可信区间(95% confidence intervals,95%CI)；③S-PCNL组联合体外冲击波或经尿道输尿管软镜碎石；④只采用一种治疗方案,无对照组。

1.3 文献筛选和资料提取 2位作者严格根据纳入和排除标准选择文献资料，单独查阅资料，选择初始的数据且展开质量分析。在交叉审核过程时，若出现意见不同的情况，由第三者主持共同解决。选择的文献材料包含：第一作者、发表时间、患者资料(例数、年龄、性别、诊断方法、结石大小等)、结局指标(术中出血量、手术时间、住院时间、结石清除率、术后总并发症)。

1.4 偏倚风险评价 引进RCT分析的文献质量评估，使用Jadad量表加以评估。Jadad量表按照文献是否使用随机序列的方式，双盲法和分析研究对象失访描述评估1～7分。纳入的CCT研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)进行质量评价，满分9分。

1.5 统计学处理 使用RevMan 5.3软件进行Meta分析，连续性变量采用MD，二分类变量使用OR及95%CI，以P<0.05为差异比较有统计学意义。按照I2推断异质性：当I2<50时，分析不存在明显异质性，使用固定效应模型；当I2≥50时，各分析之间有着显著的异质性，使用随机效应模型,且采取敏感性研究了解异质性是否来自于某个研究。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入研究的基本特征 初检的中英文文献361篇。排除重复发表、综述、病例对照研究、描述性研究、对照试验选择不符、无对照试验以及S-PCNL组和M-PCNL组通道建立直径不一致的研究文献，最终纳入10篇中文研究文献(图1)。其中4篇RCT研究，6篇CCT研究。纳入的研究共包括992例患者，M-PCNL组505例，S-PCNL组487例，纳入研究的基本特征和偏倚风险评价见表1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术中出血量 纳入8篇文献，各分析之间不存在显著的异质性(I2=10%，P=0.35)，采用固定效应模型Meta研究说明S-PCNL组和M-PCNL组在术中出血量方面无显著性差异[MD=1.07，95%CI(-0.12～2.27)，P=0.08]。因纳入的文献研究M-PCNL组选择的通道大小不同，其中3篇选择F20通道，4篇选择F18通道，1篇选择F16通道，故对通道大小行亚组分析。亚组分析结果示，当多通道F20时，2组的术中出血量方面无统计学意义[MD=1.37，95%CI(-2.85～5.58)，P=0.53]，而多通道F18时，2组的术中出血量比较差异有统计学意义[MD=1.31，95%CI(0.05～2.57)，P=0.04]，M-PCNL组的术中出血量多于S-PCNL组(图2)。

表1 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价

注：M-多通道经皮肾镜取石术；S-单通道经皮肾镜取石术；NA-数据无法获得；RCT采用Jadad评分；CCT采用NOS评分

图2 M-PCNL组和S-PCNL组中出血量的Meta分析

2.2.2 结石清除率 结石清除率为手术效果的主要指标，纳入9篇文献，第一次结石清除率未见显著的异质性(I2=0%，P=0.71)，固定效应模型Meta研究说明S-PCNL和M-PCNL结石清除率有显著的差异性[OR=3.69，95%CI(2.51～5.42)，P<0.000 01]，M-PCNL的首次结石清理率优于S-PCNL。对于总结石清除率，纳入6篇文献，各研究未见明显的异质性(I2=0%，P=0.98)，Meta分析显示M-PCNL的总结石清除率仍显著优于S-PCNL，[OR=4.52，95%CI(2.41～8.48)，P<0.000 01]。

2.2.3 手术时间、住院时间、术后总并发症、术后迟发性出血 手术时间、住院时间采用随机效应模型，术后总并发症、术后迟发性出血采用固定效应模型，以上结局指标S-PCNL组与M-PCNL组间均无显著性差异(表2)。

表2 手术时间、住院时间、术后总并发症、术后迟发性出血Meta分析

2.3 偏倚性评价 对所纳入10个研究进行漏斗图分析，纳入的样本分布对称，未见明显的发表偏倚。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿系统常见病之一，严重影响人类身体健康及生活质量。近20年来，我国泌尿系结石总体发病率呈增长的趋势(1991～2000年为5.95%；2001～2010年为8.86%；2011至今为10.63%)[13]，虽然发病率明显低于欧美国家14.8%[14]，但我国人口基数大，总罹患人数较欧美国家多。此外，我国已经进入老龄化时代，有研究显示随着年龄的增长，铸型结石的发病率和并发症发生率越来越高，其中60岁以上患者是60岁以下患者发病率的2倍[13,15-16]。人口基数大、老龄化、罹患铸型结石人数增加、并发症多发的事实，给我国泌尿外科医师带来巨大的挑战。治疗复杂性肾结石有开放性手术及PCNL等手术方式，其中PCNL因碎石效率高、结石残留少、创伤小的优势，近几年来应用的越来越多。随着PCNL广泛应用，并发症发生率也同时增加，常见的并发症包括出血、动静脉瘘、尿源性脓毒血症、肾功能损害等，出血严重影响生命体征时，需行超选择性肾动脉栓塞术及单侧肾切除术。

肾脏复杂的解剖特点，使复杂性肾结石行S-PCNL常难以一次将结石清除。国内外学者通过改进手术方案，以期达到尽可能多的碎石及最低的并发症发生率目标，例如：一期S-PCNL联合体外冲击波或经尿道输尿管软镜碎石术、二期甚至三期S-PCNL及M-PCNL。联合辅助治疗方案的缺点(碎石效果不确定、输尿管软镜费用昂贵增加患者经济负担)和择期多次手术治疗方案的缺点(增加患者总的住院时间、治疗费用、增加麻醉风险)不能被广大患者和医师接受，在临床应用受到一定的限制。而M-PCNL具有一次手术结石清除率高，可减少肾盂内的压力等优点[17]，但Akman等[18]认为M-PCNL会明显增加肾出血，这个争议引起学者的关注。

本系统评价纳入10个中文研究，共992例患者，M-PCNL 505例，S-PCNL 487例。在手术时间、住院时间上，纳入研究结果间具有异质性，分析其原因可能与碎石成像设备、术者手术水平及经验有关。术中出血量是本系统评价关注的主要指标，纳入8个研究的Meta分析结果提示，当多通道F20时，2组的术中出血量差异无统计学意义，而多通道F18时，M-PCNL组的术中出血量多于S-PCNL组(P=0.04)。此结果与中国泌尿外科疾病诊断治疗指南认为的一期PCNL应控制术中通道不超过3个相符[2]，但临床上行多通道碎石时，选择F20需谨慎。理论上，建立的通道数目增加，损伤血管造成出血的可能性增加，但是分析PCNL出血，应该从综合性的角度出发，如通道数目、通道大小、通道扩张、撕裂肾盏颈、拉伤叶间血管、碎石时间、术者碎石技术、肾盂压力[19]及手术时间[16]等影响出血的因素，而通道数目的增加只是引起出血的众多因素之一。行PCNL时，肾盏穹窿部、漏斗部结构的特殊性及肾镜、输尿管镜不可弯曲性特点，决定了操作角度过大会增加撕裂肾盏颈及拉伤叶间血管发生的可能。而M-PCNL的多通道特点，使碎石过程中不会产生较大的操作角度，可减少术中出血，保证手术视野清晰及碎石效果，减少术中长时间液体泵的灌注。同时，本研究纳入3个研究的Meta分析显示，2组在术后迟发性出血差异比较无统计学意义(P=0.74)，提示行PCNL术选择建立F18多通道不会增加术中出血、术后迟发性出血。

本研究结果显示M-PCNL的第一次结石清除率、总结石清除率优于S-PCNL，差异比较具有统计学意义,M-PCNL术后需要二期碎石或辅助治疗例数较S-PCNL明显减少，减少了患者再次住院治疗的可能。本研究S-PCNL和M-PCNL在术后总并发症方面无显著性差异，而王冰峰等[7]报道了S-PCNL脓毒血症发生率高于M-PCNL，可能因为对于行S-PCNL的复杂性肾结石患者，术中肾盂压力过大及长时间维持高值，会造成尿源性脓毒血症[20]、肾盂集合系统上皮撕脱及穹窿部撕裂严重出血[19]的可能。吴涛等[10]报道了2种手术术后的肌酐及肾功能恢复方面无显著性差异，这与Zhou等[21]观点一致。因此作者认为，建立2～3个通道可以提高一期结石清除率，减少患者再次住院及费用负担，这对患者安全有益。但是多通道建立对医生的穿刺技术及通道选择要求更高，高度依赖医生的技术及经验，而且对于多通道肾出血，有需行多次超选择性栓塞术才能止血的可能。因此出于患者安全考虑，对于复杂性肾结石，有结石位置位于平行肾盏、肾盏间夹角小、肾盏颈狭窄的情况，才能由经验丰富、技术熟练的医师选择建立这2～3个通道。

本系统评价涉及的干预措施是手术治疗，纳入的研究文献都是中文，术者的操作水平、设备不一，不可避免地为本系统评价引入偏倚。而且RCT偏少，RCT文献质量偏低，检测效能偏低，可能存在偏倚，影响结果的可靠性。因此期待有更多高质量的随机对照试验的产生，提供更加可靠的证据，进一步探讨其安全性及有效性问题，得出更可靠的证据，为临床提供一定的指导。

综上所述，对于复杂性肾结石，建立2～3个F18通道的M-PCNL结石清除率方面优于S-PCNL，但术中出血量、术后迟发性出血、术后总并发症、手术时间、住院时间无显著的差异性。