老年患者颌面部间隙脓肿疗效分析

刘雪冰 马伟 张红云

颌面部间隙感染（maxillofacial space infection，MSI）又称颌周蜂窝组织炎，是颌面和口咽区潜在间隙中化脓性炎症的总称。口腔颌面部多间隙感染是颌面部最严重、治疗最困难的感染之一，因其起病急、发展快，若治疗不及时或处理不当，则后果严重，甚至危及患者生命[1]。我院耳鼻喉科2011年1月～2018年3月共收治16例老年颌面部间隙脓肿患者，经综合治疗均取得满意疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择老年颌面部间隙脓肿患者16例，男10例，女6例，年龄65～81岁，平均73岁。纳入标准：年龄≥65岁，经彩超检查确诊为颌面部间隙脓肿，需切开引流。排除扁桃体周围脓肿及颈部坏死性筋膜炎患者。典型的临床表现：咽痛伴发热为首发症状，其中伴牙痛6例，张口受限4例，张口困难1例，进食困难1例，Ⅱ度呼吸困难2例，Ⅲ度呼吸困难1例。患者均行血常规、生化全项、颌面部彩超及CT检查，局部穿刺抽取脓液，送细菌培养及药敏试验。

1.2 治疗方法采取综合治疗方法，行脓肿切开引流，全身静脉复合麻醉4例，以1%利多卡因局部浸润麻醉12例。先用20ml注射器穿刺抽脓液，送细菌培养，然后逐层切开皮肤及皮下组织，直接暴露脓腔，用弯止血钳钝性分离感染累及的所有间隙，使各个脓腔相通，融合为一个腔隙，清理坏死组织，双氧水、稀碘伏及抗生素盐水反复交替冲洗，术腔放置碘仿纱条10例，留置两根硅胶管持续负压引流5例，经口腔切开引流1例，确保引流通畅。每日换药，反复生理盐水冲洗，直到脓腔消失，切口完全愈合。根据细菌培养结果，选择敏感抗生素静滴7～10d，真菌感染患者口服抗真菌药2个月。糖尿病患者请内分泌科协助控制血糖，给予口服二甲双胍及胰岛素注射治疗。全身支持治疗，进食差患者补充蛋白质和氨基酸，维持水电解质平衡。Ⅲ度呼吸困难经保守治疗无法缓解的患者行气管切开。

2 结果

2.1 感染部位颌下间隙脓肿3例，口底间隙脓肿2例，翼颌间隙脓肿1例，咬肌间隙脓肿2例，腮腺间隙脓肿1例，合并多间隙脓肿7例。

2.2 病因牙源性感染6例，上呼吸道感染3例，腺源性感染1例，原因不明6例。

2.3 实验室检查白细胞计数（2.0～3.8）×109/L，空腹血糖＞8.0mmol/L 9例，合并尿酮体阳性4例，低蛋白血症6例。细菌培养结果：草绿色链球菌4例，金黄色葡萄球菌1例，肺炎克雷伯杆菌1例，咽颊炎链球菌1例，白假丝酵母菌1例，阴性8例。

2.4 治疗结果住院治疗10～60d，平均住院30d，15例患者治愈，1例死亡（感染性休克，合并多脏器功能衰竭），入ICU 2例，气管切开2例，出院后顺利拔管，随访6个月，脓肿无复发，均治愈。

3 讨论

由于口腔、鼻腔与外界相通，且其黏膜、龈沟等温度适宜、营养物质丰富，便于细菌滋生，当机体抵抗力下降而细菌毒力增强时，即发展为口腔颌面部间隙感染，故该疾病多见于中老年、免疫力低下患者[2]。颌面部间隙存在于颌面部筋膜之间，各间隙彼此相通，感染可向邻近的组织间隙蔓延，同时累及多个间隙。主要由牙源性感染引起，以下颌第一磨牙多见[3]。下颌的牙源性感染先向上扩散至咬肌间隙内的咬肌或翼颌间隙内的翼内肌，向下可扩散至舌下间隙或下颌下间隙，再扩散至邻近的肌肉或间隙，咬肌感染扩散至腮腺间隙，感染颞肌和翼外肌，翼内肌感染侵犯咽旁间隙并感染翼外肌[4]。老年颌面部间隙感染常并发多个间隙感染，形成多个不完全相通的脓腔。颌面部间隙脓肿多起病急，临床表现主要为牙痛、咽痛，严重者可出现全身高热、寒战、脱水等中毒症状，局部多表现为红、肿、热、痛。由于老年患者患病初期疼痛症状不明显，往往被忽视，导致患者延误就诊且病情加重。

颌面部超声检查在颌面部间隙脓肿诊断、治疗、预后评定中发挥关键性作用，具有方便、快捷、诊断准确的特点。脓肿多表现为局部软组织肿胀、无回声（液性暗区）、加压有波动感，可见脓腔。彩超可以在切开引流手术前定位脓腔最低点，明确脓肿范围。术后复查彩超可以判定各个脓腔是否引流通畅，作为预后的主要评定指标。对于位置较深的脓腔，可以结合增强CT或MRI检查，有利于明确鉴别诊断。

切开引流是治疗颌面部间隙脓肿的首选治疗方法，尽早切开脓肿，可以防止脓液向下扩散，避免出现纵隔感染。若脓肿不及时切开或引流不彻底，会造成毒素大量滞留，导致感染扩散并引起其他严重的并发症。对于单一间隙内形成的脓肿，采取持续负压引流，脓肿切开后留置两根硅胶管负压引流，一根管冲洗，另一根管吸引，至24h引流量少于10ml，拔除引流管。持续负压引流，可以使组织间渗液及脓液持续被清除，有效减少局部有害物质对机体造成的伤害[5]。此方法创伤小，痛苦小，术后切口愈合好。对于合并多间隙脓肿，采取大范围切开，充分暴露，可以行颌下和面部阶梯状切口，应充分暴露各个脓腔，对口引流，术腔放置碘仿纱条，每日生理盐水冲洗脓腔，1周后复查CT和彩超，对于引流不畅的脓腔，可在彩超引导下经原切口探查，扩大引流口，保证各个间隙相通，彻底引流。

颌面部间隙感染治疗过程中，抗生素是重要的治疗手段。应尽早应用抗生素，最后根据脓液培养和药敏试验结果，制定合理的用药方案。本组资料中老年人颌面部间隙脓肿最常见的致病菌为草绿色链球菌。Lee等[6]报道草绿色链球菌对抗生素的敏感度分别为青霉素87.1%、氨苄西林98.4%、头孢唑啉钠100.0%、丙氟呱酸100.0%、克林霉素86.3%、红霉素83.4%、左氧氟沙星98.6%和万古霉素100.0%。提示颌面部感染早期用药时应合理选择抗生素，避免使用耐药的抗生素。脓肿形成期应根据细菌培养结果，足量、足疗程使用敏感抗生素。

近年来糖尿病患者越来越多，血糖控制往往不理想。高糖状态下，机体对感染的应答能力减弱，感染导致难以控制的高血糖，而高血糖又进一步加重感染[7]。糖尿病患者更容易并发口腔颌面部多间隙感染。颌面部间隙脓肿患者常合并糖尿病，若血糖控制不佳，则感染不易控制，易引起败血症、脓毒血症等严重并发症，愈后较差[8]。所以，应联合内分泌科医生，严格控制血糖，严重患者可以口服药加胰岛素泵联合治疗。老年人常因张口受限，进食少，造成全身营养状况差，出现低蛋白血症。所以，应适当补充蛋白质、氨基酸、维生素，维持酸碱、水、电解质平衡。对于张口困难者，采取鼻饲饮食，加强营养，提高机体抵抗力，有效地控制感染和促进伤口愈合，使患者早日康复。

总之，老年颌面部间隙感染脓肿形成早期不易被发现，但病情发展快，住院时间长，恢复慢。应先行彩超检查，确定是否形成脓肿，再采取综合治疗的原则，行脓肿切开引流，再根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素种类，同时联合内分泌科医生控制血糖，加强全身营养支持，保持口腔卫生，对于出现Ⅲ度呼吸困难患者，尽早行气管切开，防止气道梗阻。通过采取全身综合治疗，可以减少并发症，提高治疗效果。