颞叶内侧病变相关性癫痫外科治疗研究进展

周晓坤 张众一 郑彤 董玲

颞叶癫痫是难治性癫痫的最常见类型，约占药物难治性癫痫的60%～80%[1]。许多研究报道，外科手术治疗颞叶癫痫可取得较好的效果[2]。随机试验研究也证实了手术的有效性和安全性[3]。在这些研究的基础上，前颞叶及选择性海马杏仁核切除术成为颞叶手术的标准术式。

海马硬化（HS）是颞叶内侧癫痫最常见的病理类型，占颞叶内侧癫痫外科手术的65%～70%[4]。除了海马硬化，颞叶内侧其它病变如局部脑皮质发育不良（FCD）、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNT）及节细胞胶质瘤等混合性神经胶质肿瘤（MNGTs）也是发生颞叶内侧癫痫的常见原因[5]。至今对除海马硬化以外的颞叶内侧癫痫病变的研究较少。研究发现这些病变（特别是肿瘤）如果能全切病灶，即使相对于标准的颞叶癫痫手术范围要局限，仍然可以取得满意的效果[6]。而且偏瘫、偏盲、心理障碍并发症较标准颞叶癫痫手术更少[7]。随着显微外科手术技术的发展，已经可以选择性进入颞叶内侧深部，同时保护颞叶外侧部分。影像导航技术的应用也提高了手术安全性。而FCD患者需要更大范围的切除，因为其实际致痫区往往较磁共振上显示的病变区范围更大。另外，术前通过立体定向脑电图等有创检查确定范围也非常有必要。然而，即使应用高分辨率磁共振在内的影像模式，鉴别FCD和肿瘤仍然不容易。术前如何明确诊断，确定手术范围，制定个性化手术方案仍然是一个挑战。

1 术前评估

诊断技术的进步提高了我们在外科手术中精确定位致痫区的能力，因此外科手术成为难治性癫痫患者的另一种治疗方式。这对于磁共振检查未见明显致痫灶的患者和磁共振检查提示弥漫性病变但却不能确定致痫灶（例如结节性硬化症、脑裂或多小脑回，其中只有一个致痫灶或弥漫性病变的一部分是致痫的）的患者是至关重要的[8]。

视频脑电图和高分辨率磁共振是癫痫外科必不可少的检查手段，它们有助于对病变进行定性、定位。此外，正电子发射计算机断层扫描（PET）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、神经心理测试等检查也有必要。脑磁图和Wada实验有时也可以提供一些有意义的信息[9]。同时，还要考虑上述多种病理性质病变同时存在的可能[10]。整个颞叶皮层需要全面评估，通过头皮脑电图或有创性立体定向脑电图进一步确认致痫区。

18F-脱氧葡萄糖PET是一种常用方法，它能观察到癫痫发作期病变区域高代谢。但它不能鉴别病变的病理性质。11C-蛋氨酸PET有助于区分病变性质。相较于FCD，DNT和节细胞胶质瘤等表现出对11C-蛋氨酸更多热摄取。

许多FCD病例的组织学边界并不清晰。实际致痫灶要比MRI观察到的病变范围更大，有赖于立体定向脑电图进一步确定其切除范围。然而，相比之下MNGTs边界更清晰，且肿瘤全切与癫痫控制密切相关[11]。FCD术后癫痫控制率约50%，而肿瘤切除术后癫痫控制率达80%[11]。由此可见，颞叶内侧病变相关性癫痫病例，术前区分病变性质有助于确定手术切除范围，以及判断预后。

癫痫外科的最终目标就是在不造成神经功能障碍的基础上，最大程度控制癫痫。这个原则也适用于颞叶内侧病变相关性癫痫。肿瘤病例单纯切除病变可有效控制癫痫。而FCD患者单纯切除影像上可见病变，难以取得良好的效果。因此，术前全面评估，决定是否单纯切除病变或在SEEG基础上更广泛的切除致痫区域相当有必要。这需要从事癫痫专业的多学科专家进一步广泛地讨论。

2 手术方法

颞叶内侧病变相关性癫痫的常见手术方式包括四种。

2.1 颞叶切除术颞叶切除术是一个常被误用的术语，其定义为包括内侧结构在内的整个颞叶的切除。目前很少有完全切除颞叶的手术方式。对颞叶切除术的描述应该是只有在特殊情况下才会切除整个颞叶。标准的脑颞叶切除术最好被描述为前颞叶切除术或者海马杏仁核切除术，这更准确地描述了被切除的解剖结构。

2.2 皮质-海马杏仁核切除术这是大多数癫痫中心常用的标准颞叶切除术。它基本上相当于前颞叶皮质切除和颞部内侧结构的切除。这种手术方式变化已被很详细标准化，包括解剖标准化切除以及为患者制定个性化手术方式。解剖切除入路包括，在显性半球沿颞上回切除至中央前沟水平，距离颞极约3.5～4.0cm。此外，在非优势半球，颞上回被距离颞极约4.0～4.5cm的中央沟向后勾画出来。首先，侧副沟的皮质和白质外侧被作为标本整体切除。接下来，打开颞角以确定内侧颞骨结构，将结构分离并切除。

2.3 皮质-杏仁核切除术皮质-杏仁核切除术的切除范围包括前颞叶切除及杏仁核和网状结构。海马结构旁海马体及内鼻皮质都可保留。皮层-杏仁核切除术侧副沟限制了皮层切除，因此保留了海马旁和内鼻皮质。打开前颞角是为了识别脑室内的标志，以确认海马体和邻近的旁海马回是否完好无损。打开脑室可促进杏仁核的移除和软膜下排空。这种手术方法最适用于那些由于去除海马复合体而导致功能性记忆力下降，或者未能通过记忆检查的患者。通过手术前后的神经功能学测试，Kim等[12]认为由于海马体保留了显著的记忆功能，所以这种手术方法避免了记忆力衰退，同时也减轻了颞叶相关性癫痫患者的癫痫症状。

2.4 选择性海马杏仁核切除术选择性海马杏仁核切除术的手术理念为颞叶癫痫发作灶局限于颞叶内侧结构，只需切除原发性病灶，保护周边脑组织。Hughlings Jackson是第一位提出这种概念的人，他描述了一位患有精神运动性癫痫发作的患者（他称之为癫痫梦幻状态），这是首次描述颞叶结构在癫痫中的作用机制[12]。也有实验研究确定了内侧颞叶结构在动物和人体颞叶癫痫症中的关键作用[13，14]。此外，许多行选择性海马杏仁核切除术治疗内侧脑颞叶癫痫症的患者获得了较好的治疗效果，证实了内侧颞叶和边缘结构是导致内侧颞叶癫痫症的主要因素[15]。选择性海马杏仁核切除术最早由巴西神经外科医生Paolo Niemeyer在20世纪50年代率先开展，用于治疗由内侧颞叶结构引起癫痫的患者，并于1957年的国际脑颞叶癫痫症学术会议上推广了该术式。在该术式中显露颞下回和颞中回后段，切开颞下沟和枕颞沟表面蛛网膜释放脑脊液，轻抬颞叶底部，开放颞底池，进一步释放脑脊液，使脑组织松弛。经梭状回造瘘进入侧脑室颞角，分块切除杏仁核、内嗅皮质、海马与海马旁回簇。该术式可保留颞叶外侧皮层，尽可能的保留功能。然而，由于手术需要分开外侧裂或颞上沟，操作相对复杂，且由于颞叶外侧皮层的阻挡，手术视野相对狭小。切除部分海马后解剖标识难以辨认，所以海马不能完全切除，否则影响术后疗效。

选择合适的手术方法切除深部病变，又能避免损伤颞叶外侧至关重要。进入颞叶内侧的途径包括经侧裂、经皮质及颞下入路等采取传统的翼点入路开颅，半圆形切开硬脑膜，基底部翻向蝶骨侧，暴露外侧裂后从前方显微分离，开放分离视交叉池和颈动脉池，释放脑脊液，有助于向侧方牵拉颞极前部。在脚间池可观察到颈内动脉和大脑前动脉A1段及中间的视神经和侧方的动眼神经。分离外侧裂，亦可充分暴露大脑中动脉M1及M2段。在深部可观察到动眼神经穿过蛛网膜。暴露环池，显示大脑后动脉P1段后，病变可暴露分离切除。通过这个入路可充分暴露切除颞叶内侧区域如杏仁核、海马、海马旁回内的病变。

选择性切除局灶病变的优势在于最大程度地保护脑功能。偏瘫、语言和记忆障碍、神经心理问题、视野缺损是颞叶癫痫手术密切相关的并发症，发生率约4%～9%[7，16]。虽然以往的研究已证实颞叶癫痫手术的效果，但由于以上并发症的发生，一定程度上仍限制颞叶癫痫手术的广泛应用[17，18]。另外，许多颞叶内侧病变并发癫痫患者并没有明确的神经功能障碍，外科医生需要努力避免这些并发症的发生。所以，治疗时应尽可能切除局部病变以保护正常区域。前颞叶切除术后，神经功能损害发生率为13.3%，而选择性海马杏仁核切除术后为7.1%[7]。癫痫外科一个重要的关注点就是术后癫痫的控制情况。选择性海马杏仁核切除术后癫痫控制状况并不亚于前颞叶切除[7，19]。然而，最近一篇meta分析表明，前颞叶切除手术优于选择性海马杏仁核切除[20]。尽管如此，选择性切除病灶仍然是一个良好的选择。因为相比其它颞叶癫痫患者，单纯颞叶内侧病变，术后可取得较好的癫痫控制效果[21]。而且肿瘤全切是预测术后癫痫控制效果良好的重要因素。因此，术前有必要评估病灶全切是否可行。目前关于颞叶内侧病变性癫痫的研究仍然较少，需要更多的证据来判断术后癫痫的控制率、并发症发生率及相关影响因素。

3 结论

病情越来越复杂的癫痫患者采取手术治疗，总体结果仍然非常有效，不仅在癫痫发作频率方面，而且在生活质量方面也有所改善。研究表明，手术治疗后患者在焦虑、抑郁和其他不良行为共病方面有所改善，而没有接受手术治疗的耐药性癫痫患者在这些方面往往更加糟糕[22]。手术治疗可以降低难治性癫痫患者的死亡率，适用于那些手术治疗癫痫发作症状已经消失的患者，手术治疗也可以降低全身性强直阵挛发作频率，降低死亡率[23]。Kerezoudis等[24]的一项历经8年的研究得出，颞叶相关性癫痫行手术治疗的死亡率仅为1.4%，主要并发症发生率为6.5%，再入院率为11%。一般来说，大约一半的手术并发症都是暂时的。

综上所述，颞叶内侧病变相关性癫痫患者采取手术治疗是个好的选择。高分辨率MRI和11C-蛋氨酸PET检查有助于区分肿瘤和FCD等非肿瘤病变。通过术前评估，决定是否单纯切除病变或扩大切除范围十分重要。在FCD中，实际病变要比影像观察到的范围广，需要扩大切除。对于颞叶内侧肿瘤，如肿瘤全切可行，单纯切除肿瘤仍然是可取的。但需要考虑不同病理结构同时存在的情况。肿瘤全切直接关系到术后癫痫的控制程度。选择经侧裂经脑池入路进入颞叶内侧结构，可有效暴露及切除局部病灶。