不同风险因素与心房颤动负荷关系的研究进展

杨淋，吴晓玲，丁昭鑫，邓辉胜

心房颤动（房颤）是常见的心律失常，其致残率、致死率高，发病率及患病率随年龄增长，且逐年增加[1]，截止2010年，全球房颤患者约3350万例。研究表明，房颤与心血管事件和死亡风险升高有关[2]。不同的风险因素对房颤影响的研究主要是基于是否存在房颤来进行评估，而不是房颤负荷。本文就不同风险因素与房颤负荷关系作一综述。

1 房颤分类及房颤负荷的定义

1.1 分类按照“房颤目前的认识和治疗建议（2018）”中的分类标准[1]，房颤一般分为阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤及永久性房颤。

1.2 房颤负荷的定义房颤负荷指的一个人发生房颤的数量。定义房颤负荷的方法很多，如监测时间内房颤发生最长的持续时间或房颤发生的数量，也可定义为一个人在监测时间内，房颤发作时间所占比例（以百分比表示），后者为房颤负荷的最佳定义[3]。

2 生活风险因素和房颤负荷

2.1 生活质量房颤直接或间接影响着患者的生活质量，Randolph等发现女性、年龄小、新发房颤、心率快、阻塞性睡眠呼吸暂停、有症状的心力衰竭（心衰）、慢性阻塞性肺疾病和冠状动脉（冠脉）疾病等多重独立因素与较低的房颤对生活质量影响（AFEQT）量表评分相关，且新发房颤患者的症状比永久性房颤更严重[4]。令人意外的是，采用干预措施减少房颤负荷并没有按比例转化为改善生活质量。在一项关于房颤的队列研究中，Pokorney等发现与未接受心脏复律治疗的患者相比，接受心脏复律治疗患者症状改善并不明显[5]。Nielsen等在随机选择抗心律失常药物治疗和选择导管消融治疗患者的对照试验中，尽管导管消融组的房颤复发较少，但治疗后两组生活质量相似[6]。这些数据表明，房颤负荷增加不一定与更低的生活质量有关。

2.2 死亡率房颤与死亡率增加有关，且房颤负荷越高，死亡率越高[2]。在一篇涉及12项研究，纳入10万例患者的系统性综述中，文中对比了不同类型房颤的结果，发现非阵发性房颤患者死亡率高于阵发性房颤患者，且多变量调节仅部分减弱了这种联系[7]。

关于心房高频事件（AHREs）与死亡率的关系目前尚不清楚。Witt等在一项对394例心脏再同步化治疗患者的研究中，发现尽管20%的AHREs患者（与无AHREs的患者相比）有较高房颤患病风险和血栓栓塞事件的概率，但死亡率却并不高[8]。相比之下，Gonzalez等在一项对224例起搏器患者的研究中，17%的患者在置入起搏器后6个月内AHREs有≥5 min的持续时间；在经年龄、性别和心血管疾病的多变量分析中，AHREs的存在与心血管死亡率和卒中死亡率显著增加有关，全因死亡率呈上升趋势[9]。

2.3 体育锻炼心肺功能与房颤的发生风险息息相关。研究发现有计划地锻炼对减轻房颤患者症状和提高心肺功能有益[10]，但随机对照试验（RCTs）显示，通过运动训练减轻房颤负荷的益处是有限的。Malmo等报告了25例阵发性房颤患者被分配参加了为期12周的有氧间歇训练计划，并行3个月随访,发现这些患者平均房颤负荷从8.1%降至4.8%，而对照组的25例未参与有氧间歇训练计划的患者平均房颤负荷从10.4%升至14.6%[11]。虽然这项研究受到相对较小样本量和较短随访时间的限制，但整个研究过程中使用可置入的环形记录器来量化房颤负荷，与使用7d Holter监视器记录来量化房颤负荷的研究[28-30]相比，这对房颤负荷量化更具可信度。

2.4 体重肥胖会增加房颤风险，但多数关于肥胖与房颤关系的研究中关注的是肥胖与房颤发生率或复发率的关系，而非与房颤负荷的关系[30]。如在一项关于强化生活方式干预对2型糖尿病患者发生房颤风险影响的研究中发现，通过额外增加热量限制和体育活动，实现和维持减肥的强化生活方式干预并未降低患房颤的风险[12]。关于肥胖与房颤复发率的研究存在不同观点，有研究发现较高体质指数（BMI）患者并未增加房颤复发风险[13]，但另一研究中却发现较高BMI患者房颤复发的风险会增加[14]。刘桂建等在一项对6项观察性研究（2358例参与者）的荟萃分析中显示，BMI≥25 kg/m2的患者在消融后发生房颤的风险增加了31%[15]。与体质指数正常的参与者相比，肥胖（≥30 kg/m2）的房颤复发风险增加了38%[15]。上述研究的局限性之一是随访时间较短。最近一项研究对2715例患者进行了5年随访，观察BMI与房颤消融结果的关系[16]。发现BMI＞35 kg/m2是房颤复发的重要预测因子，随着BMI在5年内的增加，持续性房颤患者的比例呈线性增长，从46.2%升至65.1%。表明体质指数的增加不仅是房颤复发的危险因素，也可能导致房颤负荷的增加。

2.5 压力管理从理论上讲，对抗应激反应的认知行为疗法可减少交感神经兴奋，减少诱发房颤的诱因。Lampert等发现愤怒、焦虑、悲伤和压力等消极情绪会引发房颤，但该研究并不知道压力疗法是否能减少房颤复发[17]。Lakkireddy等采用前瞻性队列研究进行3个月瑜伽锻炼对阵发性房颤患者房颤负荷的影响。该研究房颤负荷是由一个非循环事件记录器测量的，参与者每天至少使用一次。从基线到研究结束，有症状组和无症状组房颤负荷均显著降低[18]。表明瑜伽对减少房颤负荷是有益的，但缺乏对照组和较短的随访时间限制了证据的说服力。

3 心血管疾病与房颤负荷

3.1 血压尽管普遍认为高血压有更高的房颤发生风险，但目前还不清楚降低血压是否会降低房颤负荷的发生率。ACCORD（控制糖尿病心血管风险的行动）血压试验表明，降低血压可减少房颤和异常P波综合结果的风险[19]。此外，关于强化降压或使用特定降压药治疗是否能减轻房颤负荷的数据较少。在Deftereos等开展的一组交叉试验中，80例阵发性房颤患者给予莫索尼定有效降低舒张压治疗，结果显示莫索尼定组较安慰剂组房颤负荷更低，但血压降低与房颤负荷降低并无直接关系[20]。

3.2 心力衰竭心衰和房颤关系密切，与肥胖、糖尿病、吸烟、高血压、既往心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病和肾脏疾病等有共同的危险因素。同时可通过诱导神经内分泌，电生理和血流动力学的变化，导致心衰越重房颤发病率越高[21]。当代美国房颤患者注册表中，在2年随访期间内约3.6%的患者发生了心衰事件，且在多变量分析中，与阵发性房颤相比，永久性房颤存在较高心衰发生率[22]，表明房颤负荷越高，发生心衰风险越大。

4 神经系统疾病与房颤负荷

4.1 卒中在MOST、TRENDS和ASSERT研究[23]中，均证明了较高房颤负荷往往有更高的缺血性脑卒中或系统性栓塞风险。上述研究发现，持续＞6 min的房颤与较高的卒中风险相关。但这些研究却未能统一得出一个可以增加缺血性脑卒中或系统性栓塞风险的房颤负荷最短时间。另有大量研究发现，与阵发性房颤相比，持续性房颤患者发生心源性卒中后，神经功能损害更严重，预后更差[24]。Koga等发现持续性房颤患者也有较高卒中复发风险[25]，原因可能是检测出的持续性房颤发生率更高，且许多阵发性房颤患者在真实世界往往没有抗凝治疗。

4.2 认知功能障碍与痴呆有研究认为房颤患者往往有更高的认知功能障碍和痴呆风险[26]，但缺乏足够数据来证明房颤负荷与认知功能障碍及痴呆的关系。一项关于社区动脉粥样硬化风险的小型横断面研究表明，持续性房颤可能比阵发性房颤与认知功能低下有关[27]。该研究共纳入325例受试者，26例参与者检测出房颤，最终结果发现,与无房颤患者相比，持续性房颤患者的数字广度反向测试（执行功能）、连线测验B部分（执行功能）和动物命名（语言流利性）等有更差的结果。但该研究样本量较少，参考价值较小，需更多前瞻性研究来评估房颤负荷与认知功能评分纵向变化和事件性痴呆的关系。

5 综合风险因素管理

澳大利亚研究者报道的一项研究中，该研究对体质指数（BMI）≥27 kg/m2合并房颤的患者选择了综合风险因素管理，分别进行15个月[28]、2年[29]和5年随访[30]，该研究的房颤负荷采用7 d的Holter监测。Abed等在经过15个月的随访发现，在风险因素干预组的参与者中，发现经历1次或30 s以上房颤发作概率低于未干预组。相比之下，只接受常规治疗的患者发生1次或30 s以上房颤的概率无显著降低[28]。Pathak等在随后报告中发现，以体重、体力活动、高血压、脂质、血糖控制、阻塞性睡眠呼吸暂停为干预目标且由医生主导的综合风险因素管理中，选择参加风险因素管理计划的患者在导管消融2年后，发生房颤的风险远低于未参加者，且危险因素管理组的血脂、高血压、血糖、体重等危险因素均有较大改善[29]。Pathak等还在将医师结构化减肥计划与综合风险因素管理计划相结合对房颤影响的研究中，在5年的随访研究中发现体重减少越多的患者再发房颤的概率越低[30]。

6 结语

综上所述，房颤负荷的增加不一定与生活质量降低有关，但减肥和保持健康的体重、综合风险因素管理项目在减轻房颤负荷方面是有效的。房颤负荷越高，心衰发生风险及死亡率越高。虽然较高的房颤负荷往往有更高的缺血性脑卒中或系统性栓塞的风险，但目前尚不清楚房颤风险是否持续增加，或是否存在阈值。此外我们需要更多研究来确定运动训练是否有效减轻房颤负荷以及确认房颤负荷与认知功能间的关系。