2011—2018年杭州市富阳区新入血液透析患者流行病学调查分析

章可谓 葛丹枫 朱梦洁 辛立红 许金华 章慧飞

血液透析是终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者的主要治疗手段，其对改善ESRD患者的生存质量、降低死亡率等方面起到了不可或缺的作用。本文通过收集杭州市富阳区三家血液净化中心透析超过3个月患者的临床资料，对患者的病因、发病率、发病年龄、血管通路、并发症及死亡原因等情况进行流行病学调查分析，以了解和掌握本地区血液透析患者的治疗现状，有效评估血液透析治疗的规范化和持续质量控制，为相关医疗行政部门提供数据参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2011年1月1日至2018年12月31日在杭州市富阳区三家血液净化中心透析超过3个月患者的临床资料，共469例（杭州市富阳区中医院146例，富阳区第一人民医院228例，富阳区第二人民医院 95例），其中男 290例，女 179例；年龄 8～94（62.7±5.6岁）；资料均来自全国血液净化病例登记系统，其中三级医院1家，二级医院2家。

1.2 方法

1.2.1 收集信息 （1）统计学资料：姓名、性别、年龄、职业、住址、医疗费用类型。（2）病史：原发肾脏病病因、首次透析时间、首次透析的血管通路、并发症、透析充分性指标、转归、死亡原因等。

1.2.2 相关定义 本研究统计的发生率为年度发生率。年度发生率的分子为当年进入血液透析治疗的总人数，分母为当年的浙江省杭州市富阳区统计局发布的人口数。

2 结果

2.1 总体发病情况 2011—2018年新进入血液透析患者总例数依次是 36例、39例、43例、50例、62例、68例、79例和92例；年度发病率依次是每百万人口55.4例、62.1例、65.3 例、75.1例、92.8 例、108.3 例、125.2 例和 144.9 例。

2.2 年龄分层、地域和职业分布情况 469例患者中，≤20岁 2例，21～30岁 11例，31～40岁 35例，41～50岁53例，51～60岁 77例，61～70岁 103例，71～80岁 116例，＞80岁72例，主要集中在61～70岁和71～80岁；农村患者255例，城市患者214例（在职职工38例，城镇居民176例）。

2.3 病因构成情况 469例患者中，前5位病因依次为慢性肾小球肾炎196例（41.79%）、糖尿病肾病142例（30.28%）、风湿性疾病肾损害 22例（4.69%）、高血压肾损害 21例（4.48%）、多囊肾 13例（2.77%）。其中慢性肾小球肾炎均为各年患者进入血液透析维持治疗的首要病因；而糖尿病肾病占比由2011年的13.89%（5/36）升至 2018 年的 42.25%（60/142）。

2.4 血管通路构成及透析情况 469例患者中，首次使用的血管通路依次是临时中心静脉置管231例（49.25%）、自体动静脉内 174例（37.10%）、颈内静脉长期置管 55例（11.73%）、移植血管 7例（1.49%），2例未填写；尿素清除指数Kt/V（均为首次血液透析后3个月）≥1.2 为 352 例（75.05%）；Kt/V＜1.2为117例（24.95%）。

2.5 并发症情况及转归 常见的并发症依次是肾性贫血 437例（93.18%）、高血压病 321例（68.44%）、钙磷代谢紊乱303例（64.61%）和继发性甲状旁腺功能亢进症206例（43.92%）；404例（86.14%）继续在本地区血液透析治疗，行肾移植17例（3.62%），转其他地区医院治疗13例（2.77%），死亡30例（6.40%），放弃治疗5例（1.07%）。

2.6 死亡原因构成 共死亡30例，死亡原因分别为肿瘤及全身衰竭10例（33.33%）、心血管事件 9例（30.00%）、脑血管事件 6例（20.00%）、感染 3例（10.00%）、其他 2例（6.67%）。

2.7 医疗费用类型 富阳区基本城镇医疗保险患者403例（85.93%），富阳区新农村合作医疗保险患者63例（13.43%），自费 3例（0.64%）。富阳区医疗保险覆盖率高达99.36%。自费患者均为在本地区享有外地医疗保险的外地户籍患者。

3 讨论

2012年“中国慢性肾脏病流行病学调查”资料显示我国18岁以上成年人群慢性肾脏病发病率为10.8%，据此推算，我国约有1.195亿人患有慢性肾脏病，每年约250万人进入透析或肾移植来维持生命[1]，且随着社会人口老龄化的加速，慢性肾脏病的发病率越来越高，由此导致ESRD将逐年增加，而成为全球性公共卫生问题[2]。本调查显示2011—2018年杭州市富阳区新入血液透析患者以每年11%以上的速度增长，与山西省、海南省、广东省中山小榄地区新入血液透析患者数相似[3-5]。但仍明显低于北京、上海等经济发达城市[6-7]。

本调查显示新增血液透析患者中，男女之比为1.62:1，男性患者发病率明显高于女性，与海南省、广东省、上海市相近[4-5，7]，高于山西省、北京市、河北省[3,6，8]。提示血液透析患者男性多于女性，进一步分析发现血液透析男性患者南方地区多于北方地区，需进一步的循证医学证据和大样本调查。

本调查显示开始血液透析的年龄以＞60岁的老年患者居多。与北京市、上海市调查结果相近[6-7]，与海南省、山西省、河北省调查资料有区别[3-4，8]。分析原因可能是：（1）不同区域的经济水平、患者的受教育程度导致对基础疾病的认知和治疗有差异。（2）各地血液透析患者原发疾病构成比的差异所致。一般糖尿病肾病和高血压肾损害较慢性肾小球肾炎患者进入透析的年龄要晚。

本资料中慢性肾小球肾炎仍是本地区导致ESRD最重要的病因。而糖尿病肾病所占比例与北京市、上海市共同呈现逐年增高趋势。提示随着生活方式的改变，糖尿病肾病成为导致ESRD主要原因的比例呈广泛上升趋势。故对糖尿病及糖尿病肾病的预防和早期科学规范的治疗非常重要，需要加强公共卫生、内分泌、肾脏病科等多学科的联合干预治疗，以有效降低ESRD的发生。高血压肾损害仅占4.48%，远低于全国其它地区报道。可能的原因与原始资料的准确性有关，因高血压肾损害不易确诊，存在漏报、误报为慢性肾脏病或者病因不详的病例。

良好的血管通路是血液透析治疗的基础，并且是决定整个治疗过程成功与否的重要影响因素。自体动静脉内瘘和中心静脉插管是临床最常用的两种血管通路。自体动静脉内瘘具有血流量稳定、感染率低、使用寿命长以及死亡风险低等优点，国外指南和我国首部专家共识都推荐自体动静脉内瘘作为ESRD患者首次透析时的首选[9-10]。本调查中新入透析患者首次透析时临时中心静脉置管高达49.25%，说明本地区肾衰竭患者初次透析时多数仍未建立动静脉内瘘，发生肾衰竭急诊透析时只能通过临时中心静脉置管解决血流通路问题。

国外文献及国内相关研究报道均显示，ESRD患者由心脑血管疾病所致者的病死率高达50%[11-12]。本研究的结论与之相符。感染、肿瘤及相关多脏器功能衰竭也是患者死亡的主要因素。由于透析用水质变、体外血液循环和血管通路易并发感染,加之维持性血液透析患者透析不充分,存在肺水肿、胸腔积液等因素，相关感染和肺部感染发生率相应增多[13]。而低蛋白血症、贫血等营养不良、免疫功能紊乱性疾病可增加肿瘤发生风险[14]。同时营养不良-慢性炎症综合征可促进患者动脉粥样硬化发生，是患者心血管疾病及全因死亡的重要危险因素[15]。因此，为有效控制血液透析患者的并发症和降低其死亡率，必须充分透析。Kt/V是目前国内外有效评估透析充分性最常用的指标。本组资料显示透析充分性未达标患者大多为老年男性、透析间期体重增长＞5%干体重、血流量低于200ml/min、每周透析时间＜12h，与文献报道之单次血液透析充分性不达标因素相符[16]。另外，影响血液透析充分性的因素如患者原发病、血清白蛋白、血红蛋白、透析液流量、血管通路、炎症等等，目前多在评价研究进行中，随着大样本循征医学证据和这些科研成果的公布，将有助于更好地评价血液透析的充分性。

综上，杭州市富阳区血液透析患者逐年增多，老龄化和糖尿病肾病增长趋势明显。过晚透析的问题在农村患者中较城市患者更突出。