28例卵巢Sertoli-Leydig细胞瘤临床病理分析

姬秀焕 项兰婷 姚丽平 李敏 卢星梅 余霞 陈国荣

卵巢Sertoli-Leydig细胞瘤（Sertoli-Leydig cell tumours，SLCT）十分罕见，占所有原发性卵巢肿瘤的比例不到0.2%[1]。SLCT可发生在所有年龄段的女性，但在40岁以下的女性中更常见。SLCT通常是单侧肿瘤，只有1.5%发生在双侧[1]。临床上，SLCT的症状和体征主要与内分泌表现有关。由于SLCT肿瘤的发病隐匿，不易被察觉，故术前难以被确诊，多数卵巢SLCT患者依靠术后组织病理学检查结果确诊。目前对于该病的相关文献报道较少，多为临床个案报道。本研究回顾性分析28例SLCT患者的临床资料、病理学特征、免疫组化结果、治疗及预后，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2007年1月至2018年12月温州地区多家医院收治的SLCT患者共28例，分析所有患者的年龄、症状和体征、术前实验室及影像学检查、手术方式、临床分期、病理类型、术后辅助治疗及随访情况等。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者知情同意。

1.2 手术治疗 根据患者年龄、生育情况、病理分级等采取不同的手术方式，包括患侧卵巢肿瘤剜除术、患侧附件切除术、患侧附件切除术加标准分期手术（包括腹膜活检、大网膜切除、阑尾切除及盆腔淋巴结切除）、两侧附件切除术加子宫全切除术、完全分期手术即子宫全切除及双侧附件切除、腹膜活检、大网膜切除、阑尾切除、盆腔淋巴结切除术及腹腔冲洗液细胞学检查。手术途径分为开腹和腹腔镜下手术。28例SLCT患者均进行手术治疗。术前FIGO分期Ⅰa 25例，Ⅰb（另一侧卵巢伴环小管的性索肿瘤及囊性成熟性畸胎瘤）1例，Ⅰc（腹水中找到肿瘤细胞）1例，Ⅲc（大网膜、结肠系膜、盆腔及腹腔腹膜及肝表面肿瘤结节）1例。其中腹腔镜下手术14例，经腹手术13例，腹腔镜加经腹手术1例。患侧卵巢肿瘤术5例，患侧附件切除术9例，患侧附件切除术加标准的分期手术3例，患侧附件切除术加子宫全切除术1例，子宫全切除术及双侧附件切除术4例，行完全分期术6例，6例中因家族性息肉病行完全分期术加小肠切除手术1例。

1.3 SLCT病理及分期 所有患者均通过术中冷冻切片或术后石蜡切片检查证实为SLCT。复查所有患者的石蜡切片、冷冻切片及免疫组化切片，由2位或以上病理医师阅片，根据WHO（2014年）女性生殖器官肿瘤组织学分类的病理诊断及分期标准[2]统一分类，选取和借阅代表性蜡块行HE染色及免疫组化染色。免疫组化采用EnVision两步法。结合临床资料和病理特点，分析卵巢SLCT的临床病理特征。

1.4 术后辅助化疗 术后根据病理检查结果及患者意愿进行联合辅助化疗。化疗主要有BEP方案，药物包括博来霉素、依托泊甙、顺铂等；其次还有TP化疗方案，药物以紫杉醇加顺铂为主。28例患者中中/低分化接受辅助化疗7例，其中接受BEP方案化疗4个疗程3例，接受TP方案化疗2～4个疗程不等4例。所有接受化疗的患者，随访至今均无病情进展迹象。

1.5 随访 所有患者均采用电子病例结合电话方式随访，截止至2018年12月，随访时间21～137个月，中位随访时间66个月。死亡4例，失访2例，其中因其他疾病死亡3例，另1例Ⅲc晚期患者随访至6个月时因本病死亡。其余22例患者均无瘤生存至末次随访日期，未发现复发。术后完成生育7例，其中术前继发性闭经4例，原发不孕1例，盆腔包块2例。

2 结果

2.1 临床特征 28例卵巢SLCT患者的发病年龄为16～82（43.86±17.61）岁。术前行超声检查 24 例，提示囊实混合性肿块5例，囊性肿块9例，实质性肿块7例，分隔或多房性囊性肿块3例。术前行CT检查2例，均显示实质性肿块，占位，卵巢癌首先考虑。术前行MRI检查1例，显示实质性肿块，卵巢性索-间质肿瘤首先考虑。另1例影像学检查情况不详。术前接受血清睾酮水平检查17例，升高14例，正常范围3例；其中10例术后复查血清睾酮，1～3个月后均恢复至正常水平。出现激素相关临床表现19例，其中高雄激素血症表现11例（平均年龄31岁），表现为男性化体征（声音变粗和多毛症）、经量减少、经期延长、继发性闭经和不孕，停经时间从6个月～1年不等，术前检测血睾酮值升高7例，术后恢复至正常水平；高雌激素血症表现8例（平均年龄63岁），包括绝经后阴道流血7例（其中4例形成子宫内膜息肉，1例局灶区域呈复杂性不典型增生，但均未发现恶性病变），阴道不规则流血1例。另9例患者（平均年龄42岁）临床上无内分泌异常表现，其中1例因腹痛3个月、加重1d就诊；1例腹胀20余天就诊，其余7例影像学检查发现盆腔肿块就诊。

2.2 病理特征

2.2.1 大体形态 28例卵巢SLCT患者均发生于单侧，其中左侧 15 例，右侧 13 例。肿瘤最大径 1.0～17.0（6.43±3.75）cm。肿瘤实质性肿块10例，囊实混合性肿块5例，囊性肿块9例，分隔或多房性囊性肿块3例。切面囊内壁光滑，实性区淡黄色，呈分叶状，质嫩，似鱼肉状，偶见出血及坏死，见插页图1。

2.2.2 术中冷冻切片检查 17例患者行术中冷冻切片检查。诊断为性索-间质肿瘤10例，其中6例首先考虑SLCT，4例首先考虑颗粒细胞瘤（术后石蜡切片检查均提示为高分化SLCT）；首先考虑生殖细胞来源肿瘤3例；诊断为恶性肿瘤4例，具体类型待石蜡切片及免疫组化进一步确定。

2.2.3 术后石蜡切片检查 诊断为高分化SLCT 6例（21%），高-中分化SLCT 1例（4%），中分化 SLCT 10例（36%），低分化SLCT 11例（39%），无网状型类型。中分化和低分化各2例伴有异源性分化，异源性成分均为良性胃肠型黏液上皮成分。镜下见SLCT由不同比例的Sertoli细胞和Leydig细胞组成，在中/低分化的肿瘤中可有异源性成分。Sertoli细胞核圆或瓜子形，胞质淡染或略嗜酸性；Leydig细胞常散布或成簇分布于肿瘤的纤维间质内，核圆，位于中央，具有丰富的嗜酸性胞质。低倍镜下高分化SLCT的Sertoli细胞排列成中空小管样结构，少数以实性管状结构为主，管间的成熟纤维组织内可见不等量散在或簇状分布的Leydig细胞（插页图2a）。中分化SLCT的Sertoli细胞排列成片状、不规则状或条索样，部分患者可见到中空或实性小管，大多数有轻度异型性（核分裂象＜5个/10HPF）；间质疏松水肿或黏液样，Leydig细胞多散在分布于纤维间质内（插页图2b）。低分化SLCT的Sertoli细胞主要为梭形，呈束状或弥漫浸润性生长，可伴有出血坏死，均有中到重度的核异型性，核分裂象易见（＞10个/10HPF），部分病例中可找到Leydig细胞（插页图2c）。

2.3 免疫组化染色 28例患者卵巢SLCT均呈不同程度 α-Inhibin表达（插页图 3a），CD99表达 20例，Vimentin表达 26例，Calretinin表达26例（插页图3b），AE1/AE3表达 17例，Leydig细胞Melan-A表达17例（插页图3c）；其中伴有异源分化者肠上皮成分CDX2表达4例（插页图3d）；检测Ki-67增殖指数15例，其中≤10%的11例，Leydig细胞不同程度Syn表达 4例；标志物CgA和EMA均呈阴性。

3 讨论

SLCT是一种罕见的卵巢肿瘤，属于性索-间质肿瘤的亚型，可表现为良性或恶性。虽然SLCT会发生在所有年龄段的女性，但超过75%的SLCT更常见于25～28岁的年轻女性[3]。本研究28例卵巢SLCT发病年龄16～82（43.86±17.61）岁，分布呈 25 岁及 55 岁 2 个发病高峰，提示在临床工作中，对年龄较大女性也应注意SLCT可能。SLCT通常单侧发生，大多数局限于卵巢。双侧卵巢SLCT很罕见，约占所有SLCT的1.5%[3]。本研究28例卵巢SLCT全部发生于单侧卵巢。大约60%的卵巢SLCT中最常见囊实混合性成分。大约10%的患者会发生囊壁破裂，并且有时4%伴有腹水[4]。本研究肿瘤实质性肿块10例，囊实混合性肿块5例，囊性9例，分隔或多房性囊性肿块3例，实性区呈灰白、灰黄、灰红色，呈分叶状、似鱼肉状，质嫩，囊内壁光滑，术前和术中均无破裂。

SLCT临床表现主要为激素相关症状和腹部症状。SLCT是最常见的致男性化肿瘤，多数分泌雄激素和雄激素前体，少数也分泌雌激素。大约50%卵巢SLCT没有产生激素，仅出现非特异性腹部肿块、疼痛和腹胀等[3]。仅有约33%～38%的SLCT患者有雄激素过多症的表现，如出现月经稀少、闭经、乳房萎缩、不孕等去女性化表现，或出现多毛、声音低哑、痤疮、脱发、喉结增大、声调低沉、阴蒂肥大等一系列男性化体征[3]。部分卵巢SLCT患者表现为雌激素过高的体征，如性早熟、功能失调性子宫出血、绝经后阴道出血等[5-7]。同时因为雌激素对内膜的刺激作用，可合并子宫内膜增生或子宫内膜癌[3]。有文献报道，具有雄激素表现的卵巢SLCT在年轻女性中更常见，而具有雌激素表现的在老年女性中更常见[8]。本研究高雄激素血症11例（平均年龄31岁），高雌激素血症8例（平均年龄63岁），年龄分布趋势和文献报道相符。多数卵巢SLCT患者的血清睾酮及雄烯二酮浓度可有明显升高，少数患者雌激素水平升高。雄激素升高经常是卵巢SLCT术前唯一的实验室检查异常项目[3]。大多数学者认为睾酮由肿瘤中莱迪细胞成分分泌，但也有研究者推测睾酮也可由支持细胞分泌[9]；而雌激素可由肿瘤直接分泌或雄激素在外周转化而来。在本研究中，术前检测血睾酮值16例，升高14例，其中术后复查10例，1～3个月后均恢复正常，提示血睾酮值作为肿瘤标志物具有一定的合理性。因此测量血清睾酮水平被推荐为常规检查程序之一，有助于此类肿瘤的诊断、病情监测及随访。

在组织学上，SLCT的特征在于Sertoli和Leydig细胞以不同比例、不同程度增殖分化。根据Sertoli细胞呈腺管状分化程度及原始性腺间质的数量，可分为高、中、低分化及网状型4类，中/低分化及网状型SLCT可伴有异源分化。Gui等[10]报道40例卵巢SLCT，其中高分化占10%，中分化占35%，低分化占50%，其余5%分化程度无法确定，这组病例的肿瘤分化程度与本研究有相似的分布趋势。中/低分化的SLCT可见异源性成分和网状结构，易与卵巢类癌、内胚窦瘤、颗粒细胞瘤及卵巢子宫内膜样癌等混淆，易发生病理误诊。约20%的SLCT中含有异源成分，异源成分主要可分为两种类型，一类是内胚层成分，以分泌黏液的胃肠型上皮组织为代表，此类异源性成分表现为部分或全部囊腔为黏液性时，需与卵巢黏液性囊腺瘤鉴别；一类是异质间充质成分，以软骨岛、骨骼肌或神经母细胞瘤为代表。据文献报道，具有异质间充质成分（即骨骼肌或软骨）的肿瘤与不良预后相关；相反，胃肠上皮或类癌成分的存在不会改变预后[3]。本组28例患者中，以中/低分化肿瘤为主，约占75%（21/28），4例异源性成分均为良性肠上皮。

SLCT的免疫组化表达与支持细胞的不同比例和原始性腺间质组成有关。α-Inhibin和calretinin是两种常用的卵巢性索间质肿瘤特征性的标志物。α-Inhibin与SLCT的相关性最强。calretinin是较α-Inhibin更敏感的免疫组化标记，特异性低于α-Inhibin，有助于监测患有卵巢性索-间质肿瘤的患者。研究证实Sertoli细胞中vimentin、α-Inhibin、WT-1、CD99 及 calretinin 呈阳性表达，Leydig 细胞中 vimentin、α-Inhibin、calretinin、Melan-A表达阳性，网状区表达keratin、α-Inhibin、CD99和vimentin[11]。本组28例卵巢SLCT患者免疫组化表达与文献基本相符。最近发现，FOXL2的免疫组化染色也将有助于鉴别诊断[11]。然而，这些肿瘤的标志物在鉴定亚型方面几乎没有帮助。

先前的研究表明，约60%的SLCT可能伴有DICER1的体细胞突变[11]。最近的研究发现49%的中/低分化SLCT具有DICER1突变，并在19%的患者中度分化SLCT发现FOXL2突变[12]。同时鉴定SLCT存在（至少）3种分子亚型，即DICER1突变体，DICER1/FOXL2野生型和新型FOXL2突变体亚型，每种亚型均具有独特的临床病理特征。DICER1突变型SLCT患者通常更年轻，并且更常出现雄激素症状；中/低分化程度，具有异源性元素或网状形式的肿瘤。DICER1突变型SLCT的临床病理学发现与以前的报道一致，表明CYP19A1的mRNA水平较低[13]，CYP19A1编码芳香化酶，该芳香化酶是将睾丸激素转化为雌二醇的细胞色素P450酶家族的成员[14]。FOXL2突变型SLCT常发生在绝经后患者，这些患者更容易出现异常出血，并且缺乏雄激素症状；中/低分化程度，但不具有异源性元素或网状形式；并且Leydig细胞不那么明显。DICER1/FOXL2野生型SLCT患者年龄介于前两者之间，比DICER1突变患者大，而比FOXL2突变患者年轻；不具有异源性元素或网状形式，常常分化良好。以往报道未发现任何高分化的SCLT具有DICER1突变，大部分中/低分化的SCLT存在DICER1突变基本相符[15-16]。鉴于最近有研究发现所有3种分子亚型都存在于中/低分化的SLCT中[14]，因此提议将SLCT分为低级别/高级别肿瘤2个疾病组：高度肿瘤（中度和低度分化肿瘤；DICER1突变体，FOXL2突变体和DICER1/FOXL2野生型，均具有独特的临床病理特征）和低度肿瘤（即分化良好的肿瘤，突变特征未知）。类似与卵巢高级别浆液性癌和低级浆液性癌，前者常见TP53和BRCA1/2异常，后者很少突变。虽然SLCT不同分子亚型是否具有预后意义尚待确定，但证明了至少3种SLCT分子亚型具有典型的临床病理特征，这对患者和家属的基因检测和对遗传咨询具有重要意义。

SLCT治疗应综合考虑患者年龄、FIGO分期、分化程度及异源成分等来选择最优化的方案。FIGO推荐高分化的Ⅰa或Ⅰb期患者可行患侧输卵管卵巢切除术或加对侧卵巢探查。中分化、低分化、含异源成分或其他特殊组织类型的Ⅰc期患者，行患侧输卵管卵巢切除术加标准的分期手术。无生育要求的年龄较大的女性患者或Ⅰ期以上的患者，建议行完全的分期手术。目前对于是否进行盆腔淋巴结切除存在争议[14]。结合文献报道，淋巴结转移罕见，分期手术期间可省略淋巴结切除术[14]。腹腔冲洗液细胞学检查仍建议保留，研究显示该检查可作为腹腔转移的证据，对判断疾病转归及指导术后的治疗有一定的临床意义。

2012年发布的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南建议，对于所有Ⅰ期疾病（不区分Ⅰa和Ⅰc期），在分化差和/或异源成分的情况下应考虑辅助化疗[17]。文献报道，患有高风险因素（分化差，超过Ⅰ期，术中或术前破裂，异源因素）的患者应该接受辅助化疗和长期随访[1]。BEP方案是现在公认的一线联合化疗方案。Brown等[18]曾比较了TP方案和PEB方案在治疗性索间质卵巢肿瘤的疗效和不良反应，认为TP方案对于治疗晚期及复发性卵巢SLCT同样有效且毒性反应较低。本组中/低分化患者7例（其中6例Ⅰa，1例Ⅰb）接受辅助化疗，其中接受BEP方案化疗4个疗程3例；接受TP方案化疗2～4个疗程不等4例。所有接受化疗的患者7例，随访至今均无复发或病情进展迹象。FIGO为Ⅰa期的25例患者中，除了死亡（其他疾病）3例，失访1例，其余21例随访至今均无病情进展迹象。一般而言，Ⅰc期与高复发风险（约30%）和高死亡风险（约 54%）相关[3]。在本研究中，Ⅰc期SLCT患者1例，行患侧附件切除术加标准分期手术；术后也没有接受辅助化疗，该患者联系方式中断，失访。晚期疾病（Ⅱ期及以上）的预后很差；晚期阶段与高病死率有关。在本研究中，Ⅲc期SLCT患者1例，手术后没有接受辅助化疗，随访至6个月时因本病死亡。

总之，SLCT是一种罕见的卵巢性索-间质肿瘤组织学亚型，表现为激素相关症状或非激素症状。鉴于难以诊断，需要进一步研究辅助诊断方法，例如FOXL2免疫组化染色表达。对于FIGO为Ⅰa期年轻患者，合适的手术即可，患有高风险因素（分化差，超过Ⅰ期，术中或术前破裂，异源成分）的患者应该接受规范化辅助化疗和长期随访。对年轻患者应行进一步的DICER1基因检测，不仅对患者和家属的基因检测和遗传咨询具有重要意义，还可以更好地了解SLCT潜在的分子发病机制可帮助改善肿瘤分类和疾病预后，并有可能导致发现更有效的治疗策略。