结构式麻醉门诊评估模式在日间手术信息化管理中的应用

梁佳妮（通讯作者） 罗雀华

（广东省第二人民医院麻醉科 广东 广州 510317）

2015年国家卫生与计划生育委员会提出逐步推行日间手术。日间手术作为一种新型的医疗服务模式，在国内逐渐得到了认可，并且初步已取得了良好的社会和经济效益[1-3]。不管是何种日间手术管理和运营模式，信息化的流程和有序、规范的管理是开展“高质量、高效率”日间手术的保证[4，5]。因此，要想实现预约、评估、手术、随访一体化、无缝隙的诊疗计划，将麻醉门诊的评估内容予结构化处理，全程在日间手术流程和管理中呈现，是舒适化、精准化麻醉管理的基础。

1.资料和方法

1.1 一般资料

2016年我院日间手术中心团队联合东软集团股份有限公司，在医院信息科的协助下开发了专门的日间手术信息系统。

日间手术的麻醉评估方式多样，但存在一定不足如麻醉评估不全面、工作量大等，尤其是评估结果未能互联互通，未能在围手术期管理中发挥作用[6]。2017年国家卫计委提出设置和重视麻醉门诊。因此，我们开始探索结构式麻醉门诊评估模式在日间手术管理的运用。

1.2 方法

1.2.1 麻醉门诊的设置 我们的麻醉门诊人员由1名副主任医师和1名护士组成，配置的诊疗物品包括诊疗床、器官模型、体格检查用品、麻醉图谱等。麻醉医生对患者进行评估、查体、宣传教育、签署麻醉知情同意书等。护士核查身份、登记信息、量体温及测血压，并介绍手术、麻醉流程、发放宣传手册，预约手术。

1.2.2 麻醉门诊的评估模块 设置病史采集、评估分级和宣传教育模块，通过病史采集、体格检查、量表评估生成结构式评估结果，自动生成相关风险评级，并在整个围手术期中患者信息栏中呈现数据。

1.2.2.1 结构式评估的内容 麻醉医生通过采集病史、体格检查，勾选式完善结构式病历，评估还包括气道评估、运动耐量评估和重要器官功能评估，还有针对焦虑、疼痛、呕吐的风险评估。

1.2.2.2 结构式评估的呈现 该系统根据一般情况和各器官功能状态生成ASA分级，运动耐量评估心肺功能，肝功能评级、肾功能评级；根据气道评估内容生成气道难易等级，焦虑分级，疼痛等级，恶心呕吐易感分级。

1.2.3 结构式评估的作用 结构式评估内容会在日间手术系统的患者栏全过程、无缝呈现。患者扫码入室。根据结构式评估的内容，麻醉医生掌握了患者的基本信息、各器官功能状态、麻醉特殊关注的问题如气道问题、疼痛、恶心呕吐和焦虑情况等。因此，麻醉医生可以进行个体化、舒适化管理。

2.结果

2.1 结构式评估结果简明扼要，信息互联互通，提高工作效率

麻醉评估界面通过列表和下拉、填空式操作就能完成结构式评估内容，操作简洁、方便，数据显示大大减轻了麻醉医生的工作负担，提高了工作效率，同时降低了手术取消率，见表。

2.2 结构式评估结果指导个体化的疼痛管理，降低术后恶心、呕吐的发生率，提升患者的满意度

麻醉门诊评估系统将术前评估结果详细掌握患者的各项信息，可以给麻醉医生、手术医生提供参考，在术前、术中及术后做好相关预防措施。2018年数据与2017年相比较，显示日间手术患者中重度疼痛的发生率显著下降，恶心、呕吐发生率也明显降低了，患者的满意度提高到98%。

3.结论

随着人们生活水平和医疗水平的提高，患者的就医体验的舒适化要求也不断增加，使得在医疗工作中加入信息化和智能化手段成为今后发展的方向[7，8]。我们医院通过麻醉门诊实施结构式评估，可以提高工作效率，降低不良反应的发生率，提高患者的满意度。