“三阴交、风池、风府”为角穴论治经间期失眠

时媛媛邵芳冰王施慧莫晓枫

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

经间期失眠是指在两次月经期中间，即月经干净后的5～7天左右[1]，患者不能获得正常的睡眠，轻者入睡困难，或睡而易醒，或醒后不能再睡，亦或时睡时醒等，严重者则整夜不能入睡，并伴有烦躁、兴奋、头晕、少腹隐痛、乳房胀痛等表现。

莫晓枫医师是浙江中医药大学针灸推拿学硕士生导师，浙江省中医院针灸科副主任医师，全国第四批老中医药学术经验继承人，师从国家级名中医裘昌林主任医师。莫师长期从事于针灸女性疾病的研究，辨证论治有独到之处，兹就女性独特的经间期失眠，对其病因病机、治则治法、选穴配穴的认识，总结其辨治经验。

1 病因病机

失眠临床上多从肝火扰心、痰热内扰、心肾不交、心脾两虚等方面来辨证论治，导师莫晓枫主任通过临床观察和理论研究后发现失眠的病机还应从睡眠的基本机制上来探讨，认为人体昼夜阴阳节律失调、阴阳失交是失眠的主要发病机制。正如《类证治裁·不寐》说：“阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。不寐者，病在阳不交阴也。”[2]

经间期失眠是在女性特殊的生理时期出现的睡眠障碍，它的本质也离不开阴阳失交。经间期是月经周期中的一次重要转化期，也是月经周期能否正常演变的关键时期。

月经过后血海空虚，阴血渐增，阴长至重，重阴必阳，经间期则是重阴转阳的关键时期。重阴者，双重之阴也，亦即高水平之阴，卫为阳气，营为阴血，水湿津液均属于阴，凡属于阴的物质均有增加[3]。阴长到高峰已达生理极限的不平衡状态，必须通过转化，重阴下泄，让位于阳长，排出较多的锦丝状带下，排出精卵，以维持阴阳之间的相对性平衡，重阴的同时，已开始转阳的上升运动，而且其上升运动远较阴降运动快速迅猛，所以说经间期是气血活动十分旺盛的时期，阴阳处于动态转化的状态[4]。

若体内阴阳调节功能正常，自可适应此种变化，无特殊证候；若素体阴阳失调，或瘀滞于内，或感受湿浊外邪，或情志不畅，使阴阳转化不利，阴阳平衡被打破，致使阴阳失交，此时就会出现睡眠问题。下面笔者将从三种病机进行具体论述。

1.1 重阴不足，阴虚不能纳阳 《外台秘要》“虽复病后仍不得眠者，阴气未复于本故也”[5]与《景岳全书》“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”[6]的理论均说明阴虚导致失眠。经后血海空虚，阴血渐长，如果行经期阳消不足，阳不能转化为阴，或者肾阴本身不足，癸水不充，或者由于人们长期紧张工作，脑力劳动过度，思想负担过重，生活不规律，耗伤肝肾之阴，阴血亏虚，重阴不能顺利转阳，或者重阴要经过多次转化才能转阳，或者重阴的水平已经达到，经间期转化开始，阴下泄，让位于阳，但基础薄弱，后续之阴不能续接[7]。阴虚不能纳阳，阳浮越于外，导致失眠，并伴有烦躁、腰酸不适、锦丝状带下偏少，舌质红、少苔等病症。

1.2 转阳太过，阳盛不能入阴 《黄帝内经》云：“正气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷脉盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”认为阳不入阴是失眠的病机。在病理情况下，阳气运行失序，阴跷脉和阳跷脉不协调，使阳不交阴，引起不寐。在经间期重阴转阳的过程中，若素体心肝气火偏旺，或痰瘀气滞，郁而化热时，加之转化时阳气内动，引动冲任伏热，二阳相合，气血活动剧烈，导致转化太过或转化提前，使得阳满不得入于阴，出现失眠、辗转反侧不能入睡、烦躁、出血、月经提前，甚至发热、狂躁等症状。

1.3 阳长不及，阳虚不能入阴 依据《素问·生气通天论篇》“阳气者，精则养神，柔则养筋”之论，认为阳气内衰，不得温煦心神，故使其虚怯不安，而生虚烦，神不安则致不寐。在月经周期中，由于现代人们久居空调环境，或者喜食生冷，或汗后伤阳，阳气不得潜藏休养，大量耗伤，导致肾阳亏虚或脾肾阳气偏虚，阳长不足，重阴之后，阳气不能续接，阴阳不能交接，出现失眠、疲劳欲睡却不得睡、泄泻、水肿、出血、少腹隐痛的症状。

2 治则治法

诚如《灵枢·根结》所言:“用针之要，在于知调阴与阳，调阳与阴，精气乃光，和形于气，使神内藏。”莫师基于上述经间期失眠阴阳失交的病机特点，根据调整阴阳的治疗原则，提出本病的治疗当以滋阴潜阳、引阳入阴为法，基于角穴配伍辨证施治。

2.1 三阴交穴，滋阴潜阳 三阴交是足太阴脾经的经穴，又与足少阴肾、足厥阴肝经相交会，三阴经皆行过小腹，另外三阴交统治脾、肝、肾三阴经所主疾病，而冲任又与肝、脾、肾关系密切，足三阴经与主胞宫的任脉、主一身气血的冲脉会于小腹，所以说三阴交为妇科要穴。肝、脾、肾三脏与周身之气血、阴阳之关系密切，肾藏精，为先天之本，脾为气血生化之源，为后天之本，肝主藏血，先天与后天同调，滋阴养血，填精益髓，阴精既充，阳气得涵藏之处。《针灸甲乙经·卷之十二》说：“惊不得眠……三阴交主之。”[8]也说明了三阴交有治疗失眠的功效。三阴交是足三阴交会穴，调三阴经之经气，可以调达肝气，振奋脾肾气机，温补下焦元气,以行气血，营养周身。在经间期重阴转阳的时刻，起到推动作用，促进阴阳顺利转化。

三阴交穴有双向调节作用，补之可益气血、健脾胃、补肝肾、调经带；泻之可疏肝行气、泻热除湿。在“重阴不足”的经间期失眠类型中行补法，起到滋补精血、滋阴潜阳、使浮阳入阴、神守于内的作用；在“转阳太过”的经间期失眠类型中行泻法，以泻过度转化的阳，泻体内伏热，调畅气机，使阴阳交合；在“阳长不及”的经间期失眠类型中行补法，一方面滋阴以达阴中求阳的目的，另一方面调畅气机，促进气血的活动，予重阴转阳一动力，促使阳长，使阴阳顺利接应。

2.2 风池风府，调和营卫 风池是足少阳胆经的经穴,为足少阳与阳跷脉阳维脉之交会穴。跷脉的功用是沟通阴阳，调节十二正经，跷脉与人身之动静关系密切，动则为阳，静则为阴。跷脉有“司眼睑开合”之功效，《灵枢·寒热病》记载“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”，可见跷脉与人之寤寐关系密切。阳维脉可维络“一身之阳”，故调节维脉气机，可使阴阳“自相维”,阴阳交合，则有助于阳入于阴，寤寐故能如常[9]。此外，少阳经在六经辨证中“主枢”，枢机畅，则有利于营卫运行出入之正常。因此针刺风池可通过调节跷脉、维脉、少阳经之经气运行，可以使卫阳营阴出入正常，阴阳调和，产生正常的寤寐交替规律。

风府为督脉、阳维脉、足太阳膀胱经之交会穴。王居易教授[10]总结督脉能总督诸阳，沟通阴阳，总摄诸经，对于阳气不足或阳气浮越、阴阳失交的失眠症等脑病效果较好。督脉循行贯脊属肾，上额交巅入络脑，贯脐中央，上贯心，脑为元神之府，经脉的神气活动与脑功能有密切关系，因此针刺风府，可调畅督脉气血阴阳，又可达到心脑肾同治的效果。并从现代解剖学上看，风府穴的深层为延髓，是脑干的一部分，其间有神经细胞团与神经纤维交错组成的脑干网状结构，其中的上行网状结构也叫上行激活系统，它控制着机体的觉醒、注意、睡眠等不同层次的意识状态[11]。

2.3 角穴共伍，引阳入阴 “角药”指以中医理论为指导,以辨证论治为前提,利用中药基本特性,将3味中药联合配伍而成，具有“三足鼎立”“互成犄角”之势,通过相互辅助、相互制约达到减毒增效之功[12]。选穴如选药，导师受“角药”的启发，根据穴位的配伍原则和临床经验联合应用三个穴位，配成一组，命名为“角穴”。治疗经间期失眠，导师联合应用“三阴交、风池、风府”为角穴，根据辨证论治分型，在“重阴不足”的经间期失眠中对三阴交行补法以滋补精血，滋阴潜阳；在“转阳太过”的经间期失眠中对三阴交行泻法以泻热，调畅气机；在“阳长不及”的经间期失眠中对三阴交行补法以阴中求阳，促进气血的活动。结合风池、风府调和阴阳营卫，三足鼎立，使经间期重阴转阳顺利进行，达到阴阳调和的状态。

3 验案举隅

患者，女，42岁，2018年5月24日就诊。主诉：失眠3天。患者3天前无明显诱因下出现睡眠障碍，入睡困难，1个多小时方可入睡，易醒，醒后不易复睡，每日睡眠约3小时，伴心烦，手足心热，口干。末次月经:2018年5月11日，量少，色暗。追问病史，患者近半年来每月都有5天左右的时间出现失眠，根据患者自己记录的生理日期和失眠日期，判断患者失眠均发生在经间期。患者纳可，大便质干，舌红少苔，脉弦细。患者平素工作压力大，常熬夜加班。诊断：不寐(经间期不寐)，证属重阴不足，阴虚不能纳阳。针灸处方，主穴：三阴交、风池、风府，配穴：太冲、合谷、神门。针刺时，选用1.5寸细针单手进针，先针风府行平补平泻手法1分钟，出针，次针双侧风池穴行平补平泻手法，再次双侧三阴交行补法，余穴行平补平泻手法。得气后，留针30分钟。第2日，患者复诊诉昨日半小时入睡，晚上可睡5小时。按原方再行针灸1次。第3天患者诉可以很快入睡，睡眠达5个多小时。

病证分析：患者为阴虚体质，平素工作熬夜，暗耗阴血，到经间期患者达不到重阴的水平，而阳的上升运动已经开始，气血活动十分剧烈，阴虚不能纳阳，阳浮越于外，导致精神亢奋，辗转不能入睡。阴血不足导致的不寐，在经后期阴血渐长的时候就可以进行针刺治疗。嘱其下次月经干净后再来针灸，以三阴交行补法滋阴潜阳，风池、风府调和阴阳营卫为主穴，患者次月未出现经间期不寐。连续经后治疗3个月,患者经间期不寐未再发作。

4 小结

经间排卵期只有1天，明代已经有此认识，但从临床观察上来看，排卵的前后期也有数天，可达3～5天，亦有7天者，这整个时期女性处于阴阳动态活动的时期，阴阳不协调的女性将经历3～7天的低质量睡眠，必将影响身心健康。因此莫师认为经间期失眠是不容忽视的临床疾病，其发病原因与全身脏腑阴阳不平衡以及经间期重阴转阳、气血活动显著的生理特性有极为密切的关系，经间期若阴阳消长变化不协调，则阴阳转化不利，致阴阳失交，产生失眠、疲劳、烦躁等一系列症状。莫师在充分认识本病阴阳失交的病因病机基础上，结合经间期生理特性，辨证分为重阴不足、转阳太过、阳长不及3型，治疗上以“三阴交、风池、风府”为角穴调和营卫，引阳入阴，使机体达到阴平阳秘的最佳状态。莫师用阴阳大论总观指导临床，角穴配伍，收效甚显，为临床治疗经间期失眠提供新的思路与方法。