徐陆周治疗腹泻型肠易激综合征的临床经验总结

南京中医药大学附属医院 南京 210029

肠易激综合征是以腹痛（或腹部不适），伴排便频率及形状异常为主要临床表现的一种功能性肠病，病程大于6个月，且诊断前3个月内该症状持续存在[1]。罗马Ⅳ标准将其分为腹泻型、便秘型、混合型及不确定型[2]。近年来，随着生活环境及人们生活方式的改变，该病的发生率逐年升高，严重影响人们的工作和生活。西药对于肠易激综合征的治疗以对症处理为主，如止痛、止泻、抗焦虑等，无法根治，而祖国医学在该病的治疗中展现出了巨大的优势。虽然历代古籍中对该病没有独立的病名记载，但根据临床症状，可将其归于“腹痛”“泄泻”等范畴。临证过程中，运用中医药治疗不仅可以有效地改善相关不适症状，更能够审证求因，辨证论治，标本兼顾，以呈阴平阳秘之态，疾病乃愈。

徐陆周教授系南京中医药大学教授、硕士生导师、江苏省中医院主任中医师，师从国医大师徐景藩教授及全国名中医刘沈林、单兆伟教授，集孟河医派、吴门医派学术思想之大成。徐师从事临床工作二十余年，积累了丰富的临床经验，对内科疾病，尤其是胃肠道疾病的诊治有着独到的见解。徐师认为，腹泻型肠易激综合征的发病基础在于脾虚，临证时又以脾气虚和脾阳虚最为多见，故而补脾气、温脾阳当为该病的基本治疗原则，并贯穿于该病治疗的始末。其次，在疾病发展的不同阶段，应根据其不同的临床表现，分清机体寒热的轻重，牵涉脏腑功能的强弱变化，四诊合参，随证加减。因此，徐师提出应以健脾化湿为主，佐以疏肝理气、温肾祛风的治疗大法，临证之时，标本兼治，疗效显著。笔者有幸跟师学习，收获颇丰，现将徐师治疗腹泻型肠易激综合征的相关经验总结归纳如下，以飨同道。

1 病因病机

根据患者的临床症状特点，腹泻型肠易激综合征可归于“泄泻”“腹痛”“郁证”等范畴，其病因主要与感受外邪、饮食不洁、情志失调及先天禀赋不足等有关，其病位在肠，但与脾（胃）、肝、肾等脏腑关系密切。徐师认为，腹泻型肠易激综合征发病的前驱期，肠道一定存在慢性感染，感染迁延，日久难愈。现代医学表明，胃肠道的感染以其黏膜充血水肿为主要病理改变，结合中医学理论，这与湿热致病最为相似，故徐师认为，在腹泻型肠易激综合征发病的初期，湿热之邪为其主要致病因素。脾喜燥恶湿，湿性黏滞，易阻滞气机；邪之所凑，其气必虚，故脾气亏虚成为疾病进一步发展的重要基础。脾运失健，运化失常，清气不升，浊阴不降，水走肠间而致泄泻。当代之人，饮食不洁，过食瓜果、生冷，形寒喜凉，寒从中生，脾阳为之所伤，以致脾阳亏虚，此时多以寒湿之邪为主要病理因素，或夹有湿热，以成寒热错杂之证。肝脾同居中焦，土虚木乘，则见脾虚肝旺之证，贯穿疾病始末；若因疾病忧思，情志不舒，肝气郁结，失于疏泄，横逆乘脾，则进一步加重脾虚。疾病日久，脾阳亏虚损及肾阳，命门火衰，水谷不化，疾病迁延不愈，以成虚实夹杂之态。此外，徐师总结多年的临证经验发现，风邪存在于腹泻型肠易激综合征病程的任何阶段。风性开泄数变，善动不居，行无定所；风邪为病，发病急骤，变化无常，这均与腹泻型肠易激综合征发作不定、时有反复的特点相类似。风为百病之长，合于寒则为风寒之邪，合于热则为风热之邪，合为湿则为风湿之邪，合为暑则为暑风。风邪为病，卫外不固，腠理开泄，外邪直中肠腑，小肠失清、大肠失化，水谷合污而下发为泄泻。

2 治则治法

徐师认为，对于腹泻型肠易激综合征的治疗当分期而为，依据发病的时间长短及临床表现，常将其分为前驱期和初期、中期、后期，这也符合腹泻型肠易激综合征疾病发展的规律。此外，对于风邪的辨治当贯穿于疾病始终，“祛风”之法不可或缺。

2.1 清热化湿，健脾助运 徐师认为，腹泻型肠易激综合征初期由前驱期发展而来，对于前驱期的认识，可以参考其西医的诊断标准，在未明确诊断之前，均可以称为前驱期。在前驱期和初期的发病过程中，湿热这一因素扮演着关键角色，此时机体邪盛而正衰不显，当以驱邪为要，故当以清热化湿，辅以健脾助运。

《内经》有云：“湿司于地，热反胜之，治以苦冷，佐以咸甘，以苦平之。”苦能燥湿，寒可清热，故治疗湿热之邪，当以苦寒之药为主。徐师在这一类药物的选择上，喜用黄连、黄芩，但苦寒败胃，故用量以适度为宜，黄连之用量为2g，黄芩为6g，同时佐以薏苡仁、车前子等性凉渗湿之味，薏苡仁甘补淡渗，渗除脾湿、健脾止泻；车前子性甘偏寒，清热利尿通淋，“利小便以实大便”，尤善治疗大便水样兼小便不利者。二者合用，再配伍茯苓、葛根等利水渗湿、升清止泻之味，对于湿热之邪的清利，可谓药到证安。在健脾之药的选择上，徐师喜用炒白术、淮山药等药性平和之品，而慎用味厚性烈之物，以防攻伐脾胃之气。《本草汇言》曰：“白术乃扶植脾胃、散湿除痹、消食除痞之要药也，脾虚不健，术能补之，胃虚不纳，术能助之。”[3]白术益气健脾，温而不燥，被誉为“脾脏补气健脾第一要药”[4]。且炒白术更长于止泻，与淮山药等联用，共奏补脾益气之功。对于炒白术的用量，药典以6～12g为宜，然徐师在临证时发现，对于脾虚较盛者，炒白术当超药典使用，20g为常规用量，既能增加健脾益气之功，又不至于耗伤阴液。

2.2 温阳健脾，调和土木 徐师认为，若疾病于初期未予及时治疗，或是失治误治，或是受病之人仍饮食不洁，过食瓜果、生冷，形寒喜凉，则致病情进一步加重，发展到疾病的中期阶段。此时湿浊未尽，寒从中生，脾阳乃伤，运化无权，又土虚木贼，但只因肝气较脾气偏旺，而肝木无明显亢盛，故无明显肝气乘脾之证。此时机体邪不盛而正气偏衰，以成寒湿困脾、脾阳亏虚、土虚木贼之候，故该期的治疗当温阳健脾、调和土木。

《脾胃论·脾胃胜衰论》载：“……脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余……”[5]3可见脾阳乃运化之根。在温煦脾阳方面，徐师擅用干姜、肉豆蔻。古籍中对于干姜的记载始于《神农本草经》，在其中被列为中品，后世医家对干姜运用最广的当属仲景，其在《伤寒论》和《金匮要略》中运用干姜的方子多达40余首。干姜性温热，归脾、胃、肾经，“能走能守”，暖脾醒脾之力强，同时兼有温肾阳之功效，为脾肾阳虚证之要药。肉豆蔻辛温而涩，归脾胃、大肠经，既能暖脾，又能固肠，温中理脾、行气止痛，与干姜相须为用，温脾之力益甚。在温化寒湿方面，徐师常选用石菖蒲、陈皮、半夏等辛温健脾之品，石菖蒲辛开苦燥，芳香走窜，化湿醒脾开胃；陈皮温通苦燥，辛香走窜，有行气燥湿之功；半夏入脾胃经，善燥化中焦痰湿。三者合用，再配伍木香、乌药等温中行气、宽中止痛之品，对于寒湿之邪的温化效果甚佳。在调和土木方面，因肝气无明显偏盛，气郁本经，当以疏肝调气为主，徐师常选用佛手、香橼皮、玫瑰花之品。佛手辛苦性温，既可疏肝理气，又能燥湿健脾；香橼皮气香醒脾，既能疏肝解郁，又可理气宽胸；玫瑰花芳香行气，既能行气疏肝，又可醒脾和胃。此类药物性多偏温，不会过于温燥，故无温燥伤阴之忧。疏肝而不伐肝，又可健脾理气和胃，在该病中期的治疗中甚为佳选。

2.3 温肾助阳，养肝柔肝 随着疾病的进一步发展，脾虚日益加重，泄泻、腹痛频作，焦虑愁思，又逢工作、生活之压力等，肝木失于调达，肝气郁结，横逆犯土。此时肝郁明显，肝木亢盛，当与中期之土虚木乘相区别。同时，脾阳亏虚累及肾阳，导致肾阳亏虚，无以温煦。故徐师认为，在该病后期的治疗，应重视温肾助阳、养肝柔肝。

叶天士[6]在《临证指南医案》中云：“经旨谓肝为刚脏，非柔润不能调和也。”故当肝旺克脾，徐师常选用白芍、乌梅等柔肝养肝之品。白芍味酸苦，主入肝经，补益肝之阴血；乌梅味酸入肝，酸收敛肝、柔肝缓急。二者相须为用，共奏平肝抑阳之效。此即《本草求真》所云：“气之盛者，必赖酸为之收……肝气既收，则木不克土……”[7]对于久病及肾的患者，徐师常用补骨脂、吴茱萸等辛温性热之品。补骨脂归于肾、脾两经，既可温肾助阳，又可温脾止泻；吴茱萸性大热，温阳之力更甚。二者联用，再佐以附子、肉桂等益火暖土，则命门之火得以补益，脾阳亦得以温煦，寒湿之邪则无以为怪。

2.4 升举清阳，祛风除邪 徐师认为，在腹泻型肠易激综合征的疾病进程中，风邪是客观存在的，且与其他外邪交错成患，以致疾病复杂多变，迁延难愈，故在辨治该病之时，均当兼以升举清阳、祛风除邪。

风邪为病，必取“风药”治之。李东垣[5]15-18在《脾胃论》中最早提出“风药”的概念。风药其性味多辛温，具有“辛、散、动、窜”等特点，能发挥“辛散、燥湿、祛风”之功效。《先醒斋医学广笔记·泄泻》曰：“长夏湿热令行，又岁湿太过，民多病泄。当专以风药，如羌活、防风、升麻、柴胡、白芷之属，必二三剂，缘风能胜湿故也。”[8]《医碥》云：“泄泻因于湿者，治湿宜利小便。若气虚下陷而利之，是降而又降也，当升其阳所谓下者举之也。升阳用风药，风药又能胜湿。”[9]《血证论·脏腑病机论》所云：“木之性主乎疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免。”[10]故而风药在腹泻型肠易激综合征中发挥的作用，不外乎健脾渗湿、升举清阳、疏肝理气三点。临证选药，以“风药之润剂”——防风当为首选。防风辛、甘微温，归膀胱、肝脾经，具有升清燥湿之性。膀胱经药，包括羌活、藁本，均能升举清阳，使得湿邪从表而走，健脾渗湿之力强；同时又入肝经，长于疏肝理气、息风止痉。临证时，常配伍柴胡、升麻等，共同发挥升清、健脾、疏肝之功效。

此外，徐师认为祖国医学中的“肠风”与西方医学中的“肠动力异常”“肠道敏感性增加”具有相似之处。研究表明，肠道敏感性的增加是肠易激综合征的病因之一[11]。马祥雪等[12]认为，肠黏膜中肥大细胞活化后脱颗粒，是导致腹泻型肠易激综合征患者肠道敏感性增加的重要因素。吴贤波等[13]研究表明，防风-乌梅药对可抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺的释放，下调肥大细胞蛋白酶激活受体-2（protease-activated receptor-2，PAR-2）表达，从而发挥抗过敏作用。药理研究表明，粗柴胡皂苷对5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、组胺及醋酸引起的肠道血管通透性增加有着抑制作用[14]。还有研究证实，升麻具有抗炎、镇痛的作用[15]。所以，防风、柴胡、升麻在腹泻型肠易激综合征的治疗中疗效肯定，其可能的作用机制在于抑制肥大细胞活化，降低肠道高敏感性和肠道血管通透性以及抗炎、镇痛等。可见，风药在腹泻型肠易激综合征的治疗中扮演着十分重要的角色。

3 验案举例

薛某，男，41岁，个体经营者，2018年6月7日初诊。主诉：痛泻间作2年余。病史：2年前，患者因夏季外出归来热甚，食冰箱所藏半个西瓜，并大饮凉水，致患泄泻，每日4～5次，痛则欲泄，泄后痛减。服用“左氧氟沙星胶囊”“黄连素片”等，病情好转，迁延数月方愈。其后，每感受外寒或饮食生冷，泄泻则发，水样便日行3～6次；每逢情绪焦虑、紧张之时，泄泻亦作。刻下：腹痛肠鸣时作，痛后便解则缓，得温则舒，腹部按之不痛，面色欠泽，疲劳乏力，四肢欠温，舌质淡胖，有齿痕，苔白腻，左脉沉滑，右脉沉细。辅助检查：结肠镜检查，所见结直肠未见明显异常；粪检常规示，未见明显异常。徐师四诊合参，考虑本病为寒湿阻遏、脾肾阳虚、肝脾不调，发为泄泻。治法：健脾化湿、温补脾肾、疏肝理气、祛风止泻。以自拟方“白石温脾汤”加减，处方：炒白术20g，干姜10g，肉豆蔻10g，淮山药 30g，石菖蒲 10g，炒薏仁 15g，木香 10g，乌药 10g，吴茱萸 4g，补骨脂 10g，防风 10g，升麻 10g，芡实 10g，乌梅10g。共14剂，水煎服，早晚顿服。

2018年6月21日二诊：患者腹痛明显改善，大便次数减少，日行3次左右，质稀，腹寒肢冷好转。原方改干姜为6g，吴茱萸为2g，再服14剂。

2018年7月5日三诊：患者大便尚成行，日行1～2次，腹痛未作，体重稍有增加。故守方化裁再服药30余剂，近期随访，诸证尚安。

按语：患者以“痛泻间作2年余”就诊，结直肠镜检查未见明显异常，且其近期来症状反复发作，据此符合腹泻型肠易激综合征的诊断标准。患者2年前有急性胃肠炎的感染史，服用抗生素等药物后，虽病情好转，但脾胃乃伤，此时正处于上文所述的前驱期，常于感受外寒或饮食生冷时发病，此为寒湿阻遏，脾阳亏虚，运化无权，清阳不升，浊阴不降，发为泄泻；而每逢情绪焦虑、紧张之时，素体脾虚，肝气郁结，横逆犯脾而致疏泄失常，泄泻乃至。患者疾病日久，6月春夏之际仍觉四肢欠温，可见脾阳亏虚损及肾阳，治当温补脾肾，以消阴翳。方中以炒白术、淮山药、炒薏仁益气健脾；石菖蒲、木香化湿和中、疏肝理气；干姜温补脾阳；吴茱萸、肉豆蔻、补骨脂补肾助阳；乌药行气止痛、散寒温肾；防风、升麻祛风升清；乌梅敛肝柔肝，配伍芡实又可涩肠止泻。诸药合用，共奏健脾化湿、疏肝理气、温补脾肾、祛风止泻之功。二诊时，患者腹寒肢冷好转，泄泻次数减少，因甘能助湿，补虚不可纯用甘温，久泻不可分利太过，故改干姜为6g，吴茱萸为2g。三诊时，患者诸证明显改善，本着效不更方之原则，原方稍作改动，服用30余剂停药，近期随访，病情稳定。

4 结语

腹泻型肠易激综合征是消化科门诊的常见病、疑难病，因其无明显的器质性病变，属于功能性疾病范畴，故西医治疗只能以对症处理为主，而中医药凭借自身的理论优势，辨证论治，使其成为运用中医药治疗的优势病种。徐师立足于腹泻型肠易激综合征的临床病理特点，根据疾病进展规律及严重程度，将其分为前驱期和初期、中期、后期。前驱期和初期，湿热是关键，此时脾虚尚轻，治以清热利湿为主；病及中期，寒湿内生，脾气亏虚，脾阳不足，土虚木乘，此时正虚而邪不甚，治以温阳健脾、调和土木；疾病后期，脾肾亏虚，肝木亢盛，疾病迁延，日久不愈，此时当温肾助阳、养肝柔肝。另外徐师着重强调，风邪是腹泻型肠易激综合征发病的重要因素，在疾病发生的任何阶段，均应运用祛风之品。临证时，常依据不用证型灵活运用各种治法，相兼应用，主次有别，不拘泥于分期，收效显著。以上所述为徐师多年来治疗腹泻型肠易激综合征经验之点滴，笔者稍加整理，未能总结全面和完善，今后将进一步传承与学习，并将徐师经验推广运用。