陆启滨教授从肾虚血瘀论治血栓前状态复发性流产经验

南京中医药大学附属医院 南京 210029

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指与同一性伴侣在妊娠20周前连续发生2次或2次以上的胎儿（体重≤500g）丢失，发病率约占育龄夫妇的5%，其再发生流产的风险高达70%～80%[1]。RSA的病因复杂，包括遗传、解剖、感染、内分泌异常及免疫因素等多个方面。研究证实，约66%的RSA患者存在易栓症，即血栓前状态[2]。血栓前状态是由于凝血系统异常所引发止血、凝血、抗凝和纤溶系统功能失调的病理过程，表现为持续性高血凝状态[3]。抗凝疗法是目前公认的治疗该病的方法，但抗凝药物可能导致出血、血小板减少及骨质疏松等不良反应[4]，限制了临床上的应用。

RSA属中医学“滑胎”“数堕胎”“屡孕屡堕”等范畴，多因肾虚失藏、冲任不固、胎失所系，气虚推动无力；或离经之血致瘀，阻碍胞宫胞脉气血运行，损伤冲任，胎失所养；或热扰冲任，胎元不固，以致屡孕屡堕。陆启滨教授从事中医及中西医结合妇科临床工作30余年，师从国医大师夏桂成教授及妇科名家陈丹华老中医，擅长治疗妇科经带胎产及各类疑难病症，对血栓前状态RSA的诊治颇具特色。陆教授认为血栓前状态RSA患者多为肾虚与血瘀共存，肾虚为本、血瘀为标，肾虚血瘀是滑胎的基本病机，治法以补肾活血为要。笔者有幸跟随学习，受益匪浅，现将陆教授诊治血栓前状态RSA的临床经验论述如下。

1 肾虚血瘀为基本病机

1.1 肾虚为病变之本 陆教授认为，肾虚是导致滑胎的首要因素，故补肾安胎是治疗本病的关键。肾为先天之本，主生殖，生长发育，藏精系胞，“胞脉者系于肾”。正如《素问·六节脏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《妇人大全良方》中云：“夫人以肾气壮实……则胎所得，如鱼处渊。”[5]《傅青主女科》言：“夫妇人受妊，本于肾气之旺也。”[6]29又言：“大凡妇人之妊娠也，赖肾水以荫胎，水源不足……胎不能固而坠矣。”[6]40《医学衷中参西录》亦言：“男女生育皆赖肾气作强，肾旺自能萌胎，肾气盛则胎元固……无胎漏、胎动不安之虑。”[7]由此可见，肾气的充盛与否关系到胎元是否稳固。《女科经纶》中云：“女子之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”[8]也说明了肾乃胎元稳固之本，肾虚则胎漏、胎动不安，甚则屡孕屡堕。

1.2 血瘀为发病之标 陆教授认为肾虚是RSA发生的重要基础,肾虚可导致血瘀，而血瘀亦可加重肾虚。RSA患者素体本虚，因屡孕屡堕而耗伤阴精，加之孕后机体处于“血少气多”的状态，阴血不足，阴虚而生内热，伤及阴液，日久成瘀，瘀阻胞宫，则胎元不固。正如《金匮要略·妇人妊娠病脉证病治》中论述：“妇人素有癥病，经断未及三月，而漏下不止，胎动在脐上者，为癥瘕害……妊娠六月动者所以血不止者，其癥不去故也。”《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“有所堕坠，恶血留内。”《医林改错》云：“常有连伤数胎者……不知子宫内，先有血占其地……血不能入胎胞……胎无血养，故小产。”[9]65以上古籍均阐明了母体胞宫有血瘀、癥瘕导致滑胎的机理。《医林改错》还提到：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，血必停留而瘀。”[9]53说明肾虚易致瘀，肾虚必有瘀。肾阴虚则阴精匮乏、津液不足，精亏则化血乏源，血少则运行不畅，导致血滞脉络；肾阳亏虚则冲任失于温煦，胞脉虚寒，血寒则运行不畅，脉络瘀阻。可见，无论肾阴肾阳亏虚都可致瘀；另一方面，瘀阻胞脉，气血运行不畅，肾阴精血化生乏源，则进一步加剧肾虚，两者互为因果，相互影响，从而导致反复发生自然流产。

2 补肾活血为治疗大法

肾虚为血栓前状态RSA的基本病机，血瘀为其演变过程中的必然阶段，故补肾活血为治疗本病的关键。现代医学研究表明，补肾中药具有促进内源性雌孕激素产生、稳定子宫内环境、调节人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）分泌等作用[10-11]。活血化瘀治疗能够改善血流动力学异常、调节微循环障碍、抗血栓形成等[12]，因此补肾活血法可有效治疗血栓前状态导致的RSA。陆教授根据其多年临床经验，以补肾、活血、安胎为基本大法，兼以健脾、疏肝、清热等，常获得良好的临床疗效。

2.1 补肾活血化瘀 《说文解字》曰：“瘀，积血也。”[13]血栓前状态RSA患者因反复自然流产，伤及冲任胞脉，导致血液瘀滞胞宫，再孕后阴血下聚胞宫以养胎，精血汇聚后血液黏稠度增加，气血运行受阻，进一步加剧了瘀血形成。瘀血不去，有碍新血的生成及运行，使胎元失养而殒。《金匮要略》云：“妇人素有癥病……而漏下不止，胎动在脐上者，为癥瘕害……当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”《黄帝内经》亦云：“有故无殒，亦无殒也。”故陆教授强调治疗上应谨守病机，治以补肾活血、化瘀安胎，常予以丹参、当归等补血活血之品，以达到补血而不留滞、活血而不伤正之效。巩文静[14]采用补肾活血法治疗血栓前状态RSA患者，发现补肾化瘀中药在提高妊娠成功率方面明显优于单纯西药组，表明补肾化瘀方能改善血液凝集状态、对抗血栓形成，并改善子宫-胎盘微循环，有助于维持胚胎的正常发育。

2.2 补肾活血健脾 中医认为，肾主生殖，为孕育之本，而脾为气血化生之源，胎儿的孕育有赖于气血的荣养，正如《傅青主女科》中云：“脾健则血旺而萌胎。”[6]30又云：“补肾而不补脾，则肾之精何以遽生也……是补后天之脾，正所以补先天之肾也。”[6]31故论治本病，在重视调养肾气的同时，切不可忽视脾气的培补。临证时多在补肾活血的基础上，加入太子参、炒白术、茯苓、山药等补脾之品，脾虚甚者则酌加党参、黄芪等以加强健脾益气之力度，并酌加苏梗、佛手、陈皮等理气和胃之品，以助补肾健脾之功。研究证实，陆教授采用具有补肾健脾活血功效的安子合剂治疗先兆流产，总有效率高达93.4%；进一步研究提示安子合剂能够明显缓解患者的临床症状，提高血清生殖激素水平，促进胚胎生长发育[15]。实验研究还发现，安子合剂能够通过增加CD4+CD25+FOXP3+Treg细胞的比例来调节免疫功能，降低抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，ACA）滴度，以改善胞宫内环境，防止血栓形成，从而阻止流产的发生[16]。

2.3 补肾活血疏肝 肝藏血，肾藏精，精血同源而互化，血虚者则精不得充盛。肝又主疏泄，能够调节情志及全身血液运行输布，从而使冲任气血畅达，气机升降有序，胞宫藏泄有度。《景岳全书·妇人规》曰：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”[17]77陆教授认为RSA患者常因反复妊娠失败，加上工作、家庭生活中的压力导致情志不舒，肝气郁结，气机失畅，气不行血，胞脉瘀阻，或肝气郁而化火，热灼精伤，胎失濡养，胎元不固而屡堕，故在补肾活血的同时，亦需根据个体差异，加入柴胡、香附、郁金等疏肝药物，并佐以苏梗、陈皮、木香、川芎等理气活血之品，共奏补肾活血疏肝之功。此外，临证时还需身心同治，重视心理疏导。张成思等[18]运用补肾健脾疏肝中药治疗合并有高泌乳素血症的RSA患者，临床疗效显著。

2.4 补肾活血清热 妇人孕后处于“血少气多，阳气偏旺”的生理状态，阴血不足易于化火，虚火内伤冲任，下扰胞宫，致胎元不固而堕。正如《景岳全书·妇人规》所述：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安。”[17]36《格致余论·胎自堕论》亦记载：“……内火动，亦能堕胎。推原其本，皆因于热。”[19]《傅青主女科》亦云：“大凡妇人之怀妊也，赖肾水以荫胎，水源不足，则火易沸腾……水火两病，胎不能固而堕矣。”[6]40陆教授临床上常依据“补其气之不足，泄其火之有余”[6]14的理论，以补肾活血为主，酌加丹皮、炒子芩、苎麻根等清热和血之品以安胎。陆启滨等[20]在临床上采用补肾活血清热法治疗ACA阳性的RSA患者，可有效改善血栓前状态，并通过调节机体免疫使ACA滴度降低或转阴，从而达到保胎目的。

3 验案举隅

患者吕某，女，36岁，2017年3月22日初诊。患者反复自然流产3次，流产均发生在妊娠2个月左右。外院查因示ACA阳性，D-二聚体（D-dimmer，DD）、血小板聚集试验中血小板聚集率均升高，联合使用阿司匹林及低分子肝素治疗后D-D、血小板聚集率曾恢复正常，但ACA始终阳性，多方治疗未果，前来陆教授处就诊。末次月经日期（last menstrual period，LMP）：2017年2月1日。主诉：停经50天，腹痛伴阴道少量出血2天。刻下：阴道少量出血，色黯褐，小腹疼痛，腰酸时作，神疲乏力，恶心欲吐，纳谷不香，口干口苦，寐尚安，大便正常，小便色黄。舌暗，边有紫气，苔薄黄，脉细滑。急查血妊娠三项：雌二醇（estradiol，E2）358.2ng·mL-1，孕酮 （progesterone，P）26.7ng·mL-1，β-HCG 16 017.0mU·mL-1；D-D 0.56mg·L-1，血小板聚集率75%。B超示：宫内妊娠。证属肾虚血瘀，兼有血热，治以补肾活血、健脾清热。陆教授自拟安子冲剂，处方：杜仲 10g，寄生 10g，菟丝子 10g，炒川断 10g，太子参15g，炒白术 10g，炒谷芽 15g，当归 10g，丹参 10g，白芍10g，苎麻根 15g，炒子芩 10g，陈皮 6g，炙甘草 5g。服用7剂后患者阴道出血渐止，余症不著。复查示β-HCG升高趋势良好，舌边稍淡紫，苔薄白，脉滑而有力，继续上方加减，后患者腹痛腰酸及阴道出血未作，复查DD、血小板聚集率均降至正常，服药至超过既往流产月份后逐渐停药。后随访足月剖宫产一健康男婴。

按：本例患者为高龄孕妇，既往有RSA病史，ACA阳性，且伴有D-D、血小板聚集率异常，符合血栓前状态，经抗凝治疗后ACA未转阴，当属难治性RSA范畴。该患者存在血栓前状态，辨证为肾虚血瘀兼有脾虚夹热，方选安子冲剂加减。方中以杜仲、续断、寄生、菟丝子补肾固摄安胎；当归、丹参养血活血；同时加以太子参、白术、白芍等理气健脾；炒子芩、苎麻根清热以助泄肝火，诸药合用，使肾气充沛，瘀血得除，胞脉通畅，胎元得固。

4 结语

陆教授认为血栓前状态RSA的基本病机在于肾虚血瘀，与脾虚、肝郁、瘀热等因素密不可分，故治法上应补肾活血为主，攻补兼施，兼以健脾、疏肝、清热。陆教授还强调孕前孕后分期论治，重视孕前调理，“预培其损”；孕后积极保胎，以固胎元，防止再次殒胎。陆教授诊治血栓前状态RSA的学术思想和临床经验丰富，且临床疗效显著，本文仅举其经验之点滴，值得进一步继承及探究。