从火论治女性高雄激素血症痤疮

陈露璐卢燕

1.南京中医药大学第三临床医学院 南京 210046 2.江苏省中西医结合医院

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是青春期和育龄期女性最常见的内分泌紊乱综合征，主要病理改变是高雄激素血症和持续无排卵，而高雄激素血症主要临床表现为痤疮、多毛，痤疮具有一定损容性，严重影响患者的身心健康。

西医认为，PCOS患者发生痤疮的根本机制是雄激素尤其是睾酮的分泌过多，与相应受体的结合，刺激皮脂腺增生肥大，皮脂分泌增多和排出受阻，最终导致痤疮的发生，另外还与细菌例如痤疮丙酸杆菌的感染有关。目前临床多采用具有抗雄激素作用的雌孕激素复方制剂炔雌醇环丙孕酮片治疗，但其具有避孕药的特性，而且存在导致动静脉血栓形成、脂类代谢紊乱等不良反应，难以被广大患者接受。

中医认为，伴高雄激素血症的PCOS患者发生痤疮多以肾虚为本，火邪致病为标，病变主要涉及五脏，病机可分为肺经蕴热、肝郁化火、脾胃湿热证、肾之虚火。“火邪易致疮痈”，邪入血分，壅聚局部，肉腐成脓，发为痤疮；又因火为阳邪，其性炎上，故多见面部痤疮。火易消灼津血，血液黏滞不畅；或热灼脉络，血不循经而出血，积于体内，形成瘀血，产生月经后期、闭经等PCOS的表现。火热之邪多由脏腑气血阴阳失调所致；此外，风热外邪在一定条件下亦可化热化火。这里火邪分为实火与虚火，实火多与邪气亢盛有关，病机包括阳盛化火、五志化火、邪郁化火；虚火多为正气不足，病机主要是阴虚火旺[1]。下面具体分析相关证型的诊治。

1 肺经蕴热，清肺泻火

肺主宣发肃降，宣发卫气于皮毛肌腠，司玄府开阖，调汗液排泄；肃降脾上传之津液及水谷精微至心肝肾，协助营血生成，保证经血的化生有源。同时，肺朝百脉，主治节，肺气充沛，宗气旺盛，则气机调畅，经血运行正常。《素问·评热病论》中提到：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事衰少不来也。”若外感风热入里，或风寒之邪入里化热，火热邪气上迫于肺，肺主一身之气运行失常，不能贯心脉助心行血，致心气不得下通，郁而化火化瘀导致胞脉闭阻，出现月经稀发、闭经、不孕等PCOS的症状。《医宗金鉴·外科心法要决》记载：“肺风粉刺，此症由肺经血热而成，好发于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，宜内服枇杷清肺饮，外敷颠倒散，缓缓自收功也。”[2]若肺经蕴热，致肺失宣降，腠理开阖失调，玄府排汗失常，久则痤疮。

肺经蕴热证的PCOS患者大多面部或胸背部可见丘疹或小脓疱，局部痒痛或焮热疼痛，伴月经后期、口干舌燥、小便黄赤、大便秘结、舌红苔黄、脉浮数。治疗应清肺泻火，临床常用枇杷清肺饮加减，方中枇杷叶、桑白皮为主，清泻肺热；黄芩清热泻火解毒，善清上焦肺经之热，使上蒸于面之肺热得清，恢复宣发肃降之责，气血运行正常，月事以时下，痤疮得愈。

2 肝郁化火，泻火解郁

肝主疏泄，调畅全身气机，促进血液运行通畅；肝主藏血，调节人体各部分血量分配，肝血充足，冲任充盈，妇人月事以时下。《万氏妇人科·调经章》云：“女子之性，执拗偏急，忿怒妒忌，以伤肝气，则冲任失守。”[3]若情志不遂，肝气郁结，气滞血瘀；或郁而化火，灼伤津液成瘀停积于胞宫，冲任失调，表现月经后期、闭经等PCOS症状。《素问·生气通天论》记载：“汗出见湿，乃生痤痱。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”由于郁而化火，上冲胸面，不能透达，蕴积于肌肤，发为痤疮。

肝郁化火证的PCOS患者的痤疮特点为两颊散在的丘疹或者粉刺，皮疹色暗，经后减轻，伴有月经稀发，或崩漏，甚则闭经，经前乳房胀痛，小便黄，大便秘结，舌红，苔黄厚，脉弦数。郁火是由郁生火，郁是本，火是标，从清热泻火论治，则南辕北辙，故应遵循《素问·六元正纪大论》“火郁发之”的理论治之[4]。临床常用丹栀逍遥散加减，方中柴胡疏肝解郁、调达肝气；牡丹皮入肝经血分，泻血中伏火；栀子泄三焦之郁火、导热下行。全方疏肝健脾、清热凉血，恢复肝脏疏泄藏血之功，气血调畅，月经正常，痤疮得消。

3 脾胃湿热，辛开苦降

脾为气血生化之源，主运化水谷，主为胃行其津液，推动胃和小肠消化，输送水谷精微至包括胞宫在内的全身脏腑组织，为精、气、血、津液的生成提供足够的原料。脾主运化水液，为气机升降的枢纽，若饮食不节，嗜食辛辣肥甘厚味之品；或情志抑郁，肝郁乘土，均可导致脾失健运，水湿内停，湿久化热，湿热蕴结，上蒸于面而成痤疮。若脾胃湿热，运化水谷失调，气血生化无源，冲任气血不足；或湿热之邪瘀阻冲任，血行不畅，则发为月经后期、闭经等PCOS的表现。又因湿性黏滞，不易祛除，久则化湿成痰，与热相搏易成痰热、痰瘀、瘀热之邪，诸邪互结于肌肤发为痤疮，痰湿之邪充溢周身，则表现为PCOS患者常见的肥胖体型。

脾胃湿热证PCOS患者的痤疮特点为鼻部、口周出现粉刺、脓包甚者结节囊肿，皮肤多油腻，伴形体肥胖，月经后期，甚则闭经，口臭，小便赤，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉滑。临床常用辛开苦降法之代表方半夏泻心汤加减治疗，方中半夏、干姜二者味辛，能散能行，助脾理气升清、运行气血；黄芩、黄连二者味苦，能降能泄，助胃泄火降浊、调畅气机。四者合用，使脾气能升、胃气得降，通畅气机，进而缓解痤疮、月经后期等症状。现代临床药学研究表明半夏泻心汤可改善PCOS患者胰岛素敏感性，降低性激素如卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、睾酮（testosterone，T）的水平，促进正常月经的恢复，提高妊娠率[5]。

4 肾之虚火，分型论治

肾主生殖，为先天之本，《素问·上古天真论》云：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《素问·奇病论》云：“胞络者系于肾。”人出生后随着肾精及肾气的不断充盈，产生能促进人体生殖器官发育成熟、维持人体生殖机能的天癸，促进女子月事以时下，保持人体生殖机能旺盛。若肾阴不足，天癸亏虚，胞宫空虚，冲任失调；或肾阳亏虚，冲任虚寒，胞宫失于温养，则出现月经稀发、闭经、不孕等PCOS的表现。人体的性激素就是在肾中精气的促进下形成的，肾精的强弱决定着人体性激素的水平[6]，而高雄激素血症是痤疮产生的重要病理机制，因此肾中精气的盛衰，是决定PCOS患者痤疮发病的重要因素。肾精化生肾阴肾阳，即化生五脏阴阳之本，如肾阴亏虚，不能滋养其它脏腑，易造成阳气偏盛，可致火热上行之面部痤疮；或如肾阳虚衰，阴寒过盛，使得虚阳浮越于表，表现为痤疮。肾之虚火主要辨证为肝肾阴虚证、心肾不交证、上热下寒证。

4.1 肝肾阴虚，滋肝补肾 肝藏血，肾藏精，精血均由水谷精微化生充养，精血同源。肾精化为肝血，肾受五脏六腑之精而藏之；封藏于肾之精，需依赖于肝血的滋养而维持充足。肾精肝血，一荣俱荣，一损俱损，休戚相关。肝主疏泄，肾主封藏，二者相互为用，相互制约，肝气疏泄可促使肾气开合有度，肾气闭藏可防肝气疏泄太过，二者共同调节女子月经来潮和排卵。若因久病失调，或情志内伤，或房事不节，或温病日久，耗伤肝肾之阴，藏泄失调，可导致月经后期、闭经、排卵障碍等PCOS表现；若肾阴亏虚引起肝阴不足，阴不制阳，水不涵木，肝阳上亢，或肝阴不足导致肾阴亏虚，相火上亢均可使虚火循经上沿熏蒸面部而发为痤疮[7]。

肝肾阴虚的PCOS患者痤疮特点为皮疹以面颊、下颌为主，颜色暗红，常融合成片状，分界不明显，经前加重，伴有月经稀发，甚则闭经，烦躁易怒，腰膝酸软，手足心热，舌质红，少苔，脉沉弦。此证临床常用二至丸合杞菊地黄汤加减，方中女贞子、旱莲草性寒凉，皆入肝、肾经，清除虚热、补益肝肾精血；枸杞子、生地二药，滋补肝肾、滋阴凉血泻火。全方遵循“壮水之主，以制阳光”的治疗原则，滋补肝肾之阴、清泻相火。药证合拍，缓解PCOS患者的月经后期、闭经、痤疮等症状效果较好。另有研究表明，杞菊地黄汤合二至丸能使患者血清睾酮水平明显下降，治疗青春期后痤疮疗效良好[8]。

4.2 心肾不交，清心滋肾 《素问·六微旨大论》指出：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。”心居上焦属阳，五行属火；肾居下焦属阴，五行属水。心位居上，心火宜下降于肾，使肾水不寒；肾位居下，肾水宜上济于心，使心火不亢。《素问·至真要大论》记载：“诸痛痒疮，皆属于心。”心主血脉，与肾均属少阴，脉络互联，与胞宫相接。若肾阴亏虚不能上济于心，心火独亢于上而不能下降于肾，心肾不交，水火失济，致胞宫藏泻失调，发生月经失调；而心火上亢，或肾之虚火上熏面部，则成为PCOS患者发生痤疮的重要病机。

心肾不交证的PCOS患者痤疮特点为皮疹部位以颊颏部为主，丘疹呈针尖至粟粒大小，分界不明显，色暗红，脓疱较少或无，经期症状加重，伴月经后期，婚久不孕，五心烦热，眩晕耳鸣，颧红，失眠多梦，舌质红，少苔，脉沉细。临床常用黄连阿胶丸加减，方中黄连苦寒，入少阴心经，清泻心火，不使其上炎，治疗赤肿及诸疮。另有研究表明，黄连素能有效降低PCOS患者体内的雄激素水平，改善稀发排卵、痤疮等症状[9]。黄芩苦寒清相火，白芍酸寒柔肝养血，阿胶、鸡子黄滋补心肾之阴，使水升火降，水火既济，心肾相交。

4.3 上热下寒，补肾助阳 《景岳全书·火证》云：“寒从中生，则阳气无所依附而泻散于外，即是虚火，假热之谓也。”[10]因素体阳虚，或久病伤阳，或房劳过度，均可导致肾阳不足，阴寒内盛，使阳不能潜藏反而浮越，以致虚阳亢奋，成为肾虚格阳的阳虚之火。本证型以肾阳虚衰为本，虚火上浮为标，寒热错杂，虚火上熏面部，脂凝邪聚于面表现为痤疮。中医认为排卵期重阴化阳则排卵，阳盛则暖，胞宫温煦，卵子才得以排出，若肾阳不足，则造成PCOS患者排卵功能障碍，稀发排卵。

上热下寒证的PCOS患者痤疮特点为皮疹以下颌为主，色暗红，皮肤粗糙，伴有月经后期，闭经，不孕，自汗，腰酸怕冷，小腹凉，肢冷，舌淡或胖大，脉沉迟，右尺尤甚。临床常用右归丸或金匮肾气丸加减，温阳补肾，使外越之命门虚火得归其原，可使T、黄体生成素（luteotropic hormone，LH）水平明显下降，促进排卵，痤疮自消[11]。

5 典型案例

患者余某，女，25岁，2018年10月19日初诊。主诉：月经不调伴面部红色丘疹半年，加重3天。末次月经日期（last menstrual period，LMP）2018年 10月11日，色量如常。前一次月经日期（previous menstrual period，PMP）2018年8月25日。患者平素月经规律，月经周期30天，经期5天，量中，色鲜红，偶有血块，轻度痛经。患者自诉半年前从事新工作后，工作压力大，熬夜频繁，出现月经后期，周期40～60天，经期、色、量、质如常，伴面颊、下颌丘疹，以下颌更为严重，色暗红，脓疱较少，视物易疲劳，眼眶周围发黑，易脱发，腰部隐痛，久坐后加重。曾于10月1日外院查妇科B超提示：双侧卵巢多囊性改变，10月12日外院查性激素示：雌二醇（estradiol，E2）183pmol·L-1，FSH 5.3mU·mL-1，LH 18.4mU·mL-1，T 8.8nmol·L-1。3 天前出现面部红疹增多，遂前来我院就诊。患者形体正常，手臂毛发较旺盛，体重指数（body mass index，BMI）22.3kg/m2，夜寐尚可，饮食正常，二便调，舌红苔白，脉细弦。中医诊断：月经后期，痤疮；辨证：肝肾阴虚。西医诊断：PCOS，高雄激素血症。治法：滋肝补肾。方用二至丸和杞菊地黄丸加减，方药：女贞子15g，墨旱莲15g，治以熟地黄 10g，山药 10g，牡丹皮 10g，山茱萸10g，茯苓 10g，枸杞子 10g，菊花 15g，当归 15g，杜仲10g，桑寄生10g。共7剂，水煎服，分两次服用。同时嘱患者清淡饮食，适度用眼，作息规律。

2018年10月26日二诊：患者面颊红疹消退，下颌红疹较前明显减轻，腰痛好转，患者诉服药后矢气频作，予以上方去当归加丹参10g、砂仁5g（后下）。服法同前。

2018年11月2日三诊：患者下颌痤疮基本消退，服药后无不适主诉，前方继服5剂巩固疗效。

2018年11月23日复诊：患者痤疮完全消退，LMP为11月18日，经量基本正常。其后复诊痤疮未再发。

按：PCOS是以月经紊乱、不孕、痤疮、多毛为临床特征的内分泌紊乱疾病，主要病理改变为高雄激素血症和持续性无排卵。本例PCOS伴高雄激素血症患者是因工作压力、生活作息因素，导致肝主疏泄失调，肾主封藏失司，耗伤肝肾之阴，出现月经后期，虚火上熏面部形成痤疮。患者因苦恼面部丘疹，要求先着重治疗痤疮。患者月经后期，面部丘疹以下颌为主，色暗红，平素腰部隐痛，视物易疲劳，舌红苔白，脉细弦，均为肝肾阴虚的表现，当以二至丸和杞菊地黄汤加减治疗。方中女贞子、墨旱莲补益肝肾精血；枸杞子入肝、肾经，滋补肝肾、养肝明目；菊花入肝经，清肝明目；六味地黄汤滋补肾阴。全方滋水涵木，共奏滋补肝肾、平肝明目之功效，缓解PCOS患者月经后期、痤疮等症状效果较好。

6 结语

随着社会压力、生活环境、饮食结构等因素的影响，PCOS已成为妇科最常见的内分泌疾病，发病率逐年增高，高雄激素导致的痤疮作为其主要临床表现之一，困扰着越来越多的年轻患者。目前关于辨证治疗PCOS患者高雄激素血症痤疮的研究较少，尚未形成完整体系。笔者从传统医学及现代研究角度探讨此类痤疮的病因病机，认为火邪是致使该类痤疮发生的重要致病因素，包括肝、脾、肺之实火、肾之虚火两大方面，临床可分别以清泄肺火、泻火解郁、辛开苦降、补肾之阴阳为治则。本文从火论治女性高雄激素血症痤疮，创新丰富了PCOS患者高雄激素血症痤疮的辨证理论，可为此病的中医辨证治疗提供新的思路，更好地指导临床用药。