蒙医学辨证论治冠心病心绞痛的过去、现在和未来

纳顺达来 乌日汉 陈晓春

010065 呼和浩特，内蒙古国际蒙医医院蒙医心脏病科(纳顺达来、乌日汉)，心血管内科(陈晓春)

冠心病心绞痛的发病率逐年增加，给人类生命和健康带来威胁。目前，该病西医主要治疗措施有药物治疗、介入治疗和外科手术搭桥等。2003年，STORZ@MEDICAL公司研发了体外心脏震波治疗用于终末期冠心病，收到一定疗效[1]。依据冠心病心绞痛之心前区疼痛、胸闷、气短等症状特点，蒙医学将冠心病心绞痛辨证论治为蒙医心刺痛范畴。心刺痛是指以心前区突然发生疼痛为特征的一种心脏病。蒙医学认为饮食不节、劳累、情绪波动、惊吓、饱食、过量饮酒、吸烟或寒冷等因素均可诱发该病，病因为三根、七素功能失调(三根是人体赖以进行生命活动的三种能量和基本物质——赫依、希拉和巴达干的简称；七素为构成人体的基础物质——饮食精华、血液、肌肉、脂肪、骨骼、骨髓和精液)导致消化三能与体素失衡、升精降浊机能障碍，特别是普行赫依(主司支撑身体、心脏之张缩，推进血液循环，四肢之举止，孔窍之启闭开合及输送精华至全身各部等功能)与血之运行受阻，堵塞心脉为主要病机。常伴有胸闷、气短、心神不宁、乏力等症状。病位在心，常累及肺、胃等其他脏腑和白脉等组织。临床治疗则以蒙医整体调节为特点，运用促进清浊分化、改善赫依与血运行、疏通孔窍、活血化瘀之药物，从而使该病的发展得到控制。

1 冠心病心绞痛的蒙医学认识渊源

蒙医学对冠心病心绞痛的认识渊源可追溯至1 200年前。心刺痛始载于公元8世纪著成的经典医籍《四部医典》[2]：心刺痛分为赫依性心刺痛和血性心刺痛两种证型。并指出赫依性心刺痛的主要症状是胸痛、气短、头晕、口舌干涩，选用广枣、肉豆蔻、木香、小茴香等药物治疗，亦可心穴部位施以灸疗。血性心刺痛则出现心前区固定剧痛、气喘、口干等病症，选用广枣、苦参、诃子等汤剂或辅以檀香、沉香等药物治之，可于第六、七脊穴处施灸。并强调若治疗不及可致心腔淤血而亡。由此可见，蒙医学对冠心病心绞痛的认识较为久远，且对其危害性亦进行了提示。之后，经典著作《哲对宁诺尔》、《蓝琉璃》、《月光医经》和《甘露四部》等对心刺痛进行了不同程度的补充和丰富，对其病因、病机有了进一步深入探索。《甘露四部》指出，心为五脏之首，其诱因多为思虑过度、悲伤等，病因为赫依紊乱，强调了治疗赫依的重要性。

冠心病心绞痛合并精神心理疾患被称之为双心疾病。蒙医学“感思(感觉与思维)之孔开窍于心”的理论距今已有五千年历史，认为心脏不仅是运行血液的脏器，更有司主意识之功能。并认为从人体胚胎发育开始，在胚胎发育第16周形成感觉，第26周产生思维，形成初级感思。感思以正津为养分，运行于白脉，完成感觉和思维意识活动。蒙医学中“感思之孔开窍于心”、“脑为感思之中心”的理论，构架了“心”与“脑”共同司主意识思维心理情绪活动的特色体系。故蒙医学诊疗双心疾病常遵循“心脑”统治，具有独特优势和特色之处。

2 冠心病心绞痛的蒙医学现代认识

随着现代医学对冠心病心绞痛认识和研究不断深入，蒙医学对其辨证论治内涵亦随之深化。20世纪80年代，在前述经典认识的基础上增加了粘性心刺痛证型，近年蒙医学者又提出了乎疡性心刺痛证型。因而，蒙医心刺痛证型由过去的两个发展到目前的四个类别，内容得到了不断的丰富和完善。

冠心病心肌梗死所致心原性休克与粘性心刺痛极为相似。粘性心刺痛主要表现为心前区剧痛且延续时间较长、四肢湿冷、气喘、脉细微等症状，是心刺痛四证中最危重的一个证型，可随时危及生命，应予以紧急抢救。乎疡性心刺痛则出现心前区疼痛并累及左侧肩背部、第6～7个颈椎区、左上臂前臂和无名指等部位。目前，冠心病心绞痛的蒙医学治疗方法以整体观、六基症理论和寒热学说为指导，兼顾“胃乃三能之所，升精降浊之要腑”理论，对疾病进行辨证分析、诊断和治疗。辨证选择口服蒙药阿嘎日-8味散、吉如和-6味丸、芍沙-7味丸、赞旦-3(汤、胶囊、颗粒)、甘露润脉丸等为治疗心刺痛主要方剂。在此基础上，可进一步分型诊治。

2.1 赫依性心刺痛

证型：心前区游走性刺痛、气短、胸闷、头晕、失眠、乏力、脉象芤而时有歇止，舌红而苔薄白，尿清而泡沫多。病机：普行赫依偏盛，赫依、血运行障碍，心脉循行受阻。治则：镇赫依，促赫依、血运行，镇痛。方药：选用苏格木勒-3味汤、匝迪-5味丸、阿嘎日-8味散、阿嘎日-35味散、哈特勒嘎-6味散、阿敏-额尔敦、阿蜜别日各其-11味丸。

2.2 血性心刺痛

证型：刺痛部位固定、口干烦渴、喘息急促、双目瞪视、汗出，脉象滑而数，舌红燥而苔薄黄，尿黄气味浓。病机：血热偏盛，恶血增多，心脉受阻。治则：清心热，袪恶血，活血，镇痛。方药：选用赞旦-3味汤、芍沙-3味汤、吉如很-古日古木-7味散、古日古木-13味丸、乌兰-13味汤、嘎古拉-5味散。

2.3 粘性心刺痛

证型：心前区刺痛剧烈且持续时间较长，呼吸急促、心悸、胸闷、四肢厥冷，大汗、恶心、呕吐，脉象细，舌质红而苔薄黄，尿清而泡沫少。病机：粘邪攻心，阻塞心脉。治则：抗粘、促赫依、血运行，镇痛。方药：选用阿嘎日-35味散、阿嘎日-8味散、阿嘎日-17味散、哈特勒嘎-6味散、巴特日-7味丸、酌情慎用心脏粘泻剂等。

2.4 乎疡性心刺痛

乎疡性心刺痛是以心前区突然发生疼痛伴有左上肢麻木、左侧颈部、左下颌、左肩部放射痛为特征的一种心刺痛证型。病机：赫依、血运行障碍，心脏受损，累及白脉(神经)。治则：促赫依、血运行，滋养疏通白脉。方药：额日顿-乌日勒联合心刺痛主要方剂，赫依盛者辅以阿嘎日-35味散、血盛者辅以乌兰-13味汤。在临床医疗实践中，赫依、血、粘、乎疡性刺痛若相互合并或聚合，可依据蒙医学合并症或聚合症诊疗原则进行辨证施治。

2.5 特色疗法

策格疗法：酸马奶具有稀血、强心功效，故可用于心刺痛之预防和治疗。灸疗：黑白际穴位、脊椎第七节穴位处可施灸疗。油剂疗法：黑白际穴位、脊椎第七节处可行油剂疗法。热敷疗法：黑白际穴位、脊椎第七节穴位处可行热敷疗法。放血疗法：可行“肘内脉”脉放血疗法。脉泻疗法：具有开通脉道、软化脉管、利水、消肿之功效。

2.6 鉴别诊断

2.6.1 胃痧症 胃痧症之胃部疼痛和呕吐等症状常与重型心刺痛引发的上腹部疼痛、恶心、呕吐等症混淆，需相互鉴别。胃痧症多由进食生冷饮食或汗出受凉而诱发，病位在胃，局部痉挛感，可有压痛、腹胀等不适。心刺痛则多由饱食、劳累或情绪波动所诱发，虽有胃疼、恶心呕吐等症，但多伴有心悸、胸闷、气短、乏力等症状可资鉴别。

2.6.2 心悸症 心悸症严重时可伴发心前区疼痛，而心刺痛患者出现心悸之症状，故两者易混淆，需相互鉴别。心悸症以心慌为主症，多伴有失眠、烦躁、头晕等症，脉象迟数或不整。心刺痛则以心前区或胸骨后疼痛为主症，多伴有胸闷、气短、乏力等症状可资鉴别。

2.6.3 肺刺痛 此病可伴发胸痛需与心刺痛相鉴别。但肺刺痛多以寒战、发热、咳嗽、咯痰、咳黄色痰或痰中带血、喘息等呼吸系统症状为主症，伴有面红或口唇发绀、头痛、全身关节疼痛等症状。常由感冒等因素诱发。心刺痛之胸痛，常呈阵发性，疼痛可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。疼痛一般持续5～10 min，甚则持续不解。多由饱食、劳累或情绪波动所诱发，故可鉴别。

2.7 蒙医西医结合优势互补

近年来，蒙西医结合治疗冠心病心绞痛的研究陆续发表。斯琴高娃[3]的研究中，对照组口服阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯缓释片、阿托伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔，总疗效率为75.9%；观察组在此基础上加蒙药治疗方法，赫依性心刺痛：早服肉豆蔻五味丸加服清心沉香八味散，午服七味广枣丸以三味檀香散为引，晚服沉安神散；血性心刺痛：早服肉豆蔻五味丸加服三子散合用，午服乌兰十三味散，晚服七味广枣丸与清心沉香八味散合用；夹黏邪型：早服沉香八味散3 g，午服红花十三味丸15粒，以三味檀香散3 g为引，总疗效率为92.5%。巴图苏和[4]的研究中，对照组口服阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片、普伐他汀钠片，总疗效率60%；治疗组常规西药加早服匝迪-5味，午服吉如很阿嘎日-8味，晚服阿敏额尔敦，总有效率97.56%。冠心病心绞痛通过使用蒙西医互相结合的治疗方案能够直接有效地改善功能，提升治疗效果。同时，蒙医辨证论治与心血管介入技术和外科治疗联合的蒙西医结合治疗方法，显著提高急诊急救能力。

2.8 饮食起居调护

饮食调节：赫依性心刺痛，宜进食性温而富有营养之食物，避免过多摄入味苦、性轻之品；血性心刺痛，饮食宜清淡、低盐、易消化，避免辛辣、锐热之品、戒烟限酒。起居方面：赫依性心刺痛，居室宜幽静温暖、保证休息和充足睡眠，避免过多摄入味苦、性轻之品；血性心刺痛，居室宜凉爽，避免烈日高温、强力劳作。心理调护：赫依性心刺痛，选心仪之人护理，避免精神刺激；血性心刺痛，避免暴怒。

3 冠心病心绞痛蒙医学诊疗未来展望

蒙医学作为蒙古族的优秀文化遗产之一，历代医家对治疗心刺痛症的理、法、方、药总结出了很多宝贵的经验，蒙药方剂因其天然绿色、使用安全、毒副作用小、疗效显著而越来越被人们接纳。随着冠心病心绞痛的支架置入数量的不断增加，支架术后再狭窄的问题越来越困扰着临床治疗。发挥蒙医学特色优势，从整体观念出发，基于蒙医“损伤热”理论，结合脉泻疗法，对冠状动脉支架置入术后再狭窄进行系统完整地辨证施治，研制出了防治术后再狭窄的蒙医专科制剂“甘露润脉丸”，对降低再狭窄率显示出了良好前景。“甘露润脉丸”是由白檀香、当归等21味药材组成的我院院内经验方，目前通过内蒙古自治区科学技术厅申请的内蒙古自治区自然科学基金项目“基于蒙医调理赫依通脉法治疗冠心病心绞痛的临床研究”中对其进行临床随机对照研究，获得了较好的疗效。这些研究为蒙医药走向世界奠定了基础。在冠心病心绞痛预防保健及康复中，蒙医药正日益发挥着重要作用。蒙医学的酸马奶疗法，具有活血通脉、降低血小板聚集、降脂、改善血液黏稠度、提高免疫力的作用，对冠心病心绞痛的预防康复作用明显。蒙医学的驼乳疗法具有类胰岛素样作用，可降糖、降脂，故对冠心病心绞痛合并糖尿病患者的康复非常合适。此外，目前冠心病合并焦虑抑郁较多，故蒙医药物、安代舞疗法、心身互动疗法等富于蒙医特色的心脏病预防、保健、康复体系为患者提供了更多的选择。在冠心病心绞痛危急重症方面，传统蒙医脉泻疗法结合现代介入技术相结合，可发挥蒙西医特长，做到优势互补，显著提高临床疗效，达到标本兼治的效果。蒙西医结合治疗的方案也越来越受到欢迎，是一种有效安全的临床治疗方法，有着很好的应用前景。

利益冲突：无