预充式CT引导下肺内小结节微弹簧圈穿刺定位患者的护理

随着人们健康意识的提高以及高分辨电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）的普及，越来越多的肺内小结节在健康体检中被检出[1]。部分肺内小结节为恶性，对于需要手术切除的肺内小结节，电视胸腔镜手术因其独特的微创优势无疑为首选手术方式。然而胸腔镜下寻找肺内小结节存在一定困难，因此，精确的术前定位是胸腔镜精准切除肺内小结节的前提[2]。各种术前定位方式应运而生[3，4]。我中心对原有定位方式进行优化后形成了预充式CT引导下肺内小结节微弹簧圈穿刺定位法[5]，并为降低患者的焦虑紧张情绪、提高穿刺成功率以及定位舒适度形成了系统的患者护理流程，临床效果满意，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料选择2018年9月～2019年3月在我院胸外科进行胸腔镜手术并且术前需要预充式微弹簧圈定位者37例。其中男13例，女24例，年龄30～84岁，平均58.9岁。37例患者共45枚肺内小结节需要术前定位，单发30例，多发7例。位于右肺上叶10枚，右肺中叶8枚，右肺下叶6枚，左肺上叶13枚，左肺下叶8枚。

1.2 焦虑状态评估采用焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）对患者分别于决定穿刺和穿刺前30min进行测定。焦虑分级：轻度焦虑50～59分，中度焦虑60～69分，重度焦虑 70分以上。

1.3 定位方法首先将微弹簧圈预充填入22G穿刺针针体，针尾部以透明贴膜密封；根据影像资料结合手术方案，选择所需的体位，在CT引导和局麻下将预充有微弹簧圈的22G穿刺针刺入肺结节周围正常肺组织内，经CT扫描确认针尖位于目标位置后，以22G穿刺针针芯刺破以透明贴膜密封的预充有微弹簧圈的22G穿刺针针体，先于病灶周围释放部分微弹簧圈，缓慢退针至壁层胸膜下再次释放剩余部分微弹簧圈。完成操作后再次重复CT扫描确认效果。

1.4 疼痛评估采用视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale，VAS）分别于穿刺完成后即刻、穿刺后1h和手术前30min评估患者疼痛情况，该量表分值范围0～10分，分值越高表明疼痛越严重，身体舒适感越差。

2 护理

2.1 定位前指导①心理护理：由于患者大多对肺内小结节疾病知识不了解，对定位穿刺疼痛产生恐惧和焦虑情绪。术前由责任护士向患者详细讲解肺内小结节疾病的相关理论知识，绝大多数为浸润前病变，通过微创切除后5年生存率接近100%。向患者解释预装式CT引导下微弹簧圈定位的目的、原理、操作过程以及所能达到的良好效果，认真回答患者提出的各种问题，以减轻或消除患者疑虑，使其积极配合。同时对陪床家属进行宣教，增强来自亲人的心理支持。②体位训练和呼吸指导：由责任护士在操作前2天向医生询问操作时所用体位。指导患者在该体位下进行小潮气量平静呼吸练习，呼气相和吸气相轮换间屏息约3s左右。练习过程中避免所有肢体活动，嘱患者如有不适在不扭头的状态下表达。每次训练20min。2h重复训练一次，本组患者一般1～3次可完全掌握。③咳嗽指导：术前常规指导患者练习腹式呼吸，反复叮嘱患者在定位操作时尽量避免剧烈咳嗽，减少剧烈咳嗽所导致气胸、血肿的发生。同时询问患者有无慢性咳嗽、哮喘等易诱发剧烈咳嗽的合并症，并向医生汇报，经评估有咳嗽高危因素的患者于操作前15min含服可待因0.03g。

2.2 定位中护理①告知患者缩短操作时间和一次穿刺到位可显著减少并发症发生。平静呼吸和避免肢体活动可减少穿刺点和肺内结节的相对位移。②操作前责任护士向患者确认配合情况，观察呼吸，测量记录血氧饱和度。③协助患者摆放至操作前所训练的体位，并叮嘱患者平静呼吸、避免肢体活动并且尽量避免剧烈咳嗽，如患者有不舒服的感觉只可通过言语表达，不能有任何肢体活动。④为缩短操作时间、一次性穿刺成功创造条件，告知患者听从医生的指令吸气、屏气、呼气。⑤穿刺中观察患者喘憋、颜面、口唇的情况。⑥确定定位成功后协助患者起身，询问患者喘憋、疼痛情况，观察呼吸，测量血氧饱和度，查看穿刺处敷料及周围皮肤。

2.3 定位后护理

2.3.1 一般护理 ①给予患者常规吸氧2L/min，发生气胸的患者予以呼吸、心电、血压监测直至手术前。②嘱患者尽量避免上肢活动，避免因肩胛骨、胸廓活动所致微弹簧圈脱位。③告知患者有可能出现轻度喘憋感，局麻药物失效后穿刺部位会出现酸胀及疼痛感。④疼痛指导，告知患者穿刺点压在床面的体位可缓解疼痛，减轻或消除患者的紧张情绪，及时准确进行疼痛评估，必要时给予镇痛药。⑤观察患者生命体征及血氧饱和度情况，向夜班护士及医师做好交班工作。

2.3.2 并发症护理 ①气胸：气胸是CT引导下肺穿刺操作最常见的并发症，气胸发生后，患者可出现胸闷、胸痛、呼吸困难等情况。责任护士需要观察定位后的患者有无胸痛、胸闷等症状，一旦出现上述症状，需及时报告医生，同时加大氧流量，进行心电监护。本组3例患者定位后出现少量气胸，均通过吸氧、卧床休息降低氧气消耗等护理措施症状逐渐缓解。②胸痛：胸痛也是与定位操作相关的并发症。定位后疼痛一般为酸胀或酸痛感，疼痛多不剧烈，责任护士可给予卧位指导缓解疼痛，嘱患者保持穿刺点紧贴床面的体位同时尽量小潮气量呼吸，以在重力的作用下减少微弹簧圈和壁层胸膜之间的牵拉从而缓解疼痛，做好疼痛评估并及时汇报医生，必要时予以镇痛药物治疗。③肺内血肿：肺内出血亦为肺穿刺的常见并发症之一。为穿刺过程中穿刺针刺破肺内血管出血所致，小的肺内血肿多无明显症状或表现出咳嗽、咳血症状。因此如果患者定位后出现咳嗽、咳痰，责任护士还需要注意观察痰液性质及量，如痰中带血或血块需指导患者体位引流痰液，必要时备吸痰器防止误吸，并及时告知医生。④气体栓塞：气体栓塞是经胸壁肺穿刺定位的最严重并发症，较为罕见，但严重者可迅速致死。气体栓塞发生时患者除了出现与气胸和肺内血肿相似的症状外，还可出现晕厥、低氧血症、剧烈胸痛等血流动力学不稳的症状。气体栓塞的防范主要在于提高风险意识，密切关注患者的症状和主诉，密切观察生命体征的变化，并及时报告医生。

3 结果

患者决定穿刺后SAS评分明显高于穿刺前30min（43.14±7.64 vs 36.23±5.38，P<0.05）。定位穿刺中所有患者均能配合操作。定位时间5～31min，平均 10.1min。定位成功率 97.8%，其中一次穿刺成功率91.9%，气胸发生率8.1%（3/37），肺内血肿发生率10.8%（4/37）。患者穿刺完成后即刻、穿刺后1h和手术前30minVAS评分分别为1.14±0.64、2.23±1.38、1.06±0.84，差异有统计学意义（P<0.05），患者于操作后0.5～2h开始出现穿刺处酸痛，2例（5.4%）患者因疼痛较剧烈需镇痛药物治疗。无严重并发症发生。所有肺内小结节均在胸腔镜下成功切除。45枚肺内小结节病理包括：非典型腺瘤样增生5枚，肺内淋巴结增生4枚，炎性结节2枚，肺腺癌19例，原位癌9例，微浸润腺癌6例。

4 讨论

肺内小结节的自身特点决定了其在胸腔镜手术难以通过视诊触诊来定位，视诊触诊失败率为63%～88%[2，6]。因此各种辅助定位方法应运而生，20世纪90年代国际上对肺内小结节穿刺定位的研究开始出现[2]。国内学者在此方面的研究起步较晚，2011年开始有学者报道带钩钢丝定位法，本研究所采用的栓塞微弹簧圈定位法见于2014年一个32例的小样本报道，即传统的CT引导下肺内小结节微弹簧圈穿刺定位法[7，8]。传统的微弹簧圈穿刺定位肺内小结节为胸腔镜手术中精确切除提供了技术保障，然而微弹簧圈定位肺内小结节同其他肺部穿刺操作一样存在一系列并发症并且操作复杂。

气胸是CT引导下肺穿刺操作最常见的并发症[9]，除了引起胸闷、憋气症状外还会影响后续的穿刺操作，甚至导致定位失败。微弹簧圈纤细、质地柔软，有促凝纤维填塞穿刺孔，对肺的损伤小，气胸的发生率较其他定位方式低，大部分文献报道采用微弹簧圈进行定位的气胸发生率为14%～35.3%[10～13]。我中心对传统微弹簧圈定位进行了优化，形成了预充式微弹簧圈肺内结节穿刺定位法，本组实际应用过程中也减少了气胸发生，气胸发生率为8.1%。胸痛也是与定位操作相关的并发症，会给患者带来不良的体验，由于肺脏实质和脏层胸膜对疼痛不敏感，定位后的疼痛主要与微弹簧圈与壁层胸膜和胸壁的牵拉刺激相关，由于呼吸时下叶的活动度更大，故而下叶穿刺后疼痛发生率更高[14]，因此对下叶结节进行穿刺的术前宣教要更强调胸痛的可能性。肺内出血亦为肺穿刺的常见并发症之一，严重的出血可导致气道梗阻而窒息。为穿刺过程中穿刺针刺破肺内血管出血所致，与刺入肺实质内过深、选用更粗的穿刺针有关。本组患者肺内血肿发生率为10.8%，低于既往报道的17.6%[13]，并且在等待手术期间无严重症状出现。考虑与我们系统的定位前指导和定位中护理有关，患者更能平稳保持所需穿刺体位、更好地控制呼吸运动，避免了因身体活动而出现的损伤、出血。此外我们选择较细的22G穿刺针、使用带有促凝纤维的微弹簧圈也可能会减少出血。气体栓塞是罕见但非常严重的并发症，可迅速致死。一项包含417例患者的文献报道带钩钢丝穿刺定位后气体栓塞发生率约为0.24%[15]，气体栓塞的防范主要在于提高风险意识，主动制定应对方案。我们为气体栓塞制定了应对方案，所幸并未出现气体栓塞。

本研究通过优化操作步骤形成了预充式CT引导下肺内小结节微弹簧圈穿刺定位法，并且操作前对患者进行心理护理、体位和呼吸训练，操作中、操作后及时观察并采取有效的护理措施，为穿刺提供了良好的操作环境、配合穿刺顺利完成，减轻了患者焦虑状态，有效缩短了操作时间，提高了穿刺一次成功率，降低了穿刺并发症发生率，使患者获得了更加良好的就医体验。可见，对术前应用预充式CT引导下微弹簧圈定位肺内小结节的患者采取针对性的系统护理，对保证穿刺操作顺利完成，缓解患者焦虑状态、改善患者操作体验、预防和减少穿刺定位并发症有积极作用。