电视胸腔镜技术在脓胸治疗中的研究进展

怀施涛 魏育涛

电视胸腔镜技术（video-assisted thoracic surgery，VATS）作为二十世纪兴起的一种新的手术方法，改变了以往传统外科手术的治疗模式，其手术的目的、疗效和应用范围都超过了传统外科手术[1]。随着微创外科技术的发展和国内外研究的深入，VATS 技术也得到了迅速的发展，开始应用于胸外科疾病的诊断和治疗中，并逐步构成了现代胸外科极为重要的组成部分[2]，成为胸外科诊断和治疗脓胸（empyema thoracic，ET）最重要的方式之一，逐步被更多胸外科医师所认可和推广。

1 VATS 技术

1.1 VATS 的微创优势 VATS 作为一种新型的胸外科微创手术，VATS 对患者的手术创伤明显少于传统的胸廓切开术[3]。VATS 手术切口小、外观美观，能最大可能的保持胸廓的完整[4]，而且由于VATS的创伤更小，大大地提高了心肺功能差的患者及老年患者的手术承受能力[5]，更适合老年及合并症较复杂的患者，从而扩大了ET 的外科治疗范围，给更多的ET 患者提供了外科治疗的机会。并且有研究表明，VATS 术后疼痛较开胸术小，疼痛缓解速度快，大大减轻了患者的痛苦[6]。同时随着VATS 的应用，使得胸外科疾病有了全新的外科治疗方法，通过VATS 对ET 进行早期干预治疗可以尽可能的控制ET 进展，在病程的开始阶段就将其进展打 断[7]。而且VATS 通过放大的内窥镜，可以充分显示解剖结构，术中尽可能地减少损伤邻近组织器官和神经血管[8]，同时通过VATS 可以较易的将纤维板与脏层胸膜之间相区分开，使纤维板剥脱变得更为顺利[9]。目前VATS 已广泛应用于ET 的外科治疗中，被广大的外科医生喜爱，并获得了较好的临床疗效。

1.2 VATS 技术的优化和改进 自从二十世纪九十年代早期VATS 技术兴起后，随着国内外研究的进一步深入，VATS 技术的发展得到了推动[10]。VATS已逐渐在胸部疾病的诊断和治疗中占据一席之地，并逐步发展成为现代的VATS 技术，此后VATS 技术在国内外蓬勃发展，逐渐改变了ET 的治疗模式，VATS 技术已经成为诊断和治疗ET 最重要的方式之一。在治疗ET 方面，VATS 通过内窥镜探查，可以在电视直视下清晰地看到脓苔并予以清除，并通过剥离纤维板，促进肺复张，进而加快ET 的痊愈[9]，并取得了较好的疗效。

目前，通过外科手术来进行ET 的治疗已经得到广泛认可，其中最为常用的两种术式分别为VATS 手术和传统开胸手术[10]。传统手术因需要开胸，造成的创伤较重，明显降低了患者的生活质量，给患者带来了长久的痛苦，因此解决这个问题的关键在于病情发展到需要行开胸手术前将其进展控制住，而早期通过VATS 对ET 患者进行胸腔积脓和纤维素沉着部分的清除可以尽可能地控制ET 的病情进程，治疗效果更好[11]。同时，通过使用VATS 治疗ET，在电视显示的清晰视野下，较易将纤维板与脏层胸膜之间相区分开，使纤维板剥脱变得更为顺利[12]。总之，随着VATS 技术的不断发展，其在胸部手术中的应用越来越广泛，可以完成更多的胸外科疾病的治疗，并逐渐占据了胸外科的主流地位。

2 ET

2.1 ET 的定义及分期 ET 即为病菌侵入胸膜腔后发生的化脓性感染[13]。美国胸科协会（American Thoracic Society，ATS）根据ET 的病程进展将其分为急性ET 和慢性ET[9]，识别ET 的不同分期是治疗ET 的基础，该分期也为治疗方式的选择提供了参考。

2.2 ET 的治疗进展 过去急性ET 通常采用抗感染和胸腔闭式引流等非手术方法治疗[14]；慢性ET通常采用改进引流术、开胸性胸膜纤维板剥脱术 治疗[12]。这些治疗方法耗时长、对患者的创伤大，治疗效果欠佳，对心肺功能要求较高，且康复缓慢。当病情进展不能得到良好的控制时，有可能会造成纤维板与肺组织间的滋养血管大量形成，使其不能被剥脱下，甚至需要切除部分肋骨，行局部胸廓成形术，给患者造成了持久的痛苦[13]。

虽然随着VATS 技术的蓬勃发展，在很多胸外科手术方面都可以占据首席，然而并不代表其就能完全取代传统开胸手术。有研究证明，VATS 手术与传统开胸手术在ET 的术后并发症、复发率等方面仍有争议[15]。而且电视VATS 手术为非直视下手术，在处理术中并发症时有一定的困难，当在手术期间VATS 不能满足手术需求时，仍需要中转开胸来完成[11]。VATS 同时也存在手术操作难度高、学习曲线较长等一系列问题，仍需要进一步解决。相较于VATS 手术，传统开胸手术虽然创伤较大[6]，但其为直视下手术操作，手术视野广，当出现粘连过重和术中并发症时可以快速处理，这是传统开胸手术无法替代的优势。但是VATS 这种全新的胸外科手术方法的优势，以后将随着设备的改进和操作技术的熟练进一步体现出来。

3 VATS 治疗ET 的争议

自从VATS 技术被引进和逐步推广以来，ET 的治疗方法呈现出了前所未有的改变。过去认为I 期ET 只需要胸腔闭式引流以及使用抗生素治疗，但近年来不断有研究证明VATS 手术应用于ET 时可以起到更好的早期效果[16]，且对于各期的ET 均有良好的临床疗效；大多学者认为VATS 治疗ET 的最佳时机是起病后2 周至1 个月，这个时期虽然已经有了纤维板的出现，但其仍处在水肿状态，此时胸腔内纤维素沉积，胸腔引流效果差，且纤维板的质地较柔软，易于与胸膜进行分离。此后随着病程的进展，纤维板与胸膜间粘连将越发严重，乃至在术中分离纤维板时造成不必要的损失，导致术中中转开胸的发生[17]。但随着操作水平的提高和熟练度的增加，VATS 下行胸膜剥脱术的成功率也在不断提高，对于Ⅲ期ET 的外科治疗，也有许多已经通过VATS 成功剥离纤维板的报道[18]。就不同分期的ET 治疗方式选择，目前也有了较多的文献支持[19～21]。通过术前准确的评估病情，如纤维板与肺组织粘连不紧密，肺组织质量较好的状态下可通过VATS 治疗[22]。

4 结语

VATS 已经成为治疗ET 的重要方式，它使一些不能接受常规开胸术的肺功能不佳的患者获得诊断和治疗，扩大了ET 的外科治疗范围，使曾经需要行开胸治疗的ET 患者，也可以采用VATS 来完成，并能取得更好的治疗效果。VATS 有手术创伤小、术后恢复快、对胸壁功能影响小等优点[11]，但也存在着缺点和局限性，VATS 不能完全取代开胸手术，同时VATS 还存在手术操作难度高，学习周期长等一系列问题，都需要进一步解决。但VATS 技术代表了外科手术新的发展方向，具有更为深远的发展潜力。