乳腺尺膜联合导丝定位在触诊阴性乳腺肿物手术中的应用

费翔 崔建春 李立

乳腺癌的发病率在全球呈上升趋势，现高居女性恶性肿瘤的第一位[1]。随着各种检查方法的发展及广泛应用，越来越多的临床上触诊为阴性的乳腺肿物被发现。对这些触诊阴性肿物切除并行病理学检查对乳腺癌的早期诊治有着非常重要的意义[2]。由于乳房大小、形态和肿物深度等多种因素的影响，术中探查切除较为困难并会增加手术创伤，因此准确定位肿物对精确切除有重要的临床意义。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集2017年11月～2018年5月于我科行乳腺尺膜联合导丝定位并行手术切除的女性乳腺肿物患者76 例，均为触诊阴性，年龄22～63岁，平均（42±15）岁，均无严重基础疾病，能准确配合治疗，其中3 例有乳头溢液，肿物直径超声下大小为0.5～1.5cm。

1.2 仪器与工具 我科专利产品乳房肿物体表定位膜（简称乳腺尺膜）（专利号：ZL 201020172673.2；产品注册证号：冀石药监械（准）字2013 第16400；生产企业：苏州陆氏医疗科技有限公司）[3]；巴德乳腺定位导丝（规格型号：47920；生产企业：Bard Perpheral Vascular，Inc）；GE 彩色多普勒诊断仪（规格型号：LOGIQ P3）。

1.3 方法 患者术前正常到超声科预约检查，准备检查时，手术助手带乳腺尺膜同患者一同检查。患者取术中体位，先行触诊明确为触诊阴性。待超声科医生明确肿物后，陪检医生选取坐标将尺膜固定于乳房表面后，同超声科医生共同在尺膜表面进行肿物定位，并拍照存档。检查结束后将尺膜回收入病志。患者预约手术。患者入手术室后，摆好体位，按照定位坐标及拍照记录将乳腺尺膜还原到乳房表面。术者或助手应用手术室超声根据尺膜上标记进行检查，目标肿物明确后，选择适当的穿刺点及穿刺路径，尽量避开乳头乳晕复合体。消毒铺巾后，2%利多卡因3～4ml 逐层浸润麻醉，将无菌套膜包裹超声探头，探头中央置于病灶正上方。在实时超声引导下，将内置导丝的定位针斜穿至肿物，位置明确后，固定定位针鞘同时将针鞘内导丝推入，导丝进入病灶后伸出倒钩钩住肿物，固定导丝后退出定位针。再次进行消毒铺巾立即进行手术。手术取肿物表面切口，术中沿导丝寻及肿物，将导丝及定位肿物一并切除送病理检查。

2 结果

76 例触诊阴性乳腺肿物患者经乳腺尺膜联合导丝定位后全部成功切除肿物，并做病理诊断，术中及术后均无明显的并发症发生。术后病理组织学诊断结果为纤维腺瘤32 例，乳腺腺病28 例，乳腺囊肿6 例，导管内乳头状瘤5 例，原位癌3 例，浸润性导管癌2 例。原位癌行保乳手术并行前哨淋巴结活检，浸润性导管癌行改良根治术。乳腺导管乳头状瘤存在恶变的可能，要注意随诊观察。

3 讨论

乳腺癌发病率已位居我国女性恶性肿瘤的首位，多数患者发现病变时病灶直径已达2～5cm，超过50%的患者手术时已出现腋窝淋巴结转移[4]。而乳腺癌的预后与病灶的大小密切相关[5]。早期发现肿物对乳腺癌的防治有重要意义。临床上大量触诊阴性的乳腺肿物依据影像学早期判断并不十分可靠，精准定位手术切除后病理检查具有重要意义。

随着医学的发展，目前大多数的触诊阴性乳腺肿物都可以由超声发现[6]，而随着医院的发展，很多科室包括手术室都配备了超声仪器，大多数的手术医生能掌握基本的超声检查技巧，但在临床操作中很多时候手术医生并不能准确的找到超声医生发现的肿物，而超声医生又很少能够进入手术室，所以将术前超声医生准确定位的肿物在术中反馈出来有重要意义。目前，触诊阴性乳腺肿物的切除活检有多种定位方法，如体表标记定位、美兰定位、导丝定位等[7]：①应用体表定位，定位后如果患者不能在标记当天进行手术，很多定位标识会变得模糊，甚至有的患者将定位标识洗掉，导致定位准确性下降。术中寻找肿物主要依靠术者的手感和经验，这样就存在切除不准确、手术范围过大、手术时间延长等风险；②应用美兰定位，一般要求在定位后半小时内手术，否则蓝染范围扩大，增加了扩大手术范围的风险，而且有时术后美兰随患者尿液排出增加患者心理负担；③单纯的应用导丝定位，同样有定位时间与手术时间的时间差，患者在留置导丝等待手术这段时间必然需要活动，这就存在导丝移位影响手术准确性的风险，甚至严重者将定位导丝扎入胸肌等深层组织造成更严重的损伤[8]。

随着现在手术患者数量的激增以及技术条件的限制，不能保证每例患者定位结束后可以马上进入手术室进行手术，而将乳腺尺膜和定位导丝联合应用，可以将超声医生准确定位的肿物尽可能在手术室内由手术医生重现，让患者躺在手术床上就可以进行穿刺定位，定位后立即手术，患者几乎没有任何移动，提高了切除肿物的准确度，尽可能地缩小手术范围，减少了对正常腺体的损伤，减轻了患者的心理负担。在我们的实际操作中，总结出这种定位方法需要注意以下几个方面：①乳腺尺膜覆于乳房表面要保持表面平整，如果粘贴时出现气泡并超过一个探头宽度需重新粘贴；②乳腺尺膜定位坐标准确，严格按照产品说明书操作，保证可重复性；③对于半球形或下垂乳房，则将1/4～1/2 张尺膜粘贴于病变区域乳房，以保证乳房尺膜与皮肤之间良好黏贴[9]；④导丝定位过程中保持探头相对静止，定位针与肿物显示于同一平面，确保定位全程显示；⑤定位针到达肿物边缘后应迅速推进刺入肿物，进针迟缓可能导致导丝从肿物边缘处滑脱造成穿刺失败；⑥如肿物为囊实混合，则将定位针穿刺至肿物实性部分处，以免术中导丝脱落。

综上所述，乳腺尺膜联合导丝定位可以更准确地定位触诊阴性肿物并进行手术切除，可以避免贻误病情贻并减少对正常乳腺组织的损伤，值得临床上进一步推广应用。