预防性回肠与结肠造口预防吻合口漏的应用对比及预防吻合口漏技术的进展

安柯 李超丰 韩永新 范骁宇 张国超 王文跃

作者单位：100029 北京，中日友好医院普外科

吻合口漏是结直肠术后的常见并严重的并发症之一，造成吻合口漏的原因较多，全身营养状况差、中重度贫血、合并症（如糖尿病、高血压、克罗恩病）以及药物（如NSAIDs）的因素均可影响细胞代谢和组织修复，从而导致漏的发生。另外，（新）辅助放化疗治疗也可增加漏发生的风险。因放化疗会影响吻合口处的血液循环、导致术后感染率增加、使肠系膜组织脆性增加和盆腔内组织明显水肿、并使胶原蛋白合成下降而影响吻合口愈合，同时易引发慢性炎性反应，导致术后吻合口张力增高，发生吻合口漏［1］；其中游离肠管过长、误扎边缘血管影响局部血运、预留吻合的肠段不够导致吻合张力增高、吻合口内夹有过多的周围脂肪组织等亦可导致吻合口漏的发生；如若肠道准备不良，污染吻合口及周围组织，局部引流不畅则形成吻合口脓肿或周围脓肿，容易发生吻合口感染，从而导致漏的形成［2］。综合国外多项研究发现结直肠癌术后吻合口漏发生率为6.4%～9.4%［3-4］，国内之前较早文献报道吻合口漏发生率约为10%［5］。一旦出现吻合口漏，将给患者带来巨大的痛苦和负担，甚至危及患者生命，因为出现吻合口漏后常并发盆腔感染以及弥漫性腹膜炎，一部分患者会因为感染无法控制而死亡，此外，吻合口漏后二次手术的病人死亡率更高，综合死亡率达6%～20%，甚至能达到40%［6］。因此降低吻合口漏的发生率尤为重要，目前较多研究证实预防性造口通过近端粪便转流使远端吻合口处于相对清洁的状态或者降低肠管内压力来降低吻合口漏的发生率［7-9］，但亦有部分研究表示预防性造口并不能降低吻合口漏的发生率，但能有效地降低吻合口漏后再次手术的整体风险和发生严重临床后果的概率［12-13］。

因此预防性造口的临床价值还是不可否认和忽视的，目前结直肠手术后的预防性造口主要有两种方式，结肠襻式造口和回肠襻式造口，针对这两种造口孰优孰劣的争议一直未有明确结论，现在我们结合当前国内外较新的研究结果对两种造口方式进行对比和评价。

一、两种造口方式对比和评价

（一）手术效果比较

国内有研究者比较了回肠造口与横结肠造口的效果，发现Ⅰ期造口时回肠造口的切口长度、手术时间、经口进食时间和排粪时间均优于横结肠造口，但经造口排泄物的量多于横结肠造口，易出现水、电解质紊乱，内环境稳态破坏［14］。暂时性造口Ⅱ期还纳时回肠造口手术时间短，操作简单，创伤小。因为回肠游离度较大，操作方便，吻合后直接回纳腹腔。而结肠回纳时，需要较大手术切口，且吻合前往往需要游离部分结肠，手术难度大、创伤也大，术后恢复较慢［15］。

（二）术后并发症比较

虽然预防造口对预防吻合口漏的作用意义重大，但造口本身亦会带来一些并发症，主要包括造口出血、狭窄、切口感染、造口周围皮炎、造口脱垂、造口旁疝、肠梗阻等。综合国内外学者对回肠及结肠造口并发症的相关研究发现，结肠造口和回肠造口两种预防性造口方式在并发症方面亦各有利弊，有分析表明造口旁疝以及盆腔脓肿的发生率回肠造口组低于结肠造口组［16-17］，回肠造口还纳后发生梗阻的概率要大于结肠造口组［18］，可能原因是回肠襻式造口术后，小肠常有不同程度的粘连，导致造口回纳术后发生肠梗阻的几率明显增加［19-20］。此外亦有相关文献表明在造口旁疝、梗阻、出血、造口狭窄等方面二者未有明显差异［20-21］。最后综合大多数Meta分析结果得出较为普遍的结论即回肠造口组发生造口脱垂的风险较结肠造口为小；在造口还纳后，切口感染的发生率亦较结肠造口为小［20-22］。

分析造成此结果的原因，主要是由于结肠与回肠的解剖、组织和生理特点相关。如肠道内细菌计数、粪便液性质和电解质、肠道蠕速度和蠕动动力的不同等。结肠中厌氧菌的菌计数较回肠高105倍［23］，从而造成结肠造口具有较高的感染率，最近有研究认为，结直肠手术后切口疝的发生率与手术部位感染有关，患者手术部位感染发生切口疝的概率比未感染的切口高1.9倍［24-25］。同时亦由于结肠内高细菌计数以及内容物较稠厚导致造口还纳后切口感染的几率增加［26］。另外，由于结肠内容物为半固体状，并且结肠肠道的蠕动波速度比回肠更快，这些机械动力学因素导致结肠造口容易脱垂［27］。

（三）术后生活质量比较

虽然以上文献研究结果显示回肠造口较结肠造口相比具有较低的造口脱垂及切口感染的几率，但是现实中由于回肠造口排出物量大以及含有更多的消化酶从而有更大的刺激性，回肠造口周围皮肤炎的护理和治疗难度较大。同时有研究表明回肠造口后有更多比例的患者术后存在性功能受损［20］。此外，值得注意的是，由于回盲瓣的存在，结肠内容物不易回流至回肠，而横结肠造口能较好地引流结肠肠腔内的潴留物，因此，若手术中不能尽量排空结肠内半固态粪便，回肠末端造口这一术式仍是不适宜的。

综上所述，回肠造口较结肠造口具有更多的优势，但两种造口方式并不能完全互相被取代。

鉴于造口本身状态及其并发症的存在，造口在一定程度上会严重影响病人的生存质量。首先造口术后会导致病人部分生理状态改变，如易疲乏、睡眠紊乱、食欲减退、护理不当导致造口发炎疼痛、性功能障碍等［28-29］。其次由于造口气味、声响、排泄方式的改变等因素存在，患者的社交状态不容乐观，他们会由于担心周围的人厌恶和歧视自己而逐渐变得自卑，并封闭自己，拒绝社交活动，这种不良的社会关系又会反过来加重他们的身心健康问题，长此以往造成恶性循环。此外，对造口的维护以及护理会给患者带来术后额外的医疗以及生活费用，对患者及其家庭带来一定的经济压力。因此对待造口的患者需要医务人员、家庭乃至社会因素的共同参与，才能真正让患者从术中受益同时降低造口对其生活质量的影响。

二、预防吻合口漏的策略

随着医学技术及观念的进展，目前临床实践中除了在不断改进优化造口手术方式外也在应用无需还纳造口乃至非造口的方法来预防吻合口漏，希望能在规避吻合口漏风险的情况下尽可能提高患者的术后生存质量。应用较多的方式有：

（一）经肛肠腔减压术

经肛肠腔减压术是用肛管或引流管插入肛门到达吻合口近端，保持肛门括约肌扩张，这样可以减轻肠腔内的压力，同时也可降低吻合口的张力，防止吻合口裂开［30-31］。

（二）经盲肠末端回肠置管造瘘术（transcecum tube ileostomy，TTI）

TTI的原理是将小肠内容物和气体通过造瘘管（18 F导尿管）引流到体外，气囊充盈后有阻挡作用，小肠内容物不进入或很少进入结肠。使肠腔处于空虚状态，保证吻合口在洁净、低张力、血供正常的局部有利条件下愈合；同时亦可行术中结肠灌洗，待吻合口愈合后拔除造瘘管，恢复肠道通畅，无需再次手术。因此，TTI造瘘管起了减压、灌洗和转流作用。对高危吻合口有保护作用，对吻合口漏有一定的治疗作用［32］。

（三）腔内旁路技术

腔内旁路技术即在吻合口上方设置旁路引流防止肠内容物与吻合口接触，可以减低吻合口漏的发病率，促进吻合，进而发生吻合口漏时亦阻止肠内容物漏出到腹腔里引起腹膜炎。Yoon等［33］在1994年报道，可使用避孕套代替硅胶管等置入管腔内，具体的做法大致为：将肿瘤移除后，将远端乙状结肠末端5 cm左右的肠管外翻，将消毒的避孕套用铬肠线与黏膜及黏膜下层缝合，再做乙状结肠与直肠残端的吻合，最后将避孕套从肛门口拉出，并将头部剪开，这样就形成一个旁路，且避孕套比硅胶管等材料柔软，不易引起肠管坏死，待缝线吸收后，避孕套可脱落，随粪便排出，起到术后保护吻合口的作用。亦有学者Ye等［34］使用降解吻合环（biofragmentable anastomosis ring，BAR）固定柔软的聚乙烯塑料管作为管腔旁路保护吻合口，手术方式与Yoon等类似［33-34］。

（四）无需回纳预防性造瘘术

葛步军等［35］发明了一种使用BAR（结合使用引流管、避孕套）做回肠保护性造口术，该方法结合了保护性造口完全转流和盲肠置管造口无需二次回纳的优点，既能达到保护性造口的目的，也可避免二次手术的打击。

（五）带蒂大网膜包裹吻合口术

刘英俊等［36］利用带蒂大网膜来预防吻合口漏，其原理为带蒂大网膜富含吞噬细胞及血管，容易与吻合口周围炎性组织粘连，形成侧支循环改善吻合局部血运，为促进吻合口愈合提供丰富的营养及良好的愈合环境。带蒂大网膜包裹吻合口后还可以加固吻合口，加快吻合口局部炎症吸收，促进愈合，隔离，防止、减少炎症扩散。

以上介绍的5种方式虽缺少高水平的证据来显示其优越性。但其具有手术创伤小、费用低、操作简单、粪便转流完全、避免造口及回纳手术等特点，特别是对吻合口的保护作用较为直接，可减少漏带来的严重后果，具有广阔的发展前景，值得进一步研究。

综上，预防性造口可以有效地降低吻合口漏的发生率，但是仍然需要对造口相关并发症引起足够的重视。在实际的临床实践中，我们应当对预防性回肠造口采取审慎、严谨的态度。但是当患者术前存在着吻合口漏高危因素时应当采取预防性造口或者其他预防吻合口漏的手段。而选择何种方式需要临床医生根据患者的情况进行综合分析，实施科学规范的治疗。