腹腔镜下直肠癌根治术保留自主神经的解剖和技术要点

周声宁 韩方海

作者单位：510000 中山大学孙逸仙纪念医院胃肠外科

韩方海, 周声宁. 腹腔镜下直肠癌根治术保留自主神经的解剖和技术要点[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2019, 8(1):6-11.

1982年，日本结直肠外科医生土屋周二［1］报道了保留自主神经（autonomic nerves preservation，ANP）的直肠癌根治手术。同年，英国学者Heald等［2］提出全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）对直肠癌手术的应用。1992年，Jacobs等［3］首次报道了腹腔镜下结直肠癌根治手术，腹腔镜下TME与开腹TME相比，其优势在于狭窄盆腔内可视性、放大视野下分离，便于识别盆腔自主神经系统；3D腹腔镜和机械人手术系统（da Vinci robotic system）在高清晰、高分辨率、高倍放大视野环境下进行精细手术操作，以及该系统对亚微结构解剖学水平的认识，可实现对自主神经系统的全程保留（total autonomic nerve preservation，TANP），确实可以做到微创和功能保护的统一协调，放大解剖、促进对腹盆腔筋膜结构层次和分布的研究深入。而传统的沿着无血平面分离难以实现精准、精细手术的要求，需要对腹盆腔筋膜解剖结构层次和ANPS结构加深认识，改变手术方法和技巧。日本的ANP手术分为2类：一类是在TME时不要损伤自主神经，另一类是在侧方淋巴结清扫时，进行ANP手术。以下就关于ANP手术有关问题，根据笔者的经验，结合国内外有关进展进行探讨。

一、ANPS基本解剖

肛管除了受体神经纤维支配外，结肠、直肠肛管的上半部分还受交感神经和副交感神经纤维支配，难以根据形态学判断交感神经和副交感神经纤维支配的部分［4-8］。脊髓的前根与后根汇合一起成为脊神经，发出副交感神经节前神经纤维；支配大肠的副交感神经纤维为Ⅹ的迷走神经和把S2，S3，S4归纳在一起的盆腔内脏神经纤维。另外，交感神经干走行于脊椎的左右两侧构成神经节。交感神经干的神经节与脊髓的前根、后根合为一体，部分以交通纤维相连，由交感神经干的神经节发出交感神经纤维，走向各个脏器。神经节的交感神经纤维，邻近之间逐渐汇合在一起，汇集成数条交感神经纤维束。其中，与大肠神经纤维支配有关的神经可归纳为内脏大神经和内脏小神经，走向腹腔神经节。作为腰内脏神经汇集走向腹下神经丛的有3条交感神经，在脊神经根附近3个神经系统互相联系，并在此神经纤维相互交错，由此精确控制着大肠复杂的活动。神经丛是由走行过程中神经纤维互相交错而组成，神经节是含有神经细胞并在此变换神经元的场所。神经丛与淋巴管以及淋巴结相互交错而存在，神经节和淋巴管、淋巴结可以整齐地相互连接而存在。从结肠脾曲到肛管齿状线交感神经、副交感神经各自独立，也就是交感神经纤维由腹腔神经节通过肠系膜动脉间神经丛到达肠系膜下动脉神经节，从这里沿着肠系膜下动脉分布到结肠脾曲以下远段肠管。进而L2、L3、L4交感神经干神经节发出的交感神经纤维，数条的腰内脏神经汇成一束，通过腹下神经丛下行，分布到包括直肠下部的盆腔内诸脏器。与此相反，副交感神经S2、S3、S4由盆腔内脏神经而发出，通过骨盆神经丛走向直肠进而在直肠系膜、乙状结肠系膜上行以分布到左侧结肠。肠系膜下动脉起始部附近神经节缠绕着肠系膜下动脉起始部，这里有来自上方的肠系膜动脉间神经丛，并与左右交感神经干的神经纤维汇合在一起。T11～L2左右腰内脏神经分出到腹主动脉前面合为一主体，在腹主动脉前形成一“V”字型间隙（从前方观察），在这个“V”字型间隙内为肠系膜下动脉根部。在肠系膜下动脉下方腹主动脉前面形成上腹下神经丛（superior hypogastric plexus，SHP），以腹主动脉分叉部位为标准，SHP分为分叉上方型53.6%，分叉前方型5.9%，分叉下方型40.5%，SHP宽度为5 mm，长度为18～81 mm，平均长度42.4 mm。SHP在骶骨岬前面稍稍靠左侧约4 cm下行，从第5腰椎到第1骶椎的高度分为左右腹下神经（HGN）。左右HN在腹下神经前筋膜内（pre-HGN fascia）下行，贴近直肠固有筋膜两侧，在两侧盆腔筋膜内分散扩展为3～5分枝，与盆腔神经丛（pelvic plexus，PP）相连。S2～S4发出副交感神经下位，穿过盆腔壁层筋膜，在pre-HGN fascia外侧与PP相连续，骨盆神经丛是神经纤维群的网状集合体。其轮廓四角形，可以理解为有一定幅度的板状。腹下神经与后上方相连，3条盆腔内脏神经与下方相连，向前方发出数条膀胱神经纤维。神经系统全体基本走行路线位于腹下神经前筋内，一般认为前后长4 cm，上下约3 cm，厚度0.5 cm左右，含有交感和副交感神经，与阴茎勃起和射精以及排尿、肛门功能有关。20世纪80年代，Walsh等［9］提供了神经和血管伴随分部的组织学证据，提出血管神经束（neurovascular bundle，NVB）的概念。NVB覆盖在前列腺的筋膜之间，由互相叠加的众多神经纤维组成，传导交感神经信号到前列腺、精囊腺、海绵体和输精管的末端，NVB上部分布到精囊、输精管以及前列腺顶部，下部分布到阴茎海绵体以及会阴部，女性分布沿着远端输尿管和阴道两侧下行到会阴体部。NVB以动脉、静脉以及几乎包裹前列腺后面和外侧包膜表面的各种脂肪组织为依托，NVB同样也笼状围绕精囊腺，前列腺的外形和大小也可以改变NVB，NVB是一个扇形分布的血管神经网，与外尿道括约肌和盆底的复杂结构和功能有密切关系，损伤NVB可引起勃起、射精以及分泌功能障碍等。

二、ANPS与腹盆腔筋膜层次分布

腹下神经丛多半位于腹主动脉分叉部水平到骶骨角之间的位置［10-13］。左右腰内脏神经纤维斜行腹主动脉前面，“V”字型夹着肠系膜下动脉根部，其“V”字底的接触点是神经丛的始端。腰内脏神经纤维走行多变，多半不是正确的“V”字，也有几条神经纤维走行在“V”字中间，也有纤维离开汇合部分、单独下行，腹下神经丛下端纤维分为左右腹下神经结束。附近有数条副交感神经纤维明显分出，上行在乙状结肠系膜内，腹腔镜下分离这个部位可见走行直肠乙状结肠系膜许多细小的神经分支。腰内脏神经发出神经分支穿过Gerota筋膜的前叶和后叶，走行到输尿管腹下神经前筋膜的层次内，输尿管腹下神经前筋膜与直肠固有筋膜相邻。从腹主动脉左右侧面出现的腰内脏神经向正中斜行走行，到达这个筋膜的平面，如果认为腹下神经筋膜为薄片状一层膜，不如认为是具有一定厚度的膜更为符合实际情况。从腹下神经丛发出的腹下神经与骨盆神经丛相续。可以认为腹下神经、骨盆神经丛、腹下神经丛同时位于腹下神经前筋膜中。应该认识到从TMA根部下方出现直肠固有筋膜，鸟嘴状从上向下逐渐变宽，分部到盆腔直肠后外侧面，在直肠固有筋膜和后腹膜下筋膜之间，还有一层筋膜，也就是褙在直肠固有筋膜里面的基底膜层——腹下神经前筋膜。副交感神经纤维是从S2、S3、S4发出的神经纤维，穿过盆腔壁层筋膜，在腹下神经前筋膜的外侧通过盆腔内脏神经，骨盆神经丛上行。在TANP手术中，正确剥离平面为在直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜之间进行，按照这个筋膜层次分离到直肠前外侧可以保留Denonvillier筋膜（denonvillier fascia，DF），如果在腹膜下筋膜前面分离往往切除SHP和HGN甚至PP。NVB与盆腔筋膜的关系一直存有争议，一些学者认为NVB位于前列腺固有筋膜与DF或者肛提肌筋膜之间，但是在肛提肌筋膜的外侧和DF背侧没有发现神经纤维。DF外侧与NVB融合或者DF分为前叶和后叶包绕NVB，多个血管神经穿过前列腺外侧的固有筋膜。NVB也有各种变异的神经分布，主要分布在前列腺的侧后面，2/3的神经分布在前列腺的后侧面，1/3分布到前列腺的前侧面。分布到前方的NVB主要支配肛提肌和前列腺，位于中后部的纤维主要支配阴茎海绵体，某些纤维从一侧到对侧，可以说明左右互相的神经代偿，NVB的支配脏器功能不是绝对的，有各种变异的可能性。NVB在DF两侧上下分布的密度、范围、神经直径等无统计学差异，NVB多半穿过DF两端分布的前列腺和膀胱以及阴茎海绵体和尿道球部，97%的患者在精囊下方与前列腺固有包膜融合，完全切除DF几乎非常困难，也会损伤NVB。

三、保留自主神经系统手术的4个步骤

TME手术可能损伤自主神经的有6个区域，分别为肠系膜下动脉根部周围、左右腹下神经走行区域、S2～S4前的筋膜、PP区域以及NVB。直肠癌TME手术要做到直视、锐性分离、良好暴露、轻柔操作、层次正确。自主神经走行的位置和外科医生的分离平面有关，正确的分离平面可以在确保TME手术的同时，避免排尿和性神经的损伤。直肠癌手术的分离从钝性分离过渡到沿着无血平面的锐性分离，目前是直视下筋膜间剥离。注意动作轻柔，不要牵拉损伤神经，如S2～S4神经，过分牵拉直肠会导致神经纤维撕脱，出现术后排尿和射精功能障碍。须在清晰视野、恰当放大倍数下，术者与助手对拉，在显露筋膜间隙前提下，在正确的筋膜层次间剥离。

1.处理腹主动脉前面和IMA根部周围的神经：T11～L2在IMA根部周围和腹主动脉前面形成上腹下神经丛，同时交感神经沿着IMA形成肠系膜下动脉周围神经丛。SHP含有交感神经和副交感神经，而肠系膜下动脉周围神经丛仅含有交感神经纤维。在腹主动脉前面的纤维延伸，与来自交感干的纤维相结合，在IMA根部周围组成肠系膜下丛。按照从上向下的顺序，第一个关键领域是从主动脉到IMA根部的处理。手术要点：首先保持视野清晰，充分加温和清洗好镜头，正确地观察术野，使腹主动脉处于水平位置，不要倾斜。助手的左手术钳牵拉乙状结肠系膜，右手术钳把持IMA蒂部，以适当的距离，恰好的拉力，与腹膜后垂直，平面展开肠系膜。在直肠后间隙最宽、组织最疏松的部位切开。向下沿着直肠固有筋膜，向上在腹下神经输尿管筋膜前面推压神经组织。助手持续保持张力和角度，处理好IMA根部下方腹主动脉周围的神经组织，注意不要损伤从侧方分布的神经纤维分枝。从IMA根部与十二指肠水平部间切开后腹膜，向下分离IMA根部，和下部分离平面相连续。在IMA根部周围淋巴结肿大且转移时，可以切断沿着IMA的根部周围神经丛，裸化血管，注意不要损伤SHP的神经分支。在夹闭、切断IMA根部时损伤SHP神经纤维，这些纤维分布到生殖器官，可以引起勃起功能障碍。为了防止损伤这些神经，通常在IMA根部上1～2 cm夹闭、切断。

2.左右腹下神经走行区域的分离：在腹主动脉分叉附近或者下方的SHP分为左右腹下神经，腹下神经可有不同的分支平面和宽度。沿着直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜之间分离，保留腹下神经前筋膜和左右腹下神经，左右腹下神经在直肠两侧贴近直肠固有筋膜，注意不要损伤，切断分布到直肠系膜的神经分支，并且注意不要分离过深到盆腔脏层筋膜，切除腹下神经和腹下神经前筋膜。腹下神经在汇入PP前往往分展为3～5支神经纤维，每个神经纤维旁有伴行的小血管。沿着直肠固有筋膜周围滑动可以避免损伤腹下神经。

3.第三关键区域是PP平面的处理：也被称为下腹下神经丛或者盆神经丛。笔者的处理方式是直肠后外侧分离到侧韧带后外侧，左右腹下神经汇入PP附近，前面在DF后外侧，沿着直肠固有筋膜向下轻轻分离，找到直肠前外侧间隙，向外侧推开NVB，向后到直肠LL前面，从前后两个方向即腹下神经和NVB内侧仔细、小心地切断直肠LL中PP分布到直肠的分支和LL中的动静脉血管，有时LL中含有几个小血管，注意止血。如果只注意无血平面的分离，忽略筋膜层次的分布，可以沿着盆腔脏层筋膜分离，切除了PP以及NVB。另外一种损伤可能是切断盆腔内脏神经，含有副交感神经纤维。这些神经是从骶骨根部延伸到骨盆筋膜下的PPS。由于直肠向中线的极度拉力暴露了无血平面，这些神经可能会发生撕脱。虽然PP似乎完好无损，副交感神经损伤仍可导致排尿和勃起的问题。

4.远端直肠前外侧和NVB的处理：NVB由于从PP发出，呈多个分支，伴行小血管，从上到下多个层面分部到精囊、输精管、前列腺以及尿道球部和阴茎海绵体。NVB纤维紧贴输精管、精囊、前列腺和该地区延伸至泌尿生殖系统和器官，尤其是在精囊顶部侧是一个重要的区域，其中的纤维延伸到膀胱颈部。这个区域是在直肠外侧2点和10点部位，伸向直肠系膜前面融合进入DF两端，使沿着无血平面剥离非常困难。如果保留DF，沿着NVB内侧向中间分离直肠前部和DF间隙，不要过于向外侧分离切除NVB，尤其是低位直肠的分离，注意不要损伤NVB。如果切除DF应注意2个问题，一是NVB分支穿行DF两端，再分布到精囊、输精管和前列腺、尿道和膀胱颈部；二是切除DF的左右外侧应在NVB的内侧进行，不要把NVB与DF一起切除。此外，有97%的病例在精囊下方DF与前列腺固有包膜融合，在精囊腺的下方切断DF。手术操作要点是在分离或者部分切除DF时保留好NVB。PP最深的分支形成前列腺周围的神经丛，在前列腺后外侧形成血管神经束，在从前列腺分离直肠，即低位前切除术，TME手术部分在技术上是较困难的部分，这些分支的损伤导致勃起和射精问题。保护自主神经对女性泌尿生殖功能也很重要，PPS及其分支机构位于宫颈及阴道侧，直肠前外侧区是自主神经最容易受损的部位。

可视性分离解剖对ANP手术非常重要，要全程识别腹盆腔自主神经系统，包括上腹下神经丛、下腹下神经、下腹下丛，S2～S4的神经分支以及到膀胱和性器官的分支。肉眼识别是否完成TANP，可以确实可靠的进行TANP手术，通过单因素分析，确定影响可视性TANP的危险因素包括学习曲线、性别、T分期、失血、根治手术和手术史，进一步分析表明，性别、学习曲线、壁穿透深度是影响达到可以完全识别盆腔神经的独立因素。即使部分保留神经结构也可以避免排尿和性功能障碍。动作粗暴、强行牵拉、超声刀的人工平面、层次错误、解剖结构改变、视野不清晰、牵拉暴露不佳、出血染色组织和外科医生的技术水平等均会影响ANP手术操作和效果。有时副交感神经肉眼识别困难，在TME手术中应用神经刺激来监测膀胱压力和阴茎肿胀情况，可以为ANP手术监测盆腔副交感神经提供客观手段。

四、腹腔镜下直肠癌TME手术TANP的评价

保留盆腔自主神经是TME手术过程的一个操作部分，扩大淋巴结清扫或者TME手术损伤ANP，可以导致排尿和性功能丧失，切除副交感神经可以导致31%～53%的患者排尿功能障碍。传统的TME开腹手术，0%～12%的患者有排尿功能障碍和10%～35%的患者有性功能障碍，主要原因是可能损伤上腹下神经和骶骨内脏神经，这与放射治疗、手术类型、肿瘤部位和手术操作技术等相关。

Nishizawa等［14］报道：进行直肠癌TME手术术后12个月，勃起和射精功能障碍分别是50%和43%。Wallner等［15］研究证明，直肠癌TME手术外科损伤自主神经是引起术后结直肠和排尿、性功能障碍的主要原因。术中的无意损伤与对盆腔内的神经和筋膜解剖认识不足和可视性不良有关。神经损伤主要发生于肠系膜下动脉周围的上腹下神经丛和从骨盆神经丛发出经过Denonvillier′s筋膜两侧到前列腺精囊或者阴道的NVB。根据直肠癌的发病位置、影像学证据、侵犯范围等，如果Denonvillier′s筋膜无明显受侵犯，应在Denonvillier′s筋膜后方进行分离，可减轻自主神经受损的机会［10，16］。近年来，行TME的同时保留盆腔自主神经的手术，可将排尿和性功能障碍发生率降低到0%～12%和10%～35%。高清腹腔镜和达芬奇机器人系统（da Vinci Robotic system）可以观察到亚微结构的解剖，在狭窄的盆腔内识别筋膜的位置与血管、神经的位置关系，因此，腹腔镜手术可以降低排尿和性功能障碍的发生率，腹腔镜手术后性功能和排尿功能障碍率为5.5%～63.6%和3%～14%，仍然是主要问题，这可能与手术损伤与外科分离平面不清楚有关。主要原因是腹腔镜下不能有效地牵拉和对拉，NVB周围分离困难。Kim等［17］研究表明，达芬奇机械人手术与腹腔镜手术比较，尽管排尿和性功能障碍率无明显差异，但是机械人系统术后康复速度较快。D′Annibale等［18］报道，比较直肠癌TME手术采用机械人手术系统与腹腔镜手术后排尿和性功能的恢复时间，排尿恢复分别为3个月和6个月，勃起功能障碍恢复时间分别为6个月和12个月，均明显缩短，其原因考虑与精细解剖、放大术野、轻柔操作以及牵拉程度等有关，机械人辅助系统可能有助于减少盆腔自主神经损伤。

综上，随着直肠癌保肛手术广泛开展，保留排尿和性神经是不可回避和必需重视的问题，其手术操作要点是以胚胎发生学为基础，根据筋膜之间组织密度差异，按照自主神经系统的筋膜分布，沿着正确的筋膜间隙分离。腹腔镜下直肠癌根治手术是基于筋膜解剖的手术：在放大视野下、亚微解剖结构的水平、精准和微创操作、践行生理性拆除的手术；既要保持切除标本筋膜完成，又不损伤自主神经系统和其他脏器。不要因为操作导致腹盆腔自主神经系统的烧灼、牵拉损伤，分离神经影响血运，出现神经组织缺血、纤维化等。纤细化精准手术，把对机体的损伤和创伤降低到最低程度，无血、微创，减少机体的应急反应，才可以实现快速康复。随着3D腹腔镜和达芬奇机器人系统在临床的广泛应用，可以实现全程直视下TANP手术，对腹盆腔自主神经系统的解剖学认识从肉眼到亚微解剖学水平，可以有新的发现和应用到临床，确实实现精准的直肠癌TME＋TANP基础上的保肛手术。