儿童眩晕诊治的特点

房孝莲 张杰 刘冰 陈敏 张亚梅

国家儿童医学中心(北京100045)

首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科(北京100045)

儿童耳鼻咽喉头颈外科疾病北京市重点实验室(北京100045)

儿童眩晕不同于成人，不仅体现在病因鉴别诊断上，更体现于治疗效果上，儿童的治疗效果更明显，恢复更快[1]。儿童眩晕的研究历来已久，早在1968 年Claux 首次对一例儿童中耳炎后眩晕进行报道[2]，1973年Bystrzanowska 发现一例儿童精神性眩晕[3]，1980 年Fried 从2088 名住院患儿中发现了238例人与平衡障碍有关，14例出现明显眩晕症状[4]。近年儿童眩晕的研究开展越来越多，但因为眩晕涉及多学科，对于儿科医生、神经内科医生及耳鼻喉科医生儿童眩晕准确诊断及时鉴别困难。

儿童眩晕与成人相比有三大不同：第一，家长通常忽略一些儿童眩晕的表现，而认为是不愿意配合或调皮等故意为之。第二，儿童描述眩晕症状准确度差，医生对疾病的诊断通常需要更多的依靠临床检查和化验结果。第三，尽管成人常见的眩晕疾病儿童也会出现，但出现频率是大大不同的[5,6]。比如成人最常见的眩晕疾病——良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）在儿童却非常少见；儿童最常见的疾病如良性阵发性眩晕却是儿童特有的[7,8]。

1 流行病学及好发特点

受儿童表达能力等的限制，传统上认为儿童眩晕是很少见的，而多项研究显示儿童发病率不低，症状严重者甚至会影响日常生活。1999年苏格兰的一项流行率调查显示学龄期儿童中18%有过至少一次眩晕发作，5%超过三次[9]。2006年芬兰一项对1-15 岁学校和福利院939 例正常儿童的问卷调查显示，8%的儿童出现过眩晕症状，1.8%症状较重不能自主活动[10]。2011 年英国一项研究通过6965例10岁正常儿童问卷调查发现5.7%儿童既往有过眩晕发作[11]。2016 年美国关于儿童头晕和平衡问题在全国的流行情况调查显示10954 例儿童中头晕、平衡问题患病率达到5.3%(330 万)，其中18.6%(60万)的症状被评为中重度[12]。

一项包括553 例眩晕就诊患儿的统计显示男性多于女性，而发病季节则无明显差异[13]。但儿童眩晕症状可在各个年龄阶段出现，且各个年龄阶段引起眩晕症状的主要原因不同。学龄前期以良性阵发性眩晕最多见，其次是前庭性偏头痛（vestibular migraine,VM），而前庭导水管扩大出现的眩晕可以出现在小年龄患儿；学龄期儿童常见病因是良性阵发性眩晕、前庭性偏头痛和前庭神经炎，偶见精神性眩晕、位置性眩晕；青少年期则以前庭神经炎最为常见，以及一些在成人出现较多的梅尼埃病、精神性眩晕、位置性眩晕也常见到[14]。部分眩晕发作可以找到明确的诱发因素，如疲劳、发热、应激反应、玩跷跷板、转圈等就会触发良性阵发性眩晕。感染因素可能诱发前庭神经炎。学校或社会环境中的压力因素等可诱发儿童精神性眩晕。外周性前庭功能障碍常伴有听力下降，出现头痛症状更常与中枢性神经功能有关，晕厥更常与原因不明的头晕有关[15]。

2 临床表现

儿童眩晕以外周性眩晕为主,主要特点为眩晕持续时间短，易反复出现,可伴有听力损失、耳鸣和植物神经症状，但一般不出现意识障碍。不同病因临床表现差异也很大：良性阵发性眩晕表现为持续几秒到几分钟的阵发性眩晕，一般伴有恶心和呕吐症状；前庭性偏头痛伴有头痛和（或）畏光及畏声；前庭神经炎则主要表现为持续数天的旋转性眩晕、身体失衡容易倒向患侧、振动幻视、恶心及呕吐症状等。

3 前庭功能检查及问卷

因儿童表述能力有限，辅助检查尤为重要，也是诊断的证据基础。其中最重要的就是前庭功能检查。儿童视器及前庭感受器的神经元回路在1岁内开就始发育了，4岁之前前庭功能检查一般可以稳定检测[16]。根据前庭系统的解剖和神经分布特点，不同病因眩晕类型可能会引起不同部位受累，此外不同病因影响不同频率的耳石器，因此前庭功能检查应囊括对不同部位及不同频率的检查。虽然对于成年人似乎是简单的测试，而对于儿童却是有一定难度的[15]。关于前庭功能检查的选择，一般情况下3岁以下婴幼儿可接受带有远程系统的视频头脉冲试验（video head impulse test，vHIT）检查。3 到5 岁儿童转椅、vHIT 及前庭诱发肌源性电位（Vestibular Evoked Myogenic Potential，VEMP）一般可完成。5岁以上儿童可行冷热试验、vHIT及VEMP检查[17]。

眩晕问卷有助于量化儿童眩晕的严重程度及影响，因患儿表达能力有限，眩晕相关的主观症状可通过问卷进行很好的收集和评估。目前儿童眩晕相关问卷较多，例如，儿童前庭症状问卷(PVSQ)是儿童填写的11 项问题问卷，要求儿童量化其前庭症状的严重程度（例如，在过去的一个月里，你感觉周围物体在旋转或移动的频率有多高？）[18]。儿童视觉诱发性眩晕问卷(PVID)旨在量化视觉诱发性眩晕的存在程度和严重程度，即儿童的视觉运动刺激(包括人群和电脑屏幕的滚动)导致的症状[19]。家长和护理人员的眩晕障碍调查问卷(DHI-pc)是一个包括25 个问题的调查问卷，要求家长或护理人员量化孩子可能遇到的与眩晕有关的困难，是一项针对儿童心理、眩晕、残疾/残障结局测量方法的问卷（例如，您感觉孩子的问题是否让他/她感到疲倦?）[20]。

4 儿童眩晕常见疾病的临床特点及治疗

4.1 良性阵发性眩晕（Benign Paroxysmal Vertigo of children，BPV）

BPV 是儿童眩晕最常见的疾病。BPV 表现为突然发作的眩晕，持续几分钟，部分会持续几个小时甚至长达两天。其他症状包括共济失调、苍白、出汗、呕吐和眼球震颤，无意识障碍。多见于6 岁以下儿童，呈周期性发作，从一周几次到一年一次不等，通常在几个月后或几年之后就会自然停止[21]。其病因尚不清楚，可能与血管痉挛影响后脑循环，前庭核的继发性紊乱等有关，也被认为是偏头痛的一种变体，两者患病人群中晕车家族史均高于正常人群[22-26]。一项对于BPV 患者随访15 年结果显示BPV 患者的偏头痛患病率高于一般人群[27]。另一项BPV 患者10 年的随访中，观察到并不是所有患儿均自愈，而部分患者出现复发性前庭症状或先兆性偏头痛[28]。另外BPV发病与头位无关，此点可与良性阵发性位置性眩晕（Benign positional paroxysmal vertigo,BPPV）相鉴别。BPPV 是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病[29]。在儿童较为少见。对于BPV目前未发现特异性药物治疗。一般处理措施是观察、对症治疗（如恶心和呕吐）和前庭康复训练。

4.2 前庭性偏头痛（vestibular migraine,VM）

VM 也是儿童眩晕常见疾病。前庭性偏头痛典型的临床特征是突然发作性天旋地转或者持续几秒到几小时的眩晕，可能伴有头痛和畏光、畏声。但对于儿童患者临床表现不典型且差异很大。在VM 中，眩晕可以发生在偏头痛之前、期间或之后，受影响的儿童可能对光和噪音表现出敏感性[30]。2018 年ICHD-3 将2012 年Bárány学会和国际头痛学会发布的VM 诊断标准中明确的VM 诊断标准纳入到附录中，这项标准同样适用于儿童[31,32]。一项最新的包括2726 例患儿的综述统计显示VM占儿童眩晕的24%[33]。然而，VM是年龄较大儿童的疾病，在10岁以下儿童中少见。VM的病理生理机制尚不清楚，偏头痛发作时三叉神经系统和前庭神经系统被激活可能存在一定联系[34]。

关于儿童偏头痛性眩晕的临床治疗方面研究尚无定论。VM 的治疗是参照偏头痛和成人人群的研究得来的。目前还没有针对儿童进行的研究，甚至在成年人中，开放的随机对照试验也很少。曲坦类药物和钙通道阻滞剂已用于VM 的治疗和预防，结果满意[35-37]。一项关于托吡酯预防治疗儿童基底型偏头痛的双盲试验初步研究结果显示大于9岁明确诊断偏头痛患儿托吡酯25mg/d和100mg/d的剂量下，偏头痛发作频率均有下降[38]。而Maayan[39]等强调儿童偏头痛耳鼻喉科药物治疗效果差，需要对这些患者进行积极主动的跨学科诊治尤其是神经内科就诊，以避免治疗不足和生活质量下降。目前，儿童的首选治疗方法是非药物治疗。前庭康复、锻炼、补水、行为引导、睡眠卫生、平衡饮食、避免触发食品、认知行为治疗被发现不仅可作为一线治疗，而且有助于预防儿童偏头痛和VM[37,40]。

4.3 前庭神经炎（Vestibular neuritis，VN）

是儿童眩晕常见疾病之一，占到儿童眩晕的8.47%[33]。VN是一种典型的急性炎症过程，导致急性、单侧、外周前庭损失。临床表现为持续数天到一周的重度旋转性眩晕、身体失衡容易倒向患侧、振动幻视、恶心及呕吐症状。可出现突发偏向健侧的水平相眼震，头脉冲偏向患侧，冷热试验提示水平半规管功能减退或丧失[41]。VN的具体病因仍有争议，尽管多数研究支持与单纯疱疹病毒感染有关[42-44]，儿童VN中上呼吸道感染也是常见原因[45,46]，其他如腮腺炎，风疹，巨细胞病毒和EB病毒均可能与这种疾病有关。也有肠道病毒感染之后出现VN的报道，支持肠病毒在前庭神经炎病因学中的作用[44,47,48]。儿童VN 被认为比成人更能有效地从急性前庭损失中恢复，但VN后的不完全恢复在整个儿童年龄范围内的风险尚不清楚[41,46]。

VN 的治疗原则是根据病因及对症治疗，急性期可以使用小于3 天的前庭抑制剂（如茶苯海明1-2mg/kg）[30]，糖皮质激素、抗病毒治疗及康复治疗均为标准疗法，尽早下床活动以利于中枢代偿[39]。

4.4 分泌性中耳炎

分泌性中耳炎是儿童常见的临床症状之一。中耳积液不仅会导致渐进性传导性听力丧失，还会影响到内耳，可能导致前庭系统功能障碍[49]。136名4-9 岁的分泌性中耳炎儿童与74 名正常儿童行前庭功能检查结果显示中耳积液患儿中58%前庭异常，正常儿童仅4%异常，而中耳置管后96%的儿童前庭功能恢复正常[50]。中耳炎引起眩晕的原因可能是中耳积液刺激到中耳与内耳分隔处，即卵圆窗和圆窗。故鼓室积液排出后眩晕症状立即改善。也可能是中耳炎症并发迷路炎，炎症或者菌素可能穿过圆窗膜进入内耳引起眩晕。另外，内耳的炎症也可能通过前庭脑水管进入脑脊液引起脑膜炎或脑炎[51,52]。急性期抗炎治疗及慢性期手术干预均是重要的治疗方案。

4.5 外伤

儿童头部外伤时有发生，外伤后出现头晕/眩晕也是很常见的症状[53]。对199名儿童颅脑钝伤患者进行检查，46%在外伤后立即观察到自发性/体位性眼球震颤，20%于外伤后6-12 个月(平均10.2 个月)、18%在2-8 年(平均4.7 年)后观察到眼震，而1.5%的患儿在外伤后6个月以上出现眩晕[54]。如果创伤引起骨折，通常伴有感音神经性听力下降。单纯的迷路震荡一般仅表现为眩晕，伴有眼球震颤和恶心，与BPV临床表现相似。患儿通常在外伤几天后出现眩晕和平衡功能障碍，冷热试验表现为患侧阳性，也可能由于迷路震荡出现短期耳鸣。矫正头圈可以减少不适，也能减少眩晕感[55]。总之，外伤后前庭功能恢复的预后是可变的和不可预测的。

4.6 中枢性前庭疾病

在儿童相对少见，是指发生于脑干和小脑的病变，而小脑幕上病变很少引起旋转性眩晕，但可能出现头晕或者主观垂直错觉。眼动系统临床检查可以对中枢性前庭部位进行定位诊断，眼动检查提示中枢性问题时应及时行MRI 检查。治疗首先是病因治疗如解除血管、炎症、退行性及肿瘤因素。其次，对症治疗也有助于减少振动幻视和姿势失衡。

4.7 其他疾病

其他儿童眩晕少见的疾病包括梅尼埃、良性阵发性位置性眩晕、躯体性眩晕、体位性低血压、家族性发作性共济失调及Cogan 综合症等均可能引起眩晕症状[56-59]。在临床中应该注意鉴别诊断。

5 总结

儿童眩晕因具有自身特异性，如病史采集困难、部分前庭功能检查难以配合等，而疾病的现病史对于临床诊断和治疗非常重要。通常病史采集后对病情有大体的判断。眩晕伴短暂性意识丧失或行为改变应考虑癫痫；伴恶心、呕吐的旋转性眩晕，一般考虑外周性前庭系统疾病；平衡功能障碍越严重越可能是系统性疾病（如心血管疾病、内分泌系统、呼吸系统或者神经系统疾病），平衡功能障碍超过12 小时更应考虑中枢神经问题；白天或者睁眼行走困难一般是小脑问题。儿童眩晕对于所有的医生都是一个难题。首诊病人在进行病史询问和临床检查后就应做出大体判断，通过多学科会诊达成一个最合适的诊断并制定恰当的治疗措施。儿童眩晕的常见病因应当熟知以便于鉴别诊断，减少不必要的仪器检查。多数的治疗是对症治疗和观察等待，药物主要用于缓解急性期症状。对眩晕患儿治疗的基本原则是消除病因、缓解眩晕和其他伴随症状，以及平衡锻炼。