良性阵发性位置性眩晕合并慢性病研究进展

王晨欣 赵俊英 王建明

山西医科大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科(太原030001)

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是最常见的外周性眩晕疾病，特征是由特殊的头部位置变化引发短暂反复的强烈眩晕，且伴有眼震。研究发现60岁以上老年BPPV的发病率是18-39岁人群的7倍，发病率女性高于男性，比例约为2：1，其终生患病率约为2.4%[1]。

BPPV发病机制尚不清楚，目前公认的有“管石症学说”和“嵴帽结石症学说”两种。大多数BPPV患者病因不明，为特发性BPPV（或原发性BPPV），约占BPPV的60%-90%。BPPV是一种自限性疾病，常可自行缓解，耳石复位是首选治疗方法，但易复发，复发率约为20%～30%，10年复发率可高达50%[2]。BPPV患者中老年以上居多，且多数合并有慢性疾病，如高血压病、糖尿病、偏头痛、骨质疏松症等，致使BPPV的临床表现更加复杂变异。随着社会、经济的迅速发展，慢性病发病率呈递增趋势，据2012年《中国慢性病防治工作规划》统计，我国现有确诊的慢性病患者共计2.6亿人，导致疾病负担比例高达70%[3]。合并慢性病可能增加BPPV发生的风险，正确诊断和合理治疗合并症，对于患者预后影响甚大。本文就BPPV合并相关慢性病临床特征及最新进展予以综述。

1 常见合并相关慢性病及临床特征

1.1 BPPV合并高血压病

高血压病是BPPV的危险因素，也是BPPV常见合并症之一。内耳的血液由迷路动脉供应，系椎基底-小脑前下动脉终末支，其缺血缺氧可致使耳石代谢异常[4]，而高血压是造成迷路缺血的其中一个因素。长期高血压可造成弥漫性血管损伤，导致动脉粥样硬化疾病，不仅引起内耳血管损伤，还可导致椭圆囊斑变性并使耳石从耳石膜逐渐脱落[5]。合并高血压病使BPPV患者的临床表现及诊疗更加复杂化。Messina等[6]调查了2682名BPPV患者的病史，发现合并内耳血管疾病，尤其是高血压患者的BPPV患者听力学症状的发生率较高，如听力损失、耳鸣等症状。这表明BPPV患者的听力学症状可能是内耳血管病理改变的潜在标志，今后需要更多的研究来证实。有研究认为伴有高血压病的BPPV患者的发作持续时间相对较长，这与长期的高血压病加重耳石的脱落有关[7]。很多BPPV引起的眩晕使患者误以为是高血压病本身引起的头晕，这可能是造成患者延迟诊断的原因。Tan等[7]回顾连续41例合并高血压病BPPV患者和同期47例单纯BPPV患者的病例，发现合并高血压病的患者需要更多次的手法复位。高血压可能会减弱前庭器官的灌注，缺血可能会导致更广泛的耳石残渣形成，这是需要多次复位的可能解释。倍他司汀是一种治疗眩晕的组胺类似物，作用于H3和H1受体，它引起血管的舒张，可以改善由高血压引起的微循环障碍。Kaur等[8]对90名特发性BPPV患者进行研究，发现手法复位联合倍他司汀治疗时复发更少，效果更好，并且很多由于身体状况不适合行手法复位的患者，倍他司汀是治疗的首选。因此临床诊治眩晕的过程中，合并高血压病的BPPV患者在治疗眩晕的同时应监测、控制血压，对其预后有重要意义。

1.2 BPPV合并糖尿病

许多BPPV患者合并有糖尿病。Cohen等人[9]研究发现BPPV患者中14%伴有糖尿病，合并糖尿病的BPPV患者年龄在65-74岁之间。D’Silva等[10]通过对3933名个体进行回顾性分析发现46%的2型糖尿病患者出现BPPV，而无糖尿病者为37%。高血糖可通过抑制与一氧化氮相关的血管舒张，破坏一氧化氮的信号传导以及通过形成活性氧物质（ROS），增加血管阻力，导致小动脉收缩。此外糖尿病容易引起神经退行性病变，也容易引起内耳缺血，如椭圆囊供血不足，造成耳石代谢受影响，导致耳石脱落。动物模型中也发现了糖尿病对外周前庭器官的影响，实验诱导的糖尿病大鼠的球囊中，观察到毛细胞的变性，可能是由于高血糖引起的代谢应激导致[11]。

最近研究表明，糖尿病患者更容易表现出耳石功能障碍，尤其对于糖尿病持续时间较长和血糖控制较差的患者[12]。大多数研究认为糖尿病与BPPV的复发相关。但是D’Silva等[13]对50名伴或不伴有2型糖尿病的BPPV患者进行分析，发现无论BPPV患者是否伴有2型糖尿病，其眩晕症状严重程度及耳石复位后效果无差异。因此在未来的研究中糖尿病对BPPV的影响仍是值得探究的领域，以明确二者的关系。

1.3 BPPV合并偏头痛

偏头痛是BPPV的重要合并症之一。研究表明偏头痛患者出现BPPV是普通人的2.03倍[14]。Baloh[15]在1997年曾假设偏头痛患者的耳科症状可能源于血管痉挛或某种离子通道障碍。Ishiyama等人[16]也曾经假设偏头痛患者因内部血管痉挛或其他一些机制而对内耳造成反复损伤，这使得偏头痛患者易发生BPPV。因此可以推断重复性血管痉挛或前庭-微血管紊乱可能在内耳损伤中发挥作用，导致椭圆囊囊斑上的耳石脱落后进入半规管，从而引发BPPV。但是目前偏头痛和BPPV之间仍未建立直接的病理生理学联系。

Calhoun等[17]通过425名可评估偏头痛受试者的研究中，发现偏头痛疼痛的严重程度与眩晕症状之间有显著关系。Faralli等[18]的研究显示合并偏头痛的BPPV患者平均发病年龄较早，而且有高复发性。但Kansu等[19]研究并没有发现合并偏头痛有更高的复发率，其与单纯BPPV无明显差异。因此今后更多的临床试验进一步明确。临床工作中，BPPV患者合并偏头痛，尤其是前庭性偏头痛患者，都因累及前庭系统而表现为周围性眩晕，临床症状有许多相似之处，患者往往就诊于神经内科，使隐匿的BPPV忽略[20]，对于BPPV患者，应常规询问偏头痛史，准确鉴别及诊断极为重要。

1.4 BPPV合并骨质疏松症

BPPV患者的骨质疏松症是目前研究BPPV的重点方向之一。多项研究表明，由骨质疏松引起的钙代谢紊乱可能是BPPV发病的基础。骨质疏松症患者的钙溶解能力增加，使内淋巴液中游离钙水平增高，影响耳石在内淋巴液中的吸收。许多研究认为血清中低维生素D是代表骨质疏松症的危险因素[21]。内耳上皮细胞Ca2+通道转运系统、Na+/Ca2+交换体以及质膜Ca2+泵促成钙水平的临界平衡[22]，维生素D是类固醇衍生物，可保持钙离子平衡，对骨的代谢有重要作用[23]。1α，25-(OH)2维生素D3是维生素D3的重要活性代谢产物，能调节体内钙磷平衡，增加肠道钙磷吸收，降低在血浆中的甲状旁腺激素水平，改善女性在更年期和使用激素药物引起的骨质疏松症[24]。因此维生素D缺乏易导致骨质疏松并通过内耳中的钙代谢异常而促进BPPV的发展。

合并骨质疏松症的BPPV患者在中老年人，尤其是绝经后妇女中更为普遍，这与BPPV的发病高峰一致。研究发现低维生素D水平与BPPV的发生和复发有关,BPPV发作期间的维生素D水平显著低于BPPV缓解期间的维生素D水平[25]。Büki等[26]研究发现BPPV复发的患者维生素D水平较低，对18名患者补充维生素D，随访8个月以上均无再复发。Gu等[27]研究发现经1α，25-(OH)2维生素D3治疗后可使骨质疏松患者骨密度可得到改善，从而提高BPPV的疗效。然而根据Jeong等[28]比较100例BPPV患者及192例当地健康对照组的血清维生素D水平，发现维生素D降低仅与BPPV发生显著相关，与复发无显著相关。关于血清低水平维生素D和骨质疏松与BPPV发生或复发之间的关系仍存在很大争议。因此需要进一步的研究来探究骨质疏松症与BPPV因果关系。

1.5 BPPV合并焦虑症

过去几十年来的研究表明，心理问题与眩晕和平衡问题有关。但到目前为止，很少有人研究不健康的心理状态是如何影响前庭功能障碍患者的疗效。Tsai等人[29]发现在BPPV发作期间，患者血浆中有高水平的促炎细胞因子和氧化应激产物。成功的耳石复位可使促炎反应被纠正和氧化应激衰减。许多表现遗传调节剂，如Ⅲ类去乙酰化酶Sirtuin 1(SIRT1)、环氧化酶-2（COX-2）、叉头框转录因子O亚族1（FoxO1）在氧化应激和炎症反应的减退和恢复过程中发挥着至关重要的作用，维持这些调节剂和促炎细胞因子之间的微妙平衡是BPPV恢复所必需的[29]。而大量文献表明，焦虑和抑郁症都与慢性低度炎症反应[30]、氧化应激以及细胞免疫的激活有关[31]，可能导致耳石的脱落和增加耳石复位的难度。同时由焦虑症引起的神经内分泌应答受损也可能导致BPPV。研究推测焦虑症导致下丘脑-垂体-肾上腺轴的异常激活，这可能诱发神经内分泌反应的功能障碍，这种不平衡流向内耳的血流，从而影响BPPV的恢复[32]。

Wei等[33]在一项研究中对127名特发性BPPV患者进行分析，随访半年，发现焦虑症的存在增加BPPV患者治疗失败的风险而影响复位的功效，同时是BPPV复发的危险因素。在成功的复位后，持续的焦虑或抑郁可能在短时间内导致更高的复发率。BPPV的反复发作可能引发慢性忧虑等心理症状的恶化。前庭功能障碍可能影响精神障碍，焦虑症也可能成为前庭症状的原因之一，从而导致恶性循环，可能加剧精神病和前庭障碍。焦虑症是引起很多疾病的病因之一，BPPV合并精神心理障碍识别率低、漏诊率高，患者早期无法得到有效干预，延缓疾病的诊治，给患者带来沉重的经济和心理负担，因此对于临床可疑患者应常规行量表评估以明确诊断。

2 问题与展望

到目前为止，BPPV病因及发病机制仍存在许多争议，而BPPV中老年患者常伴有一些慢性病，如高血压病、糖尿病、偏头痛等，这些合并症是BPPV发病的危险因素，并且就诊时容易被忽略，导致患者眩晕反复发作。所以临床诊治过程中，一方面，对于中老年患者并且伴有多种慢性病时，尤其是BPPV反复发作及持续存在的患者，血压、血糖、骨密度的监测等应纳入到常规的诊疗操作中，同时有相应疾病患者应积极诊疗，防止出现眩晕相关疾病；另一方面，高血压病、糖尿病、偏头痛、焦虑等都可以独立地引起头晕，易与BPPV引起的眩晕相混淆，所以临床医生必须仔细检查眩晕的所有潜在原因，确定BPPV患者眩晕的根源，有助于早期诊断和治疗。总之，大范围的流行病学研究、详尽的病史询问、相关检查的完善是详细评估BPPV的关键，我们今后在临床实践中需要更多的关注及努力。