以腹股沟皮肤肿块为首发表现的ALK+系统型间变大细胞性淋巴瘤一例

陈 君 陈 健 李梦华 邓 琳

间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）是临床上比较少见的一种肿瘤细胞呈间变性，CD30+的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL），其发病率为NHL 的2%～7%[1]。在2016 年WHO 修订的淋巴瘤分类H1 中，ALCL 被分为4 种类型：（1）ALCL，ALK+；（2）ALCL，ALK-；（3）原发于皮肤的ALCL；（4）隆胸相关的ALCL[2]。该病临床较少见，表现特殊，病理诊断难点多，容易误诊。现报道1 例以腹股沟皮肤肿块为首发表现的ALK+系统型间变大细胞性淋巴瘤。

1 病例资料

患者，男性，35 岁。因“右侧腹股沟肿块2 月余，再次增大伴红肿疼痛2 天”，于2016 年6 月16 日再次就诊于浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院皮肤科。2016 年4 月患者洗澡时发现右腹股沟肿块，质软，活动度可，压之稍疼痛，给予服药抗炎治疗，疼痛未缓解，肿块1 个月来进行性增大，疼痛加剧，影响行走，故至就诊，查CT 示：右侧腹股沟区团片灶，感染性病变首拟。T-SPOT（-），活检提示:“右腹股沟”皮肤组织，表皮内见中性粒细胞浸润及小脓肿形成，表皮增生，上皮脚下延，真皮浅层及血管周围中性粒细胞浸润。于2016 年5 月31 日我院按“淋巴结炎”予抗炎等对症治疗，治疗7 天后好转出院。2 天前患者右腹股沟肿块再次增大伴红肿破溃疼痛，故再次就诊。患者病情进展迅速，近期体质量下降10 余公斤。入院体检：一般情况可，浅表淋巴结未触及，心肺无殊，腹平软，肝脾肋下未及，未触及明显包块，无压痛及反跳痛。双肾区无隆起，无叩击痛，沿输尿管走向无压痛。脊柱四肢无异常。专科检查：右腹股沟区可及3cm×2cm 大小半圆形质软肿块，表面破溃，活动度尚可，压痛（+）。外生殖器无殊。辅助检查：C-反应蛋白148mg/L，血清降钙素原正常；血沉、生化、尿常规基本正常；影像学检查：双侧颈部、双侧锁骨上、双侧腋下多发淋巴结可及；右侧腹股沟区因敷料遮挡无法扫查，左侧腹股沟区未见肿大淋巴结；肝胆脾胰未见明显异常；后腹膜未见异常回声团块。颈椎、胸椎、腰椎及肋骨弥漫性骨骼损害，考虑淋巴瘤浸润。骨髓活检及常规未见明显异常。脑脊液检查未见明显异常。第二次入院后再行“右腹股沟肿块活检”示：肉芽组织内见有明显异型的大细胞生长，核仁明显，胞浆嗜酸，核分裂易见，结合形态及免疫组化结果，符合ALK 阳性的间变性大细胞淋巴瘤。免疫组化结果：CK[-]、LCA 部分[+]、S-100[-]、HMB45[-]、EMA[+]、CD2 弱[+]、CD3 灶性[+]、CD5 灶性[+]、CD7灶性[+]、CD43[+]、CD30[+]、ALK[+]、Bcl-6[+]以CD4[+]为主，CD8 少许[+]、CD10[-]、颗粒酶B[+]、TIA-1部分[+]、CD20[-]、PAX-5[-]、MPO[-]、Bcl-2[-]、CD21[-]、CD56[-]、CXCL-13[-]、CD68 灶性[+]、Ki-67[+]＞90[%]、原位杂交：EBER[-]，FISH：ALK 基因重排：（+）。诊断：ALK+的ALCL（IV 期B）。治疗经过：患者确诊后予DA-EPOCH 方案化疗（具体：依托泊苷针0.085g QD d1-4+长春地辛针1mg QD d1-4+表柔比星针24mg QD d1-4+地塞米松30mg d1-5+CTX d5），并规律鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松。化疗后右侧腹股沟肿块明显缩小，四次DA-EPOCH 方案化疗后患者于2016 年9 月20、21 日行外周血干细胞单采术。第五次hyper（CVAD）-B 方案化疗（具体：甲氨蝶呤2g d1+阿糖胞苷3500mg q12h d2-3）。2016 年10 月19 日行第六次DA-EPOCH 方案化疗，剂量如前。于2016 年11 月29 日行BEAM方案化疗预处理（具体：司莫司汀550mg d-7，VP-16 0.14 Q12H d-6～-3，ARA-C 180mg q12h d-6～-3，马法兰250mg d-2）于2016 年12 月7 日回输干细胞5.15×106/kg，移植过程顺利。复查PET-CT 提示未发现高代谢病灶。后每隔3 个月复查1 次，随访至今，疾病无复发迹象。

2 讨论

ALCL 属于非霍奇金淋巴瘤中的外周T 细胞淋巴瘤，临床少见，肿瘤细胞起源于活化的细胞毒T 细胞，部分为裸细胞，因此大多数为T 细胞表型[2]。ALK+与ALK-ALCL 在形态、免疫表型和临床特征上无明显差异，但后者发病年龄相对较大，结外病变的发生率较低，常规治疗疗效差，预后不良。ALK+ALCL多见于小于40 岁的年轻男性患者，常存在染色体t（2：5）转位，CD30 和EMA 表达率较高，临床上常以淋巴结肿大为首发症状，可累及全身多器官、组织，最常见于骨、皮肤或软组织和肺等结外器官，某些患者也常出现发热等B 症状，但罕见有累及胃肠道和中枢神经系统的病例[4]。有研究报道，ALK+ALCL 患者使用CHOP 化疗方案（环磷酰胺、阿柔比星、长春新碱、泼尼松）治疗效果佳，总有效率达92.3%，完全缓解率为61.5%，均与国内外报道相似[5]。此外，国际预后指数（international prognostic index，IPI）评分也是判断ALCL 预后的一项重要独立因素，分越高，预后越差。本例患者为ALK+ALCL，以右侧腹股沟皮肤肿块为首要表现，第一次活检未深切，未做免疫荧光，病理诊断按“炎症”抗感染对症治疗好转后很快复发加重，再次活检确诊，当时患者有发热，影像学检查提示：双侧颈部、锁骨上、腋下多发淋巴结可及；颈椎、胸椎、腰椎及肋骨弥漫性骨骼损害，故确诊时即：ALK+的ALCL（Ann ArborIV 期B IPI 评分4 分，危险度分层为高危组）。患者疾病分期较晚，IPl 评分较高，且疾病进展迅速，但患者病理结果提示ALK+，如早期进行积极治疗，可能会获得良好预后。患者确诊后行一线治疗：DA-EPOCH 方案化疗，共化疗6 个疗程并联合自体造血干细胞移植（HDT-ASCT）治疗，现患者进入随访阶段，一般情况良好。

本例诊疗经过提示：恶性肿瘤多为无痛性肿块起病，本例患者局部疼痛性皮肤肿块起病，容易误诊为皮肤感染性疾病，但在常规抗感染治疗后仍反复发作，并有体质量减轻、多处浅表淋巴结肿大等临床表现时，应提高警惕恶性肿瘤的可能性，并做好病理诊断的每一个环节，结合临床特点及相关检查，提高早期诊断率。此外，ALCL 诊断上，不能仅依靠病理形态学诊断，应结合免疫表型（CD30+）提高诊断准确性，治疗上，AKL 和IPI 是评估其疗效的最佳指标，也是制定治疗方案的主要依据，本例患者虽然确诊时即为IV 期B，IPI 评分4 分，但ALK+，予以DAEPOCH 方案化疗联合HDT-ASCT 治疗后，预后良好。

综上所述，临床上对于AKL+的ALCL 患者是T细胞淋巴瘤预后较好的一个类型，通常发生于年轻患者，但诊断时分期即较晚，并多伴B 组症状，且病情进展快，治疗上采用多药联合化疗，虽未有统一标准方案，但该病例常规一线化疗联合HDT-ASCT 治疗，明显提高患者疗效及改善预后。