单孔胸腔镜辅助肋骨骨折内固定术

富皓白 孔祥红 魏华兵 林海平 汤峻 尹航 施孟海 孙传武

近年来，由于交通意外、坠落、工伤等原因造成胸部外伤，导致肋骨多根多处骨折和胸壁软化在临床多见[1-2]。多发性肋骨骨折内固定术广泛应用于临床，已有胸腔镜辅助肋骨骨折内固定术的多篇报道[3-7]。笔者共完成单孔胸腔镜辅助肋骨骨折内固定手术30例，现回顾总结如下。

资料与方法

一、 研究对象

2011年10月至2012年3月，笔者云南支边在玉龙县人民医院应用镍钛合金肋骨环抱式接骨板内固定20例肋骨骨折患者；2013年12月至2014年5月在上海交通大学医学院附属仁济医院南院应用纯钛接骨板内固定10例肋骨骨折患者，共完成单孔胸腔镜辅助肋骨骨折内固定手术30例。30例患者中，男性21例，女性9例；年龄28～72岁，平均49岁。胸外伤原因：车祸15例，工伤8例，摔伤5例(包括骑马坠落伤3例)，斗殴2例。所有患者为肋骨多根或多处骨折，肋骨骨折数>3根，最多双侧14根肋骨骨折。手术时机为患者可以耐受双腔气管插管和单肺通气，临床病情相对平稳时。

二、 手术器械和方法

1. 手术器械：胸腔镜(Karlstotze，德国；Stryker，美 国)、胸腔镜手术操作 器械 (Scanlan International，美国)、内镜下直线切割缝合器(强生公司，美国)、内镜直线切割缝合器(美外公司，上海)、超声刀(强生公司，美国)、胸腔镜胸部手术常规器械等。

2. 手术方法：患者健侧卧位，折刀位，健侧单肺通气。单孔选择：通过胸腔闭式引流切口或者第6、7肋腋中线处2.5～3 cm切口进入胸腔镜，注意避开肋骨骨折处。先用温生理盐水溶液冲洗，吸尽胸腔内积血、血块，膨肺观察肺脏是否破裂渗血；对肺破裂出血漏气明显的2例用患者用切割缝合器处理肺裂口，将肺裂伤口切除。膨肺观察是否漏气、出血后，从胸腔内可以清晰观察肋骨骨折的断端，对胸壁内侧胸膜损伤亦可以了解。关闭手术室照明灯光，胸腔镜靠近需内固定的肋骨处，通过皮肤观察胸腔镜的光线可以精确指示内固定皮肤切开位置。精确切开胸壁皮肤，共用79块肋骨接骨板。前20例使用镍钛合金形状记忆肋骨环抱接骨板，在冰生理盐水溶液和冰块下，将环抱接骨板爪松开，放到肋骨断端处用40 ℃热生理盐水溶液覆盖后，对合肋骨骨折断端。后10例使用纯钛接骨板，用专用手术器械行离断肋骨固定。手术中注意保护肋骨骨膜，对肋间神经、血管仔细解剖，手术均可满意保护，不要将前述组织固定在接骨板爪中。对多根肋骨骨折并不需要每根内固定，间隔肋骨固定就可以恢复肋骨和胸壁的完整性。对多根多处肋骨骨折需要单根肋骨多处固定，且必须每根、每处肋骨骨折行内固定。对肩胛骨内侧的肋骨骨折，患侧上肢消毒后包裹，放在手术消毒范围内，手术中通过上肢被动活动，以显露肩胛骨内骨折端并用胸腔镜观察断端。肋骨骨折固定完毕后，胸腔镜下再观察胸腔内是否出血和内固定情况。术中通过胸腔镜单孔放置胸腔闭式引流管。

结 果

全组患者围手术期无死亡病例。术后平均住院5.8 d，全部康复出院。随访至今除有3例内固定处疼痛需处理外，其余患者均安全存活至今。2018年5月有1例患者在行胆囊切除术时顺利取出镍钛合金记忆肋骨环抱接骨板，存活至今。

讨 论

胸部外伤发病率上升，占创伤比例的10%～15%，肋骨骨折占85%[8]。传统保守疗法存在不足，手术内固定可使患者获益，但须规范化[9-12]。

在微创操作理念和操作术式的不断创新下，胸部微创外科手术由传统胸腔镜的3或4个切口减少到单孔全胸腔镜手术的1个切口。胸腔镜辅助肋骨骨折内固定术已经广泛开展[3-7，13-15]。单孔胸腔镜辅助肋骨骨折内固定术已经可以圆满完成清除胸腔内积血和凝血块，使皮肤切口更加精准，创伤更小，术后疼痛更轻[16-17]，且手术难度不大容易推广。笔者近年已经在3家非上海地区的二级甲等医院完成该手术。

1. 手术适应证：连枷胸、反常呼吸、多发肋骨骨折致胸廓塌陷或畸形，致通气功能受限或患者因美观要求需恢复胸廓外形，多发肋骨骨折错位明显，达3个断端及以上，肋骨骨折错位未达3根但合并血气胸等需剖胸手术者或需行骨科手术者可同期行固定术。手术仅需固定错位骨折，并非所有骨折端。

该手术可以进一步深入和细化，根据肋骨骨折数或断端数、骨折类型、错位程度、胸廓塌陷程度、疼痛程度决定手术方式，使患者获得最大收益[18-20]。

2. 手术禁忌证：高龄、心肺功能差或因合并症无法耐受手术者；合并其他部位损伤，可能危及生命者；对内固定材料有排斥或过敏者；开放性损伤、创面有严重污染者。

3. 手术时机：关于手术时机，尚无统一观点。我们推荐可以伤后急诊手术，亦可以在患者生命体征稳定的情况下进行手术。在伤后2周内都是最适时机，因为10～14 d纤维骨痂形成，畸形愈合需重新离断骨折断端、清除纤维骨痂再行内固定，创伤大、断端不稳定、出血等并发症发生率高。