数字化仿真模拟教学对护理本科生临床思维作用的研究

郑舟军 魏 虹

（浙江海洋大学 东海科学技术学院， 浙江 舟山 316000）

护理临床思维能力是指运用理论、智力和经验对患者现存的或潜在的护理问题进行综合分析、判断、决策并实施护理措施的能力, 是按照护理程序来开展整体护理的必要前提与基础, 也是护士需具备的核心能力之一。[1-2]从严格意义上来讲，这种能力包含两方面，一是迅速而正确的思维判断能力，二是必要而准确的实践操作能力。在学校教育中强化培养护生的临床思维能力是一项护理教育界公认的核心内容，已成为护理教育工作者的重要职责。[3]自2014 年起，浙江省教育厅每年举行一次“浙江省大学生护理竞赛”，其中，护生临床思维能力的测试比重占总比分的20%，足见其重要性。长期以来，传统的用于临床思维能力培养的教学方法，如案例分析、实验课情景模拟、角色扮演[4-5]，或使用高端模拟人SimMan/ECS 等[6]，由于教学内容与教学程序是预先设定的，使得护生在整个学习过程中处于被动接受地位，较少有机会面对一个突然变化的情境进行独立思考和探索钻研。加之护生在校期间尚未真正接触临床，对临床各种护理问题缺乏足够深入认识，限制了其解决问题的思维。总之，这种缺乏自主性的教学方式使得所提供的案例情景与临床实际存在一定差距，从而在培养护生的临床思维能力方面作用有限。学校在2017 年引入了美国研发的临床思维训练及评测系统 (DxR clinician/DxR nursing SELECT)[7]，以此为依托构建了护理学“数字化仿真模拟教学平台”，并将其运用于对护生临床思维能力的训练中，取得了良好效果。

一、研究背景

护理学是一门实践性很强的学科，其专业核心课程包括：《内科护理学》《外科护理学》《妇产科护理学》《儿科护理学》等，均在大三开设，这些课程要求护生在学习过程中整合前2 年学到的所有医学基础知识和零碎的、片段式的护理技能操作并综合运用，即要求护生对不同的疾病（或同一疾病不同症状不同疾病发展时期患者）做出正确的处理，并运用科学的护理程序方法为患者实施正确的整体护理。护理专业核心课程教学长期存在的问题主要有以下三个方面：

（一）有限的实验教学时数，影响护生对实验内容的真正掌握。护理专业核心课程的实验教学时数都是按教学大纲的要求来执行，各课的实验时数均偏少，如内科护理学实验共计32 学时，需要掌握九大系统涉及到的52 种疾病的护理方法，但一次课（2 学时）内只能安排学习一种典型疾病的护理。下课后，护生也基本上不可能再进入实验室自行组织重复练习（受时间、人员、空间等因素制约），对教学内容的掌握仅限于课内，较难利用课外时间进行自主训练。结果是使护生对患者生理性的体验受自身感知水平、理解水平、反应能力的影响，最终每个护生对患者需求缺失的体验也就存在一定偏差，影响实验教学效果。

（二）固定的实验预案模式，影响护生在动态中处理患者突发事件的能力培养。实验教学一般是以小组为单位，课前要求护生自行制定对患者的护理预案，课中模拟情景，实施预案，在这种情景下，护生不仅能观察患者的各种需求，展示预先设定的护理行为，也能体验满足患者护理需求后的愉悦。但从客观上分析，由于情景与对话都是预先设计的，长期的按固定的实验预案模式进行，易使学生的思路模式化。如果进一步与临床结合，面对一个疾病随时可以变化的患者或同一种疾病不同临床表现的患者，可能更需要的是护生在实际临床操作中的应对能力，这就需要培养护生临床思维应急能力及决策能力。因此，这种教学模式，更适合在护理理论教育初期进行，而要达到适合护生临床实习前的教学要求，则有一定局限性。

（三）情景模拟的不可再现性，影响教师对教学内容的反馈效果。护生是实验教学中的主体，在整个教学过程中，如遇到学生实施情景模拟中有不妥或需更深层次挖掘之处，教师也只能等各小组模拟全部结束后再点评，而此时，护生之前的操作步骤及对患者的处理方式已不可再现，教师对护生在情景模拟中暴露出的问题纠正，是在师生双方共同的回忆中进行。这种不能及时纠错或及时引导的缺憾，会影响护生对患者当时疾病状态下处理尺度的掌握。

二、研究设计

（一）研究对象的选择。本研究于2017 年9 月～2019 年6 月选择学校2015 级和2016 级两届护理大三本科生为研究对象，按随机对照原则，设2016 级为实验组，2015 级为对照组。实验组208 名，男生10 名，女生198 名，高考统招生113 名，单考单招生95 名，平均年龄20.15±0.26 岁，平均学分绩点3.12±0.48；对照组195 名，男生4 名，女生191 名，高考统招生101 名，单考单招生94 名，平均年龄20.43±0.35 岁，平均学分绩点3.23±0.56。两组研究对象性别、生源类型、年龄、学分绩点基线水平一致，差异无统计学意义，且两组研究对象使用同一培养方案、授课进度与教材。

（二）研究方法的选择。

1.建立平台。护理学数字化仿真模拟教学平台是一个具有扩展性和兼容性的网络智能多媒体教学互动和管理平台。包括“DXR NURSING 在线虚拟病人护理软件”和“护理学仿真实验教学智能摄录评估系统”两个模块。DXR NURSING 软件将纷繁的病史资料数字化后变成在虚拟临床环境下需要护理的虚拟病人，并通过护理程序的评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤呈现具体的临床思维训练过程，共有涉及内科、外科、妇产课、儿科疾病的虚拟病人15 名。有两个管理账户，教师账户的权限是根据教学需要开放整个病案或指定开放部分内容。学生账户的权限是凭借教师提供的密码进入页面，根据教师开放的内容在虚拟临床环境中护理虚拟患者。护理学仿真实验教学智能摄录评估系统可在事先布置的情境基础上，由教师主导出现可操纵、可观察、可处理的病情变化，如突然的心跳骤停、大咯血、妊高症抽搐发作等，并记录护生面对突发疾病做出决策的时间与实施有效救护的整个过程。

2.师生培训。对从事护理教学工作的教师进行专业培训和实践操作练习。通过到兄弟院校实地参观学习、请香港AHA 培训中心老师来校指导等方式，使教师熟练掌握该软件的操作方法，初步掌握软件在课程教学中的结合性应用，并能结合教学内容编辑相关病案。利用DXR NURSING 软件中的公开病例（慢性阻塞性肺疾病）对护生进行现场演示，详细讲解，直至护生能独立使用。

3.教学实施。采用随机对照研究，实验组在对照组常规内科、外科、妇产科、儿科课程理论与实验教学的基础上启用数字化仿真模拟教学平台，贯穿两个学期共八个月，主要内容包括：①思维导入。采用传统的课堂讲解方式，从某一病案入手，分析该患者现状、明确现存与潜在的护理问题、需要提供的护理措施、可能有的效果评价。使护生明确为什么要实施护理程序、护理程序包含哪些内容、如何实施护理程序等问题。②平台教学。教师在平台上演示、指导，同时强调操作注意事项。③学生训练。根据教师要求，在规定时间内完成指定内容并提交。④教师评价。分网上评价与课堂评价。以上4 个环节中的第1 环节在正常教学时间内进行，其他环节均利用课外时间进行。⑤选择有代表性疾病组织护生仿真模拟，在实验课上使用护理学仿真实验教学智能摄录评估系统，其中内科、外科各10 学时（分布在2 个学期中），包括慢性阻塞性肺疾病急性发作、糖尿病酮症酸中毒昏迷、休克、急腹症等，妇科、儿科各6 学时（分布在第2 学期），包括妊娠期高血压、异位妊娠、小儿高热惊厥、新生儿黄疸等，共计32 学时。

4.评价指标。以案例分析得分和完成时间为指标评价两组护生的临床思维能力。研究者编写《内科护理学》《外科护理学》《妇产科护理学》《儿科护理学》典型案例各两份，两份案例内容不同但难度相当，在课程全部结束后，分别召集两组研究对象，发放其中的一份作答，以“浙江省大学生护理竞赛组”制定的“护理临床思维能力评分表”为标准，要求研究对象在150 分钟内书面解答包括医疗诊断（10 分）、护理诊断（25分）、护理目标（10 分）、护理措施（40 分）在内的内、外、妇、儿四个案例各五个问题，每个案例85 分。由各科教师进行批阅打分。同时，护生完成后上交答题卡时研究者记录答题时间。所有数据录入SPSS19.0 统计软件进处理，统计描述采用平均数±标准差（`x±s）表示，组间比较采用两独立样本t 检验，以P〈0.05 为差异有统计学意义。

三、研究结果与分析

（一）研究结果 实验结束后，实验组的案例分析得分与完成速度均优于对照组，差异有统计学意义（P〈0.05），内科、外科、妇产科、儿科疾病案例分析与答题时间5 项指标两组之间对比t 值分别为4.484、3.252、3.333、2.798、7.723，P 值分别为0.000、0.002、0.001、0.006、0.000，差异有统计学意义，说明数字化仿真模拟教学对护理本科生临床思维能力有效。

（二）讨论与分析

1.DXR NURSING 在线虚拟病人护理软件的优势。内科、外科、妇产科、儿科是临床护理学的重要课程, 其理论和实践性强, 对护生临床思维能力要求高。但由于各种客观原因, 护生在校理论课学习期间进入临床实践的机会较少, 因此如何有效提高护生的临床思维能力一直是亟待解决的问题。[8]本研究显示，护理学数字化仿真模拟教学平台，相较于传统教学，可提高护生内、外、妇、儿的临床思维能力。其中的DXR NURSING 软件是由1995 年美国伊利诺伊大学医学院麦尔斯博士所领导的国际团队研发的有助于训练和评估医护生临床思维的网络版软件，[9]我们在使用该软件的过程中发现其在训练护生临床思维方面具有以下优势：（1）评估内容多样性。数字化教学平台除了提供较为丰富的电子病例相关信息外，增加了健康评估环节。所隐含的各种实验室检查项目及其数据，需要护生依据疾病诊断相关性主动探求。体格检查更需要护生选择检查工具、检查方式、检查部位等，通过正确的视、触、扣、听等操作方法获得检查结果，再根据这些疾病相关资料判断所患疾病。这种剥洋葱式的层层推进，模拟过程仿真性强，针对性突出，增加护生对知识探究的兴趣。（2）评价方式多样性。护生完成部分或整个病案分析后，均可获得适时评价。评价包括具体阶段性分数及专家评语。教师通过查阅分数，可了解护生对患者疾病发展不同阶段认知水平及处理方式的掌握状况。当护生采取的某些措施对患者造成或潜在危害时，会有处罚性的扣分，使护生加深印象。专家评语能使护生进一步明确自己在某个环节应对或处理不当的原因。这种评价方式比传统教学中教师一个简单的符号或分数评价更加科学合理。（3）模拟操作可重复性。每一次答题能覆盖前一次的成绩。软件的这一性能增加了护生训练的积极性，许多护生会自觉地重复答题，直到获得一个满意的结果。而每一次的模拟不是简单的重复，而是否定错误，探索正确的路径。

2.护理学仿真实验教学智能摄录评估系统的作用。护理学仿真实验教学智能摄录评估系统相较于传统教学的最大特点在于实现了病人病情的动态变化。教师可在实验课前先将护生组成若干个护理小组（3—4 人一组），提供给护生一个案例进行角色扮演，护生按要求准备好后在课堂进行演示。这与传统教学方法无异，但在系统支持下，教师可主导虚拟病人突然出现病情变化，变化不由教师告知，需要护生自己观察监护仪等医疗设施而得知，并且要能分析出是哪一种病情变化，同时快速反应出接下来应采取哪些急救护理措施并立即实施，这一过程使得护生能在最接近临床的环境下进行思维。当护生给予患者准确的护理措施后，教师可根据情况继续使患者出现病情变化，护生便可在继续执行情境的同时评价自己上一步的判断是否正确、措施是否有效，并进行下一步思考、决策和实施，临床思维能力便在这一次次的病情变化中得到锻炼。智能摄录评估系统同时也记录下每一位护生在整个应对过程中的表现，课堂总结时，教师选择有代表性的片段进行回放，指出共性存在的问题，纠正操作中错误或不足的地方。课后，护生可根据自己实际情况拷贝影像资料，自我分析、自我体验、自我总结。护生也可较为直观地认识到自己的不足，如我忽视了查看某项实验数据，操作中遗忘了“三查七对”，手忙脚乱紧张状态可能会影响患者的情绪等。因此，同等实验教学课时下，由于智能摄录评估系统的支持，使临床思维教学效果得到充分提升。

3.护理学数字化仿真模拟教学平台可提升教师教学水平及综合素质。护生递交作业后，DXR NURSING系统自动生成评价报告，包括每位护生的成绩、班级成绩、班级整体临床思维横向分数及统计分析等，教师需及时掌握信息，了解护生存在的问题，对下阶段的教学内容做出调适。如适时、适量开放平台教学内容，调整课堂教学内容与进度等。同时，DXR NURSING 系统自带的15 个案例远不能满足教学的需求，教师必须根据自己所执教的课程内容结合临床实际编缉新病案。与传统直白式的病案表述不同的是平台发布的案例必须包含患者从入院到出院整个过程的病情变化，这就需要教师通过参加临床实践，在真实病案中提取特征性的材料，以满足教学的需求。

四、加强护理本科生临床思维教育的建议

（一）加强平台建设。护理学数字化仿真实验教学平台，在校园局域网覆盖的区域，师生可用便携式笔记本、IPAD、智能手机等电子产品登陆系统进行网上相关学习、练习和考核，这一特性充分体现了学习的便捷性，作为传统教学的补充手段，对提高护生临床思维能力有一定的作用，但在实施的过程中仍有一些问题需要完善：（1）现有案例的语言、情境等较为美式，应研究其进一步汉化，以更符合中国护生的思维；（2）完全课外完成的前提下，护生在护理虚拟病人时可能会互相讨论，这会干扰其独立思考。未来对于该平台的使用时机还需作进一步研究。

（二）修订培养计划。建议开设独立的“护理临床思维”课程。目前，这一训练内容是根据疾病的种类分散在内、外、妇、儿等课程中进行，但在临床实际工作中，某一个患者患病时往往存在二种或更多种疾病，而且其涉及到学科的交叉，即既有内科的疾病又有妇科的疾病或还可有其他的疾病，这就需要护生在选择何种护理措施时，有全面的意识、平衡的意识、解决重点问题的意识。因此，在训练过程中可以设置多科室交叉的病种，训练护生在一个较为复杂的救护环境中做出迅速、准确的反应并正确实施，从而真正提高护理临床思维能力，适应临床护理需求。