ICU患者肠内营养相关性腹泻研究进展

2019-01-04陈卫挺陈英姿陈仁辉

浙江临床医学 2019年1期

陈卫挺陈英姿陈仁辉

作者单位：317523 浙江省台州市中西医结合医院

营养支持治疗在重症监护室（intensive care unit，ICU）越来越受到重视，而肠内营养以其安全、有效、方便及合乎生理模式，在临床上使用的越来越普遍。研究表明，肠内营养保护胃肠黏膜完整性，减少毒素自肠道进入循环，从而减少脓毒症及多脏器功能衰竭发生率，并与减少住院时间，降低病死率相关［1-2］。然而重症患者在肠内营养实施过程中经常发生不耐受的现象如腹胀、腹泻、反流、便秘等，尤其腹泻是较常见的胃肠症状，发生率为14%～36%［3-5］。而持续腹泻增加护士工作量和ICU住院费用，同时损伤肛周皮肤、减少肠内营养摄入、创面污染、脱水及水电解质平衡紊乱，而增加患者病死率［6-8］。所以腹泻应该得到医务人员的高度重视。本文主要对ICU重症患者住院期间肠内营养相关性腹泻的危险因素以及相关预防和治疗进行简单综述，现报道如下。

1 重症患者肠内营养相关性腹泻的原因

腹泻是指肠道蠕动和大便次数异常增加的状态，Annika等［9］建议将其分为渗透性和分泌性两种病理生理机制。但腹泻的定义尚未得到统一，世界卫生组织推荐将每天排便≥3次且粪质稀薄定义为腹泻［10］；而对于重症患者，有的专家建议将腹泻定义为排便次数增多（≥3次/d），排便量增加（＞200g/d），糊状或水样状大便（参考布里斯托大便分类法第5～7类），同时满足以上条件［9］。

1.1 肠内营养相关性腹泻鼻肠/胃管喂养可以通过改变营养物质的运送时间、肠道分泌/吸收能力以及腔内微环境影响肠腔原有的生理状态，干扰腔内微生物群的新陈代谢，进而导致腹泻的产生。所以肠内营养的配方、供给量和速度、肠内营养开始及持续时间等都是导致腹泻的相关因素。（1）营养液的配方：肠内营养的不同配制可以增加或降低腹泻的发生。有研究表明营养液中增添纤维成分能够降低胃的排空速度，改善肠腔的屏障作用，增强上皮细胞的再生功能，增加结肠内液体和电解质的吸收，进而降低腹泻的发生率［11］。而高渗性营养液可以通过渗透作用导致腹泻和胃肠道不耐受反应［12］。FODMAPs 是一类富含难于吸收的寡聚糖、双糖、单糖及多元醇等小分子物质的食物，该类食物在肠道内快速发酵，引起肠腔内的渗透压升高，导致产气增多，易引起腹泻、腹痛、腹胀等相关症状，所以低FODMAPs营养液可以减少腹泻的发生［13］。此外，营养液的高营养价值使其成为微生物绝佳的生长繁殖媒介，因此营养液的污染或者营养液输送装置（鼻肠管等）的污染都会导致腹泻的产生。所以日常肠内营养输注护理应注意营养液的新鲜配制和低温保存，防止污染。（2）营养液的供给量和输注速度：由于危重患者肠内营养前都会有一段禁食状态易导致肠道功能障碍，且患者处于应激状态，所以此时如果营养液供给量过大，输注速度过快均会导致胃肠蠕动的加快甚至不耐受。Ronan的一项研究表明营养液的供给量＞60%的目标值会增加腹泻的发生率［14］。所以肠内营养应该从小剂量、低滴速开始，逐渐增加至患者适应以避免腹泻的发生。因此，在肠内营养输注过程中，应遵循循序渐进的原则，浓度从低至高，剂量从少至多，速度从慢至快，再24h匀速输注，使患者有个逐渐适应的过程。虽然尚无强烈的医学证据证明持续性肠内营养和间断性肠内营养在降低腹泻中的不同作用，但有单中心试验研究提出持续性肠内营养可以降低腹泻的发生率［15-16］。（3）肠内营养的时间：对于危重患者，只要肠道存在功能，应考虑入院后24～48h及时给予肠内营养。早期肠内营养不仅可以提供能量增强机体抵抗力，营养物质经过肠道的吸收还可以保护肠黏膜结构和屏障功能的完整性，减少肠道菌群移位。有回顾性研究结果显示，24h内进行肠内营养的急性休克患者发生腹泻的可能性小于74～96h内获得肠内营养的患者［17］。禁食时间越长，肠内营养后的吸收不良性腹泻和渗透性腹泻的发生可能性越大。此外，相关研究对130个实施肠内营养的急性休克患者研究提示，当肠内营养持续≥7d时与腹泻具有相关性，即持续时间越长，腹泻的发生几率越大［18］。腹泻还可能与营养液的温度，脂肪含量，热量密度，以及营养管的位置，蛋白来源等有关，但尚无充分的证据证明其与腹泻的直接关系，需要进一步的研究进行证实［19］。

1.2 疾病相关性腹泻（1）低蛋白血症：近20年来的研究认为低蛋白血症是发生腹泻的危险因素，血浆白蛋白的降低可以使胶体渗透压降低导致肠黏膜水肿，影响营养物质通过肠黏膜上皮细胞，腔内的高渗透压使大量液体分泌入肠腔，引起吸收障碍，产生吸收不良性腹泻［20］。静脉给予白蛋白的补充在一定程度上可以减少因低蛋白导致的腹泻。有研究提示低蛋白血症的存在是病情危重的标志［21］，所以病情严重程度才是低蛋白血症导致腹泻发生的一个重要因素，而低蛋白血症与腹泻之间并无直接相关性。（2）疾病严重程度：许多研究证实EN患者腹泻的发生与疾病严重程度（APACHEⅡ评分）呈正相关［19，22-23］。APACHEⅡ评分高的患者应激反应更明显，而胃肠道作为对应激反应最敏感的脏器易导致胃瘫、应激性溃疡、胃肠道菌群失调等，再加上患者各脏器的功能障碍、内环境紊乱，所以相比于评分低的患者更容易发生腹泻。

1.3 药物相关性腹泻（1）大量抗生素的使用：抗生素的使用是导致腹泻的另一重要危险因素，达25%以上［14］。ICU患者在进行肠内营养时常需要抗生素的联合使用。长期使用抗生素尤其是广谱抗生素可以抑制肠道正常菌群微环境，导致菌群失调，毒素移位，甚至某些真菌、霉菌以及寄生虫的过度生长引起腹泻。所以对于抗生素相关性腹泻，应立即停用原抗生素，换用其他敏感性药物。（2）其他药物相关性腹泻：通便药物的应用可以降低胃肠瘫痪/肠梗阻的发生，故常作为预防性药物用于危重患者。如果有腹泻的发生，医生应该立即停止泻药的使用，一般25%的腹泻可以通过泻药的停用而改善［24］。促胃肠动力药也是引起腹泻的因素之一，由于ICU患者长期卧床，胃肠蠕动差，常出现腹胀便秘，为了改善胃肠蠕动能力，常使用促动力药，致使胃肠蠕动过快导致水分吸收障碍而腹泻［23］。所以为了减少药物相关性腹泻，肠内营养时应尽量避免使用该类药物，增加膳食纤维的含量或许可以作为替代品促进肠道蠕动，缓解便秘或腹胀。另外，有研究表明制酸剂如质子泵抑制剂和组胺阻滞剂等使用还可能增加胃肠细菌感染的风险［25］。

2 肠内营养相关性腹泻的预防

ICU患者的腹泻是肠内营养常见的并发症。为了预防腹泻，除了改善以上导致腹泻的原因：避免不必要的禁食；及时纠正低蛋白血症；尽量避免长期使用抗生素及促胃肠动力药；平时注意营养液的低温保存、避免污染以及喂养时加温、控制滴速等，还可以通过增加纤维素、益生菌、益生元及乳铁蛋白等进行预防。

2.1 富含纤维的营养液前面提到纤维素可以减少腹泻的发生。包含51项研究的meta分析发现富含纤维的肠内营养剂可以降低腹泻的发生［26］。在危重症患者中，混合纤维成分不仅可以降低联合使用抗生素患者的腹泻的发生，还可以提高短链脂肪酸（SCFA）的浓度。纤维素成分不仅可以预防腹泻的发生，还具有一定的抗炎作用，增加厌氧菌在肠道中的生长繁殖避免致病菌的过度繁殖以及腹泻的发生。因此ASPEN 建议对于腹泻重症患者可考虑使用富含纤维的肠内营养剂［27］。

2.2 益生菌和益生元益生菌是一类对宿主有益的活性微生物，主要包括三大类：乳杆菌类、双歧杆菌类以及革兰氏阳性球菌类。益生菌可以直接作用于肠道微环境，不仅可以产生消化酶更好的消化吸收营养成分，还可以抑制有害菌的生长，调整纠正各种菌群失调，促进肠黏膜生长，增强肠道免疫功能，预防腹泻的发生。但是近年相关益生菌的应用研究有一定的争议［28-29］。有研究表明益生菌的使用会增加胰腺炎的致死率［30］。一项随机对照研究也表明乳杆菌属对危重症患者腹泻的病程和病情并无改善作用［31］，所以未来尚需要高质量的相关研究进一步探讨益生菌在腹泻预防和治疗的价值。

益生菌和益生元复合物在调节肠道菌群方面比单独使用益生菌效果更佳［23］。益生元是指不易被消化的食品成分，其可以通过选择性的刺激一种或几种有益的细菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌等）的生长与活性而促进胃肠道健康，有效解决各种肠道问题。临床应用比较广泛的益生元有低聚异麦芽糖、低聚果糖、低聚木糖等，它们能够被肠道内有益细菌分解吸收促进有益细菌的生长繁殖。虽然很多研究证实益生元对人体的好处［32］，但由欧洲小儿胃肠学、肝脏病学营养学学会进行的益生菌和益生元多中心研究表明益生元并无预防腹泻的作用［33］。一项动物实验结果显示包括果聚糖、乳果糖在内的一些益生元甚至可以增加肠源菌移位的可能［34］。所以益生元在对腹泻的预防和治疗方面的作用还需要进一步研究。

2.3 乳铁蛋白乳铁蛋白是乳汁中的非血红素铁结合糖蛋白，中性粒细胞颗粒中具有杀菌活性的单体糖蛋白，不仅参与铁的转运，而且具有广谱抗菌、抗氧化、抗癌、调节免疫系统等强大生物功能。一些对儿童的临床研究已经证实乳铁蛋白可以降低腹泻持续时间；近期一项研究也表明乳铁蛋白可以减少长期鼻肠管喂养患者的腹泻发生率［35］。

3 肠内营养相关性腹泻的治疗

当提示患者有腹泻发生时，应首先寻找病因，进行腹部检查，观察有无腹胀、腹痛等体征，以及听诊肠鸣音是否亢进等，及时留取大便标本并送检，排除感染性腹泻。并密切关注患者的出入量、血尿、电解质变化，并早期纠正水电解质失衡。

对于危重患者，腹泻的及时处理至关重要。首先回顾用药合理性并调整用药，如抗生素的调整、停用促胃肠动力药及泻药；减少肠内营养液的应用剂量以及降低滴速；更换营养液（低容量高热量营养液或富含纤维素、低FODMAPs的营养液）等。不建议立即停用肠内营养，只有腹泻病情非常严重的患者考虑进行肠外营养，好转后再进行肠内营养［12］。腹泻的治疗主要集中在对症处理方面如洛哌丁胺等止泻药的应用，但需在排除感染性腹泻后使用。