慢性阻塞性肺疾病合并焦虑抑郁筛查诊断及治疗的新理念

徐 瑜 李 琦 王关嵩

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致[1]。焦虑抑郁是精神异常状态，常发生于COPD患者，是COPD患者最常见的合并症，是导致COPD患者治疗依从性差，出现急性加重，反复住院和死亡率增高的重要因素[2-3]，及时筛查诊断并治疗COPD患者焦虑抑郁对全程化管理COPD患者异常重要。本文就COPD合并焦虑抑郁的筛查诊断、治疗进展做一综述。

一、 COPD合并焦虑抑郁筛查与诊断量表

COPD患者常合并焦虑抑郁。合并焦虑的COPD患者呼吸困难等症状更加严重[4]，抑郁导致的躯体症状，如乏力、疲倦、体重减低、睡眠障碍与COPD疾病本身导致的症状及临床表现容易混淆，掩盖了焦虑抑郁相关症状，临床上容易漏诊、误诊。对COPD患者进行及时有效的焦虑抑郁筛查是诊断COPD合并精神异常的重要手段。自评量表作为一种快捷、方便的筛查方式，可在门诊或住院部对COPD患者进行快速筛查诊断。

1. 焦虑筛查量表

(1)呼吸系统疾病焦虑量表(anxiety inventory for respiratory disease, AIR)。AIR量表避免纳入COPD本身及治疗过程中的相关症状，建立具有疾病特异性的非躯体性焦虑量表，用以筛查和初评COPD患者焦虑状态，评分大于14.5分考虑存在焦虑。Yohannes等[5]发现利用AIR量表诊断COPD合并焦虑的敏感性为0.93，特异性为0.98。

(2)广泛性焦虑障碍7项量表(generalized anxiety disorder 7-item scale, GAD-7)。GAD-7是应用广泛的自评量表，有7项焦虑症状评分，可用于筛查COPD患者焦虑并用于评估焦虑严重程度[6]。GAD-7总分为21分，大于5分则考虑有轻度焦虑。

2. 抑郁筛查量表

(1)老年抑郁量表(geriatric depression scale, GDS)。GDS最初是为老年患者设计的抑郁量表，目前用于COPD、缺血性心肌病、糖尿病等多种慢性疾病评估。GDS分为GDS30和GDS15，分别对应30项和15项的问卷，GDS30和GDS15评估抑郁均没有确切的界值，一般认为GDS30评分10～11分，GDS15评分5～6分存在轻度抑郁。Omachi[7]等采用多中心横断面研究，纳入1 202例COPD患者，使用GDS15量表，发现COPD患者和正常人群相比，GDS评分大于等于6分的风险比(odds ratio,OR)为3.6(95%CI，2.1～6.1，P<0.001)。GDS并不适合诊断重度抑郁，而是用于筛查相对较轻的抑郁症状。

(2)抑郁症流行病学研究中心量表(centre for epidemiological studies scale on depression, CES-D)。CES-D是为普通人群设计的抑郁筛查自评量表，含有20个条目，尚无被广泛接受的阳性界值。CES-D在COPD筛查中还没有广泛的应用。Hanania等[8]使用CES-D量表分析了ECLIPSE研究中2 118例COPD患者抑郁状态，26%的COPD患者存在抑郁状态。

3. 焦虑抑郁同时筛查量表

(1)医院焦虑抑郁量表(hospital and anxiety depression Scale, HADS)。HADS分为HADS-D(抑郁)和HADS-A(焦虑)，均为自评量表，用于非精神疾病患者门诊或住院治疗评估焦虑、抑郁。评分多将HADS-D和HADS-A分量表合并，并设定大于15分考虑合并焦虑抑郁。HADS量表作为初步评估COPD患者合并焦虑、抑郁的一种工具是目前常用的量表。在我国进行的一项纳入1 100例COPD患者的多中心研究发现，使用HADS-D量表发现35.7%的患者存在抑郁状态[9]。

(2)患者健康问卷抑郁自评量表(patient health questionnaire screeners-9, PHQ-9)：PHQ量表是用于社区医生筛查患者精神疾病的重要量表。PHQ-3是PHQ量表中焦虑自评表部分，PHQ-3仅有3个问题，可在门诊利用简短的时间对COPD患者可能存在的焦虑做出快速评估。PHQ-9是PHQ量表中抑郁自评表部分，与其他抑郁量表不同，PHQ-9只有9个条目，总分最高27分，界值分为5,10,15,20，分别代表无抑郁，轻度，中度，中重度和重度抑郁。Siemens等[10]利用PHQ-9对COSYCONET研究中2 741例患者进行抑郁评估，研究发现使用PHQ-9评估COPD患者抑郁更依赖于患者两周前的临床症状。

(3)贝克焦虑量表(Beck anxiety inventory, BAI)和贝克抑郁量表(Beck depression inventory, BDI)。BAI和BDI均为含有21个项目的自测问卷。BAI总分84分，自评分数大于等于45分考虑存在焦虑。需要注意贝克焦虑量表含有“窒息感”、“呼吸困难”等躯体症状，可能会与COPD本病的症状相混淆[11]。BDI含有21个项目，评分最高有70分，13/14分即认为有轻度抑郁症状。BDI在老年患者中使用要特别注意，容易引起过度诊断或症状的漏诊。BDI在心梗、肿瘤以及糖尿病患者中已经广泛使用，在COPD患者中，使用BDI量表得出中度COPD患者28%存在抑郁症状，而重度COPD患者37%存在抑郁症状[12]。

鉴于存在多种筛查量表，针对量表之间的符合度是否一致，会不会导致因量表选择不当引起COPD患者精神症状的高估或者低估，Bock等[13]纳入25篇临床研究，分析了使用GDS、BDI、CES-D和HADS量表在诊断COPD合并抑郁中的差异。分析发现，使用四种量表评估COPD患者抑郁发生率非常一致，约为28%～34%。虽然发现各种量表在诊断COPD合并抑郁之间没有明显差异，但各量表还是有自身的特点。COPD患者使用GDS筛查，相较其他筛查的优势在于没有食欲减低、睡眠障碍等躯体症状混淆因素，因为这些因素可能是COPD本病的表现或是抑郁导致的躯体症状。因此，使用GDS不会高估COPD患者抑郁评分。而PHQ-9量表与GDS量表不一样，焦虑的评估包含患者COPD相关躯体症状，则有可能导致高估COPD患者焦虑的发生。

二、COPD合并焦虑抑郁治疗新理念

1. 心理治疗： 英国健康管理协会指南推荐COPD患者合并精神症状在使用精神类药物治疗之前，首先应该进行心理治疗，特别是推荐认知行为疗法(cognitive behavioral therapy, CBT)在抑郁患者中进行治疗[14]。CBT是通过积极心理趋向、思维及行为改变患者不良认知从而达到消除不良认知和行为的方法[15]。Hynninen等[16]随机对照研究发现，CBT治疗后COPD患者BDI评分明显降低，CBT能改善患者抑郁症状。可以根据CBT的干预程度分为低强度CBT、高强度CBT。低强度CBT用于轻中度的抑郁，而高强度CBT用于中重度的抑郁，以通过干预患者的不良认知，改善COPD患者临床症状。研究表明，CBT治疗特别适用于改善COPD患者呼吸困难症状[17]。Livermore等[18]发现，COPD患者随机分为CBT治疗组和普通治疗组(肺功能呼吸阻抗检查两组无差异)。CBT治疗组进行四个周期的CBT治疗后，通过评估相同肺功能呼吸阻抗检查患者呼吸困难的比例，相比普通治疗组，CBT治疗组COPD患者有呼吸困难症状的比例下降17%。鉴于CBT在治疗COPD合并抑郁患者中的有效性，有研究通过电话通讯[19]，或者互联网手段[14]，利用远程CBT对COPD合并抑郁患者进行治疗，减少了治疗费用和经济负担。

2. 抗精神药物治疗

(1)非选择性或第一代抗抑郁药： 三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants, TCAs)。包括阿米替林，去甲阿米替林，多虑平等。TCAs可阻断去甲肾上腺素能和5羟色胺能神经末梢对NA和5-HT的再摄取，增加突触间隙单胺类递质的浓度，临床上表现为抑郁症状的改善。早在1992年，Borson等[20]研究发现使用12周去甲阿米替林，能显著改善COPD患者抑郁症状以及COPD相关呼吸症状。

(2)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)。包括西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀等。SSRI的作用机制是通过抑制突触再摄取泵对神经递质5-羟色胺的再摄取以增加突触间隙中5-羟色胺浓度。Moisieieva等[21]研究发现COPD急性加重期导致患者抑郁症状加重，而使用帕罗西汀可缓解患者抑郁症状，且对COPD患者没有明显毒副反应，安全性较高。一项双盲随机临床对照研究结果发现20 mg帕罗西汀能显著缓解COPD患者焦虑症状，并改善患者焦虑症状[22]。

(3)血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI)。包括文拉法辛、度洛西汀，这一类的药物相较于5-羟色胺再摄取抑制剂的好处在于不会导致呼吸抑制，对于COPD患者可能更加的安全。国内学者研究发现，使用文拉法辛使COPD患者生活质量评分明显增高，改善了患者焦虑症状[23]。

在COPD合并抑郁患者中使用精神类药物，目前尚无大样本、随机对照研究来证实哪一种药物更加有效，在不同表型患者的药物选择上更是缺乏指导性；尚无研究报道抗精神类药物在改善COPD患者肺功能方面是否获益；此外，COPD合并抑郁患者长期使用抗精神类药物的毒副作用需要长期随访。因此，需要大型随机对照进一步来验证抗精神类药物在COPD合并精神症状患者中的有效性及其毒副作用。

3. 肺康复治疗： 2018年慢阻肺全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD)中将肺康复定义为：基于全面的患者评估的综合干预，随之而来的是对患者系列的个体化定制的治疗方案，包括但不限于运动训练、教育、以改变行为习惯为目的的自我管理干预，是为改善有慢性呼吸道疾病患者生理及心理状态，并提高有益健康行为的依从性而设计的。肺康复应该被视为整体患者管理的一部分，通常包括一系列卫生工作者的参与，帮助患者在疾病的多个方面得到最优化的治疗。推荐1周进行2次监护下的运动训练。一项纳入了11个项目包含有734例COPD患者的Meta分析，比较了肺康复训练(主要包括体能训练、游泳、耐力训练等)对于COPD患者抑郁的影响，发现不管使用哪种抑郁评分量表，进行肺康复训练均可以使COPD患者抑郁评分标准化均数(SMD，-0.70；95%CI，-0.87～-0.53)显著下降[23]。除了体能训练，瑜伽训练为主导的肺康复治疗能改善COPD患者焦虑抑郁状态，达到治疗抑郁的目的[24-25]。

综上所述，COPD患者合并焦虑抑郁是可评估、可治疗的。通过评估量表在COPD患者初诊及慢病管理过程中评估精神症状，及时通过心理、药物或者肺康复的手段进行干预，可使焦虑抑郁症状得以控制，达到早期治疗的目的。