肺磨玻璃结节CT值测量在早期癌症诊断中的意义

戴书华 刘国芳 向东生

随着多层螺旋CT的广泛应用及低剂量CT扫描在早期肺癌筛查中的开展，肺小结节的检出率明显提高，特别是肺内磨玻璃结节(ground-glass nodules, GGN)即肺部早期癌症的检出和早期手术治疗的开展，患者术后生存率明显提高。GGN是一种有特征性而非特异性的近年提出的CT影像表现。任何只要肺实质含气量减少、细胞密度增加，此时肺泡尚未完全萎陷，CT图像上即可出现磨玻璃样阴影。它可以是良性病变，如炎症或出血，也可以是肺腺癌浸润的癌前病变，如腺瘤样增生、原位腺癌等[1]。GGN多位于肺组织外周，以腺癌为主。磨玻璃结节因其就诊时发现的时间不同，所以其密度也有差异，CT值测量最低的可以是-700 Hu，仅略高于正常肺组织，CT值测量在肺部早癌诊断中的应用报道甚少，本文试图通过我院手术病理证实的123例磨玻璃结节的CT 值测量与早癌的影像相关性表现进行分析探讨，以期对早癌诊断有一定的帮助。

材料与方法

一、一般资料

选择2018年1月至2019年6月间在陆军军医大学(第三军医大学)第二附属医院经多层螺旋CT 低剂量扫描并经薄层重建而诊断的123例患者初诊为肺部早癌的磨玻璃结节病例，经手术、病理证实后，93例为腺癌(其中15例为原位腺癌)，30例为炎性病灶。本组93例腺癌中，男性43例，女性50例，年龄为22～70岁，中位年龄52.30岁；30例炎性病例中，男性11例，女性19例，年龄为24～68岁，中位年龄51.55岁。123例患者中，74例无症状，胸部CT体检时发现病灶，另外49例有轻微咳嗽、胸闷或胸痛等症状。

二、检查方法

采用美国GE Light Speed 64排螺旋 CT机或德国西门子 Somatom Definition双源螺旋CT进行扫描。患者于吸气末屏气扫描，扫描范围自肺尖至肾上极[2]。扫描条件：管电压 120 kV，管电流自动调整、为低剂量智能毫安(80～200 mAs)，原始采集层厚0.625 mm，常规扫描层厚 5 mm，螺距1，肺窗：窗位-700 Hu，窗宽1 000 Hu，纵隔窗：窗位40 Hu，窗宽350 Hu。扫描后重建成1.0 mm～1.25 mm 的薄层图像，传至PACS 系统进行图像分析。

三、 图像分析项目

每个病例都要在肺窗上测量病灶的大小(按2017年更新的FIeischner 协会指南明确的结节大小的定义，于同一最大层面取结节长径和短径和的平均值。)：结节大小分为：微小结节0～5 mm；小结节6～10 mm；中结节11～20 mm；大结节21～30 mm。记录磨玻璃结节的边缘特点(如：有无分叶、毛刺、是否与小血管相连等)、结节外表密度观察(实性、亚实性、磨实性、纯磨玻璃型)、CT 值测量及分型(1～50 Hu为实性结节；-1～-300 Hu为亚实性结节；-301～-500 Hu为磨实性结节；-501～-700 Hu为纯磨玻璃结节)。

结 果

93例肺部早癌患者中，年龄41～60岁68例(占73.1%)；30例炎症患者中41～60岁23例(占76.7%)；93例早癌中实性结节和亚实性结节各占20例(21.5%)，磨实性和纯磨玻璃结节53例(57%)；早癌病灶位于左肺上叶 22例、左肺下叶12例，右肺上叶33例、右肺中叶5例、右肺下叶21例；早癌结节5～10 mm的37个，11～20 mm的 49个，21～30 mm的 7个；炎性结节位于左肺上叶 3例、左肺下叶 4例，右肺上叶 11例、右肺中叶 2例、右肺下叶 10例；炎性结节5～10 mm的20个，11～20 mm的 9个，21～30 mm的 1个。123例(两组)结节CT 值测量结果分布，见表1。经过分析，将结节密度与CT 值对比，分为四组，即CT 值为1～50 Hu为实性结节；CT 值 -1 ～-300 Hu 为亚实性结节；CT值-301～-500 Hu为磨实性结节；CT值-501 ～-700 Hu为纯磨玻璃结节。实性结节在肺窗和纵隔窗都能看见结节显示，而亚实性结节仅在肺窗可见(白色)结节影，纵隔窗却不能察见结节；磨实性结节仅于肺窗上见磨玻璃浅淡影中有<5 mm的稍高密度灶显示，纵隔窗均不能显示；纯磨玻璃结节只在肺窗上能看见浅淡结节影。

表1 123例患者结节CT 值分布情况

讨 论

GGN是一种具有磨玻璃样阴影(ground-glass opacity, GGO)结节， 代表肺泡壁内的细胞数量和血流的增加或间隙变化，按照结节内含有实性成分的多少分为纯磨玻璃结节(pure ground-glass nodule, pGGN)和混合磨玻璃结节(mixed ground-glass nodule, mGGN)。肺部出现GGN常常提示与肺癌相关，并提示病变处于早期阶段[3-5]。不论炎性或恶性疾病的早期在 CT 影像上均可表现为GGN， 因此GGN对疾病的良、恶性鉴别尤为重要[6]，以往对肺部实性结节的诊断都是从CT 图像所表现的形态学上进行分析判断，如结节有无分叶、结节的大小、结节边缘有无毛刺、结节内是否有空泡征、邻近胸膜的病灶能否看到胸膜凹陷征等。近年由于螺旋CT 扫描加薄层(1.0～1.25 mm)重建后，对亚厘米级早癌浅淡小病灶的诊断越来越重视，我们通过对磨玻璃结节的CT 值测量发现不同时期的早癌密度差异较大，最低的甚至可接近正常肺组织的密度(CT 值<-700～-800 Hu)。由于早期病变对肺泡充填较少，肺泡还含有一定的气体，故CT值极低。

GGN的病理基础是由于液体或瘤组织取代气体填充肺泡腔或部分填充终末支气管、肺泡内上皮细胞增生、肺泡间质增厚等原因所致[7]。浸润前病变纯磨玻璃结节较混合磨玻璃结节多，其病理基础为纤维组织造成的肺泡壁变窄或塌陷。浸润性病变以混合磨玻璃结节多见，其中实质成分病理上多为肿瘤浸润、肺泡萎缩、肺泡壁的破坏或者纤维细胞的增殖、不规则的纤维成分等[8]。浸润前病变GGN内的血管一般走行正常，无增粗、变形等；而浸润性病变血管在瘤体内可以出现走行扭曲、增粗或聚集等改变[9]， 其病理基础为肿瘤组织向支气管-血管束或小叶间隔浸润生长或刺激增生的纤维成分牵拉周围结构时所致。

肺部GGN的边沿表现也是对于病灶的良恶性质鉴别的一个重要CT征象，炎性病变虽也可表现为磨玻璃结节，但结节边缘多模糊不清，因为液体通过肺泡壁向周围扩散没有明显边界，系邻近的小叶间隔或肺泡间隔水肿增厚所致。早癌结节多显示较清晰而光整，是因为肿瘤堆积式的缓慢生长，或肿瘤生长速度快，迅速推压邻近正常肺组织形成假包膜，但随着肿瘤浸润增加，其边界也会趋向清晰而毛糙。少数肺腺癌也可有模糊的界面，主要见于产生黏蛋白的肿瘤，由于肿瘤邻近肺泡腔内所含黏蛋白致其边界不清楚[10]。

本组123例术前诊断为肺早癌病变中，术后病理证实93例为腺癌，占75.6%，炎性病变30例，占24.4%，提示两者在磨玻璃结节的CT影像表现上有相似之处。93例腺癌中，73例(78.5%)CT 值均为负值，纵隔窗未能察见病灶；53例(57%)为-300 Hu以下，其中15例原位癌有14例CT 值在-500 Hu～-700 Hu间。由此可见磨玻璃结节CT 值越低，提示越是早期病变， CT 值如小于-700 Hu，接近正常肺组织密度，就无法分析有否实质病变存在、如有浅淡影存在，也应考虑为炎性渗出类病变。磨实性和亚实性结节虽然也属早期癌灶，因病灶内实性成分增加，CT 值也随之较高，CT 值测量在-301～-700 Hu间的磨玻璃小结节，如其是磨实性改变或可见小血管与其相连，即早癌的可能性较大；CT 值测量在-1～-300 Hu间的亚实性小结节，即肺窗上可见的白色结节(纵隔窗不能显示)，其病灶周边可见毛刺、分叶或有小血管相连，早癌诊断基本可成立。在CT 薄层图像上发现了磨玻璃结节，如测得CT值在-301～-700 Hu间，影像上无其他表现，就应提醒患者于3～6个月复查或抗炎治疗后3个月内复查，部分炎性结节可缩小或吸收。

由于磨玻璃结节具有惰性行为学特点，研究发现90%的GGN在长期随访中大小未见明显变化[11]。我们有5例患者在外地体检发现肺部磨玻璃结节，前两年间断复查未见增大，第三年后复查才发现稍有增大，来院手术，病理证实为微浸润型腺癌，提示早癌的发展较慢。

综上所述，GGN超过10 mm以上或者随访出现病灶增大、呈混合密度或实性成分有扩大者，CT 值在-301～-700 Hu间，复查CT 值有升高者，即提示浸润性病变的概率明显增加，特别是年龄在41～60岁、病灶位于双上肺者应停止复查、观察，并及时采取手术治疗。