《格致余论》丹溪医案评议

浙江中医药大学 杭州 310053

朱丹溪名震亨，浙江义乌人，世居丹溪，人称丹溪翁。是浙江历史上最负盛名的中医学家。《格致余论》[1]为朱丹溪的代表作，予通读《格致余论》，对书中朱丹溪医案有所感悟，特选其中医案九则，略作评议，供中医界同道赏析。

1 丹溪老母大便燥结案

予事老母，固有愧于古者，然母年逾七旬，素多痰饮，至此不作，节养有道，自谓有术。只因大便燥结，时以新牛乳、猪脂和糜粥中进之，虽已暂时滑利，终是腻物积多。次年夏时，郁为黏痰，发为胁疮，连日作楚，寐兴陨获。为之子者，置身无地。因此苦思而得“节养”之说，时进参、术等补胃补血之药，随天令加减，遂得大腑不燥，面色莹洁，虽觉瘦弱，终是无病，老境得安，职此之由也。因成一方，用参、术为君，牛膝、芍药为臣，陈皮、茯苓为佐，春加川芎，夏加五味、黄芩、麦门冬，冬加当归身，倍生姜。一日或一帖，或二帖，听其小水才觉短少，便进此药。小水之长如旧，即是却病捷法。

连按：本方即异功散去甘草，加芍药、牛膝也。说明朱丹溪之母脾虚运化失司，且肝血不足，肠腑干燥，大便燥结。丹溪春加川芎，顺春天升发之气也。夏加五味、黄芩、麦冬，即加入生脉散益气养阴清心，黄芩亦清时令湿热。冬加当归，倍生姜，说明冬季应适当温补，当归温经补血，亦能润肠通便，生姜温脾胃之气也。既云“倍生姜”，说明原方即有生姜，不过少用即可，亦和胃气，化痰饮也。因丹溪云其母“素多痰饮”故也。

2 丹溪次女妊娠发热案

予之次女，形瘦性急，体本有热，怀孕三月，适当夏暑，口渴思水，时发小热，遂教以四物汤加黄芩、陈皮、生甘草、木通，因懒于煎煮，数帖而止。其后此子二岁，疮痍遍身，忽一日其疮顿愈，数日遂成痎疟。予曰：此胎毒也。疮若再发，病必自安。已而果然。若于孕时确守前方，何病之有？

连按：本案用四物养胎安胎，黄芩清热安胎，陈皮理气，生草清热和中，木通清利暑热也。

3 酒客里热表虚案

永康吕亲，形瘦色黑，平生喜酒，多饮不困，年近半百，且有别馆。忽一日，大恶寒发战，且自言渴，却不饮。予诊其脉大而弱，惟右关稍实略数，重取则涩，遂作酒热内郁，不得外泄，由里热而表虚也。黄芪一物，以干葛汤煎与之，尽黄芪二两、干葛一两，大得汗，次早安矣。

连按：表虚用黄芪，里热用葛根，且能解酒毒也。

4 滞下虚实兼夹案

叶先生患滞下，后甚逼迫，正合承气证。予曰：气口虚，形虽实，而面黄稍白，此必平昔食过饱而胃受伤，宁忍一两日辛苦。遂与参、术、陈皮、芍药等补药十余帖，至三日后胃气稍完，与承气两帖而安。苟不先补完胃气之伤，而遽行承气，吾恐病安之后，宁免瘦惫乎？

连按：先补胃气之虚，再泻积滞之实，主要通过脉象，脉证合参而定治法。

5 经闭气血瘀滞案

一婢色紫稍肥，性沉多忧，年近四十，经不行三月矣，小腹当中有一气块，初起如栗，渐如炊饼。予脉之，两手皆涩，重取却有，试令按其块痛甚，扪之高半寸，遂与《千金》消石丸。至四五次，彼忽自言乳头黑且有汁，恐有娠。予曰：非也，涩脉无孕之理。又与三五帖，脉之稍觉虚豁。予悟曰：药太竣矣。令止前药，与四物汤，倍加白术，佐以陈皮，至三十帖，候脉完再与消石丸。至四五次，忽自言块消一晕，便令莫服。又半月，经行痛甚，下黑血半升，内有如椒核数十粒，乃块消一半，又来索药，以消余块。余晓之曰：勿性急，块已开矣，不可又攻，若次月经行当尽消矣。次月经行，下少黑血块，又消一晕，又来问药。余曰：但守禁忌，至次月必消尽。已而果然。

连按：用此二方消补兼施，且衰其大半即止，此即《内经》所谓“大积大聚，其可犯也，衰其大半即止”之意也，当以“谷肉果菜食养尽之。”

6 妄语痰热扰心案

外弟岁，一日醉饱后，乱言，妄语妄见，询之，系伊亡兄附体，言生前事甚的，乃叔在边叱之。曰：非邪，食腥与酒太过，痰所为耳。灌盐汤一大碗，吐痰一二升，汗因大作，困睡一宵而安。

连按：吐法治怪病，其因痰也，故用盐汤探吐法。

7 孕至三月胎堕案

予见贾氏妇，但有孕至三个月左右必堕，诊其脉，左手大而无力，重取则涩，知其少血也。以其妙年，只补中气，使血自荣。时正初夏，教以浓煎白术汤下黄芩末一钱，服三四十帖，遂得保全而生。因而思之，堕于内热而虚者，于理为多。曰热曰虚，当分轻重，好生之功，幸毋轻视。

连按：白术、黄芩为安胎之圣药也。主要在补脾清热。脾土能资生气血以养胎，黄芩清热，以胎前宜凉也。此方出自《金匮》，说明丹溪翁学养有素，才高识妙。

8 丹溪族妹难产案

予族妹，苦于难产，后遇胎孕则触而去之，余甚悯焉。视其形肥而勤于针指，构思旬日，忽自悟曰：此正与湖阳公主相反，彼奉养之人，其气必实，耗其气使和平，故易产。今形肥知其气虚，久坐知其不运，而其气愈弱，胞胎因母气不能自运耳。当补其母之气，则儿健而易产。今其有孕至五六个月，遂于《大全》方紫苏饮加补气药，与十数帖，因得男而甚快。后遂以此方，随母之形色性禀，参以时令加减与之，无不应者，因名其方曰大达生散。

连按：达生散（又名束胎散）[2]，方用大腹皮三钱，人参、陈皮各半钱，白术、芍药各一钱，紫苏茎叶半钱，炙甘草二钱，归身尾一钱。此异功散去茯苓，加归、芍养血，大腹皮、苏叶以理气安胎也。在补气血基础上行气安胎，以气虚宜补，气滞宜运也。

9 丹溪族侄妇奶岩案

予族侄妇，年十八时，曾得此病（奶岩），察其形脉稍实，但性急躁，伉俪自谐，所难者后姑耳。遂以本草单方青皮汤，间以加减四物汤，行以经络之剂，两月而安。

连按：本方破厥阴之滞气，佐以养血活血，行通经络，故奶岩自消，此实证也。亦必伉俪自谐，郁火自能发泄，病乃可愈。若伉俪不和，气火郁闷难泄，再服灵丹亦无效也。