国医大师葛琳仪学术思想简述

浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006

葛琳仪（以下简称葛老）治学严谨，博采众长，临证50余年，学验俱丰，以擅治肺系病、脾胃病、慢性病、老年病及疑难病而著称。她医德高尚，与时俱进，桃李满天下，是继已故国医大师何任之后的浙江省名中医团队领军人物。现将其学术思想简述如下:

1 治学——崇博学笃行

葛老曾言：“从医五十余载，如白驹过隙，中医之道，道阻且长，然志不移，心不改，行则将至。”穷究事理，格物致知，探索国医大师葛老的从医之路，其治学之道当在于“博学笃行”。

博学者，博学精专也。《孟子》曰：“博学详说，将以返约。”因此，葛老主张，为医者，不应偏执一隅，需广泛涉猎，博采众长，临诊时才能思路宽阔；进退自如。因为任何一门学问都不是孤立的，而是可以互相渗透、互相启发，甚或互相移植的。因此做学问从广博出发，继而务必精深，最终达到简约，是在博采众长，融会贯通的基础上，去粗存精，去伪存真，抓其根本，做到少而精、博而专。因此葛老以“清法”治疗肺系疾病，以“和法”治疗脾胃疾病，以“正本清源”治疗疑难杂证等临证经验的形成，并不是空中楼阁，而是集百家之长，融多年实践经验，最终成一家之言。同时葛老还提出，为医者，需因时、因地、因人制宜，在广泛阅读各家学说的基础上要有所侧重。正如《素问·异法方宜论篇》云：“一病而治各不同，皆愈何也……地势使然也。”地理位置及环境气候会影响发病特点，由此“浙派中医”的地域特色也随之产生。浙江为东南沿海，地处亚热带季风气候区，植被茂盛，水资源丰富，温热病易于流行，此与中原易外感寒燥不同。据史料记载，仅在南宋152年间，至少有81年发生过疫灾，属疫灾高发地区，当时疫灾中心有今杭州、海宁、湖州、绍兴等城市[1]，因而“浙派中医中的温病学说”逐渐形成。葛老认为，浙江地区多山林、多水湿、多炎热的环境特点，导致了风温、湿热、温毒、疫疠等病邪易于盛行。正如一方水土养一方人，而一方人亦易罹患一方疾病，故身为“浙派中医”的后继者，更须深入研读温病学有关专著，才能有的放矢，治之有道。笃行者，知行合一也。知识的形成是由两个阶段构成的:第一阶段是感性知识，第二阶段是理性知识。感性知识是理性知识的基础，理性知识是感性知识的高级发展阶段。葛老认为学而不用则废，用而不学则滞；知行合一，学用结合，二者缺一不可。在20世纪70年代，葛老主持“浙江省防治老年慢性支气管炎协作组”的临床验证组工作并任组长，当时的支气管炎分两型，一是没有喘鸣音的单纯性支气管炎，一是有喘鸣音的喘息性支气管炎（相当于现今之哮喘），前者易治，后者难愈。在葛老带领团队深入民间开展防治慢性气管炎工作的初起阶段，便碰到一个难题。葛老一行人在诊治患者过程中，发现患者几乎都是单纯性支气管炎，本以为患者经积极治疗后，便可以取得较满意的疗效，但反馈的结果却差强人意，对此现象，葛老深感困惑。本着格物致知的精神，葛老翻阅古籍，从《灵枢·顺气一日分四时第四十四》中记载的：“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚……朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也”得到启发，让患者自带棉铺，集中住到农村的祠堂，每隔一小时听诊一次，反反复复，终于发现在凌晨5时哮鸣音最明显。“五更哮鸣”，虽无古书记载，但《素问·金匮真言论》说：“鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，故人亦应之。”五更正是阳气初生之时，人体阳气得到大自然天阳之气的襄助，欲将体内阴寒之邪驱逐于外，此时痰液积聚气道，但阳气始升，气道不畅，故闻哮鸣音而最显。葛老率领的团队对“五更哮鸣”的发现，改变了当时支气管炎分型方法，同时通过合作研究制定出慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的中西医结合分型辨治标准及方法，对该病有了比较全面的认识和治疗经验，形成了一套诊疗规范，并发表多篇论文，如《中西医综合疗法在慢性气管炎临床应用中的初步体会——附100例病例分析》。由于工作出色，葛老于1979年荣获“浙江省防治慢性气管炎先进工作者”称号。

2 辨证——倡多元思辨

临证中，葛老倡导辨病、辨证、辨体之“三位”为一体的多元思辨模式[2]。

辨病论治是根据不同疾病的各自特征，作出相应的疾病诊断，采取对应的治疗。葛老认为辨病论治要求医家着眼于疾病整个过程的演变，有助于从整体观考虑疾病，以此来认识疾病的病位、病性、病势、邪正关系及疾病的发展变化规律。一种疾病的发生、发展、转归等都有一定的规律性，辨病的过程可以帮助掌握疾病的这种规律性，把握疾病基本病机，还可以根据疾病的一般演变规律而提示常见的证型。

辨证论治是在整体观念指导下，运用“四诊”对病人进行仔细的观察，收集临床症状和体征，结合地理环境、时令、气候以及病人的具体情况进行分析，从而找出疾病的本质，得到辨证的结论，确定为何种性质的证候，最后制定治疗法则，借以遣方用药。葛老认为辨证论治的目的在于揭示患者在疾病过程中某一阶段的个体特殊性，反映出这一阶段病机变化的本质，并将当时机体脏腑气血阴阳的变化与辨病结合起来，以确立治则治法、特异性药物、用药禁忌等，使治疗个体化。因此中医辨证，不仅仅关注致病因素，更重要的是着眼于患者的个体特点，是对患者个体反应性的动态分析和判断的过程。

辨体论治即以人的体质为认知对象，从体质状态及不同体质分类的特性，把握其健康与疾病的整体要素与个体差异，制定防治原则，选择相应的治疗、预防、养生方法。葛老认为体质是证候形成的内在基础，辨明患者的病理体质类型，有助于更好的辨病辨证[3]。首先，不同体质皆有各自的特征，辨体质整体可以掌握病人的状态，同时在辨病时，可以把握致病因子的易感性、对疾病的易罹性以及病势演变规律。其次在辨证论治上，体质因素参与并影响不同证候与病机的形成与从化，感受相同的致病因素或患同一种疾病，因个人体质的差异可表现出阴阳表里虚实寒热等不同证候类型；感受不同病因或患不同的疾病，而体质在某些方面具有共同点，常常可表现为相同或类似的证候，即同病异治与异病同治与体质因素密切相关。因此体质常决定疾病的证候类型。

具体应用上，葛老强调辨病与辨证相结合的诊治思路，提倡以中为主，衷中参西。即根据患者症、征特点，结合现代医学检测手段，明确疾病的中西医诊断，此谓辨病，旨在掌握该病演变全过程的中西医特征和规律；同时，在审病的基础上实施中医传统辨证，把握患者该阶段病理变化的本质。指出病证相关的辨证思维方式，固然是中医学分析疾病、提高临床疗效的关键，但尚要参以辨体论治的思维方式。其次，强调体质是中医“证”形成的内在因素，辨明患者的病理体质类型，有助于把握机体对致病因子的易感性、对疾病的易罹性以及病势演变规律，尤其在辨治伏发、缓发、继发、复发等病型的未病先防、既病防变以及养生保健中，辨体论治具有十分重要的思辨优势。如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿临床缓解期，中医属“咳嗽”“喘病”“肺胀”等病证范畴。葛老认为，其病虽有宿疾，但刻下症、证不显，宜从辨体结合辨病进行思辨，指出该类病人以阴虚或气阴两虚之病理体质为多见，宜调体固本为要，治如冬令膏方的调治。

这种三位合一的多元思辨模式，通过对体质的类型归属、病的个性判断以及证的共性综合，达到探明个体与疾病、阶段病证的辩证关系，发挥中医多元思辨及其互补优势，为治则治法的确立、遣方选药的精准奠定了基础，完善了中医辨证论治的内涵，强化了中医学治病求本、因人制宜的整体辨证观。

3 论治——善以“和”为法

治法是在一定的治疗原则指导下，针对不同病证所采用的治疗方法。葛老衷“正本清源”的治则理念，结合当下的疾病谱特点，治疗上多以清邪热，调气机，消郁滞等法开郁逐邪，兼补法为守，故善用“和”法以固本安正。葛老认为，狭义“和”法是指和解少阳，专治邪在半表半里少阳证的治法,以小柴胡汤作为代表；广义“和”法，泛其义为“和其不和”之法，包括和解与调和，和解是指和解少阳，调和是指通过调和阴阳、表里、寒热、虚实、升降等对立、相持的病机矛盾关系，纠正人体之偏，通调人体表里、上下，平其寒热、燥湿，调其升降、开阖，使人体阴阳、脏腑气血津液等自然而然归于和谐。

葛老以擅治肺系病、脾胃病、慢性病、老年病及疑难杂病等著称，她认为在现代医学快速发展的今日，求治于中医者，往往为西医不效的慢性病、老年病及疑难杂病，多属中医复杂多变的内伤病范畴，从中医病因病机学角度审视，以因病（邪、实）致虚（正、本）、由虚挟实之本虚标实、虚实错杂的病理状态为多见。治疗上既不专于祛邪，也不专于扶正，往往需要同时兼顾阴阳、表里、寒热、虚实、气血、脏腑诸方面的情况而进行全面的、综合的调整。因此，葛老常用“和”法以论治现代疾病：

“和”法在肺系病的运用：对于属中医范畴的“咳嗽”“喘证”“肺胀”（慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病）等慢性肺系疾病，在其慢性迁延期，多属虚实夹杂证，正虚多以肺、脾、肾气虚为主，邪实则以痰热内壅为患，故补气扶正、豁痰祛邪以“和”其正虚、痰壅。方选参苓白术散、补肺汤合苍术二陈汤加减，在黄芩、野荞麦根、浙贝、半夏、陈皮等清热化痰的基础上，加入潞党参、白术、黄芪等健脾益气、淡渗利湿，同时重视补肾纳气以平喘，加补骨脂、枸杞子平补肾之阴阳。清热化痰与健脾、补肾，看似矛盾，但只需适时合理配伍，实乃“治病求本”的根本所在，此“和”法之妙也。

“和”法在脾胃病的运用：临床上脾胃病者以慢性居多，脾胃不和、肝胃不和、肝脾不和较为常见。脾虚运化失司，则中焦壅滞，以至于胃气不得和降，反之胃气不降，又影响脾之运化升清；同时“土得木而达”（《素问·宝命全形论篇》），若情志失调导致肝失疏泄，则脾胃升降失常。故治疗时常需通补兼施，寒热并调以“和”之。方选香砂六君子、柴胡疏肝散、良附丸等加减，常用太子参、炒白术、茯苓等以补之，用柴胡、玫瑰花、娑罗子、枳壳等以通之，用高良姜、肉豆蔻、姜半夏、乌药等以温之，用黄芩、蒲公英、石菖蒲以清之。同时葛老在接诊患者时常加以情志疏导，以求缓解其紧张、抑郁、焦虑等状态，以获得更理想的治疗的效果。

“和”法在老年病的运用：五脏虚损，精、气、神渐衰是老年人的生理特点。老年人脏腑功能生理性的衰退，抗邪之力减弱，故外易感邪气，内易生积滞。多以肝脾肾三脏虚损为病之本，痰浊、瘀血、气滞等为病之标。临床上往往多病共存，故治疗时须标本兼顾，虚实同治而“和”其本虚标实。如同时患有“中风”（脑梗死）、“胸痹”（冠状动脉粥样硬化性心脏病）的老年患者，脾肾两虚为其本，痰浊瘀阻为其标，取法补气活血、祛痰通络，方选补阳还五汤、牵正散合血府逐瘀汤、栝蒌薤白半夏汤等，常用黄芪、桑寄生、淮牛膝等健脾补肾，桃仁、红花、地龙等活血祛瘀，姜半夏、胆南星、僵蚕、全蝎等祛痰通络。老年患病多是体虚而为，因虚致病，虚实夹杂，故治疗宜攻补兼施，祛邪不伤正。

“和”法在癌病的运用：目前求治于中医者的癌病患者，大多数是在西医手术、放化疗后，已损伤人体正气，故正气内虚、脏腑精气累损是其病理基础，而气滞、血瘀、痰湿、蕴毒等标实之证的显现或因疾病本身，或因术后、放化疗后的副作用，或因情志抑郁，导致脏腑气血阴阳功能失调等原因所致。因此治疗时须攻补兼施以“和”之，虚实兼顾。如治疗肺癌时，在黄芩、野荞麦根、蛇舌草、七叶一枝花、山慈菇、白毛夏枯草、鱼腥草等清热解毒的基础上，常配合沙参、麦冬、天花粉、羊乳参等以养阴润肺；治疗胃癌时，在藤梨根、七叶一枝花、蒲公英、蛇舌草、猫爪草等清热解毒散结的基础上，常配合石斛、太子参、米仁、山药等益气健脾。对于情绪不佳、气滞明显者，酌加柴胡、香附、郁金以疏肝理气。

面对现代常见疾病谱中表里寒热虚实等病情复杂多端的内伤杂病，葛老善用“和”法以论治，以“和”作为根本出发点和最终目标，治疗时充分重视人体自和的能力，也清晰地认识到当人体偏离稳态轴，不能自行恢复时，则必须及时通过治疗，使之恢复稳态，回到阴阳协调的平衡状态。

4 遣方——主用药简练

葛老临证处方中以用药简练、轻重有度、衷中参西为特点，力求法捷效速，其遣方选药主要体现在辨证用药、辨病用药和经验用药三个方面。

辨证用药，葛老常强调，辨证论治是认识疾病和解决疾病的过程，辨证是论治的前提，论治是辨证的目的，方药则是治病的利器。通过对《黄帝内经》《伤寒杂病论》等经典的学习，发展历代医家经过长年累月的经验总结，在辨证用药时审证求因，重视疾病的动态变化和三因制宜，提倡传统中医经典的辨证论治方式，即辨证立法、方证相对、据方遣药。

辨病用药，葛老认为，在现代医学高度发展的今天，中医人在辨病论治时须衷中参西，掌握辨中医病的同时，参以诊西医病。中医、西医辨病分别从宏、微观不同的角度认识疾病，各有优势，因此主张辨病用药时亦宜衷中参西，宏、微观结合，寓“理”于方地运用中药以更精准的诊治疾病。如葛老在治疗“哮病”（支气管哮喘）时，认为其发病与免疫反应有关，患者多为特禀性体质，常伴有其他过敏性疾病，在采用分期、分型辨证论治的同时，常配以祛风解痉之品，如徐长卿、露蜂房、蝉衣、地龙等，既取其祛风、解痉、解毒之传统功效，又发挥其现代药理研究结果所显示的抗过敏作用，以达到用药精而疗效好的目的。

经验用药，葛老常以汉代名医郭玉“医者意也”之言，强调临证时要具儒家参悟之性、灵活化裁之技。在辨证、辨病用药的基础上，广罗各中医名家及民间的经验用药，结合自己的临床实践加以总结、升华，并擅用药对，取其相须相使之功，以求用药简练而效捷。葛老在学习历代医家的用药经验的基础上，根据自身的临床实践，既巧用他人的药对，也总结凝炼出自己的经验药对。如：人参叶配山海螺，人参叶益气生津，山海螺养阴润肺，两药相配共奏益气养阴清热之效，常用于慢性咽喉炎、慢性胃炎等气阴两虚之证；三角胡麻配生槐米，三角胡麻、生槐米具有清肝明目、凉血止血之效，现代药理研究证明两药合用具有降压利尿作用，常用于肝阳上亢之高血压病；枸杞配玉竹，取枸杞、玉竹养阴润燥生津之效，现代药理研究显示两药有类雌激素样作用，常用于更年期之阴虚型郁证、虚劳等；玄参配藏青果，玄参滋阴、凉血、散结，藏青果清利咽喉，两药相配共奏清热利咽之效，适用于咽痒、咽痹诸症。

葛老不光在临诊中结合中药的现代药理研究选药组方，还经常将自己多年的临床积累，分享给学生、同行。在葛老的指导下完成的课题“苏郁胶囊对抑郁动物脑神经递质及NMDA受体的影响”于2010年获浙江省人民政府科技进步三等奖，并获得两项国家发明专利：“一种抗过敏性鼻炎的中药组合物”（2009年），“一种抗抑郁中药组合物及滴丸”（2010年）。

5 医风——尚“以人为本”

医乃仁术，为医者须怀仁心，不断地修身养德。葛老认为只有“心存仁义之心”的“仁爱之人”，才能将医学真正变成济世活人的“仁术”。葛老推崇“以人为本”的行医理念，常常强调中医学虽属于自然科学的范畴，但同时具有浓厚的中国传统文化底蕴和特色，是一门以自然科学知识为主体、与人文社会科学等多学科知识相交融的医学科学。指出中医学具有阴平阳秘的恒动观、以人为本的生命观、以及善治未病的预防观等文化特征。葛老认为“以人为本”，要懂得尊重生命，为医者，须谨记“医当医人，不只医病也”。人因天地之气生，受自然环境的孕育，感社会环境的熏陶，故面对人这一生命体时要通晓形神合一观，天人相应观，社会生命观，方能诊治不失矣。

从医五十余载，不论患者高贵贫贱，葛老都一视同仁，精心诊治。同时偏爱开小方，追求疗效好、价格低、药味少，尽可能减轻病人的经济负担。曾有一位肾癌术后进行化疗的老年患者，一服用化疗药物便开始浮肿，半年的化疗期使患者身形已完全走样。患者找到了葛老来进行治疗，“当时葛医师第一次给我开药，7剂药还没几块钱，我吓了一跳”，让患者更加惊喜的是，“这么便宜的药效果却特别好”。而且诊疗中除开药外，葛老还常常传授如何养生保健、运动锻炼、修身养性，全方位为患者着想。尽管每次出诊时病人不少，但葛老总会亲切地对等候的患者说：“你来了啊，稍等我一会。”因此患者常说：“身为临床经验丰富的专家，一点架子都没有，我们坐在外面等着心情也是舒畅的。”经常有病人从外地慕名而来找葛老诊治，因此加号延诊更是常事，葛老时常还会为病人垫付药钱，甚或为行动不便或重症患者出诊。而且葛老看病认真仔细，十分关注患者的心理诉求。曾有一个患顽固性失眠的患者在服了葛老开的药（“癫狂梦醒汤”加减）后效果显著，而最为让她感动、安慰的是葛老对患者的心理疏导，使患者还未吃药，病就好了一半。葛老强调，诊疗过程中要讲究“以人为本”，要尽可能帮助患者，身心同治是葛老一贯的诊疗风格。

事了拂衣去，深藏身与名，只愿余生从医行。作为曾经主导改革的风云人物，葛老淡泊名利，退居二线后最大的心愿就是回归临床。目前她仍坚持每周4个半天门诊，每周接待患者120余人次，她坦言：“把病人治好了我心里开心！”葛老秉承“大医精诚”的美德，纤尘不染，极尽低调，对中医事业忠心耿耿，辛勤耕耘、探幽索微，虽已耄耋之年，却仍为中医事业尽心尽力，当为后学之楷模。

本文撰写，得到了魏佳平、夏瑢、黄平老师的指导，在此深表感谢！