明阴阳，重脾胃，法从三步辨证

2019-01-04

浙江中医药大学学报 2019年10期

浙江中医药大学第一临床医学院王坤根名中医工作室杭州 310006

笔者是上世纪六零年代开始学习中医的，到现在已经有快六十个年头了。在和中医接近一个甲子的缘份中，笔者深深地感到为医不易，做一名好中医更是不容易。学中医入门不易，深入尤难，其间前贤文章、名师指引、医患相得、退思明理缺一不可。六十年来，得范士彦、王永钧、吴宝森诸师指引，习诸经典，验于临床，虽然夙兴夜寐，潜思默虑，亦常有“学也无涯”之叹。然千虑之下，或有一得，故将笔者对中医的一些思考和体悟粗作整理，陈述如下，与诸君共论之。

1 阴阳为本，气血为纲

阴阳是中医理论的重要基石，贯穿于中医学的理、法、方、药各个环节。准确地把握人体生理病理变化，不仅要在阴阳这样高度抽象的层面中去认识，还要从更加具体的层面，例如气血、脏腑等来理解。阴阳为本、气血为纲的思路是在纷繁的临床资料中快速准确地判断疾病本质的利器。

1.1 阴阳为本

1.1.1 察色按脉，先别阴阳临证所苦，苦于病繁而药少，法多而难执。以诊法言，四诊之下，诸证杂见，常有寒热错杂、虚实兼见，难免顾此失彼，莫执一端；以辨证方法言，有八纲、脏腑、气血、六经、卫气营血、三焦诸法，门类繁杂，难以选择。若以阴阳为纲，则能总览病机，纲举目张，一举抓住疾病本质，法简而效捷。

例如某中年女性胃癌术后夜间寐劣，不易入睡，晨起咳吐黄色粘痰，口干不思饮,大便正常。面色萎黄，舌体小色暗，苔薄糙，脉细弱。辨其证：夜寐不易入睡、咳吐黄色粘痰、舌苔薄糙，此为阳盛；口干不思饮、面色萎黄、舌小色暗、脉细弱，此为阴弱。据此可知患者乃是阴弱阳盛，本虚标实。用黄连温胆汤合左金丸清降盛阳，用玉竹、知母、酸枣仁补益弱阴，使阴阳调和。药后夜寐好转，诸症渐平。可见辨证先别阴阳，确能驾简驭繁。

1.1.2 选方用药，重视阴阳识病在阴阳，治病亦不离于阴阳。例如阳病治阴、阴病治阳，阴中求阳、阳中求阴等皆为中医基本治则。笔者在用药上尤其重视阴阳对偶，刚柔并立。

刚柔是阴阳的基本特性。姚止庵在《素问经注节解》中说：“阴阳者，天地之理；刚柔者，阴阳之性也。”治病务必要观病之阴阳，治之以柔刚。阴病用柔，阳病用刚，阴阳同病者，则刚柔兼用。

例如胃脘痛，根据其肝胃不和的特点分别拟有数张经验方分治阴阳，刚柔相济。肝胃不和是胃脘痛的最常见病机。其虚者，多为肝胃阴虚，治以柔肝和胃饮，以滋阴柔肝，润胃和降。其实者，或为肝胃气滞，予痞痛舒方，以疏肝理气和胃；或为肝胃郁热，拟柴郁二陈汤，以疏肝和胃清热。

柔肝和胃饮乃一贯煎合百合汤加减而成，全方刚柔兼济，以柔为主，有甘凉濡润、柔肝养阴、和胃通降之功效。肝郁甚者，常合魏长春先生之五花芍草汤（玫瑰花、厚朴花、玳玳花、绿梅花、佛手花、白芍、甘草）；若气滞甚者，则用香橼、佛手、苏梗等刚中带柔之品。

痞痛舒由柴胡疏肝散合平胃散加减而成。全方治以辛散通行，苦温燥湿，佐以酸甘柔润之品，刚中带柔，有疏肝理气化湿和胃之功效。气滞甚者加刚中之柔药，如香苏饮以防刚燥太过，伐伤阴血；脾虚血弱者合逍遥散等刚柔相济之品，补疏同行。

柴郁二陈汤由二陈汤加上柴胡、郁金蒲公英等药物而成。全方清疏并用、寒温共举、辛开苦降，诸药合用，有清疏和胃之功，是治病以刚的又一基本方。临证加减时，兼有脾虚湿盛者常用苍术、厚朴、陈皮等刚药健脾燥湿；肝郁甚者，则加四七汤等刚柔相济之品以疏肝。

“阳化气，阴成形”（《素问·阴阳应象大论》）是指导临床分阴阳用药的另一重要法则。人体所需的各种精微物质，皆由水谷和天地清气化生而来，若气化不利，则反而变生阴浊，生化乏源。

一切病理产物如痰湿、水饮、食积、瘀血等，皆由“阳化气”之不足而成，当以阳药助其气化，化其阴邪[1]。例如治内生阴邪浊气致病者，常以自拟之三术二陈一桂汤来助气化、祛阴浊[2]。一切精微物质的不足，如气虚、血弱、精亏、津少等，则多因“阴成形”功能不足，当以阴药资其化源。或本之“精不足者，补之以味（《素问·阴阳应象大论》）”，补以厚味；或于阴中求阳，以使泉源不竭。

1.2 气血为纲

1.2.1 气贵通行，无非升降《素问·六微旨大论》有云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……升降出入，无器不有。”一旦人体气机出现异常，就会产生各种疾病。临证治病，一定要注意对气机的调节。

人身气机，肝升于左，肺降于右，脾胃居中，升清降浊，斡旋气机，则三焦通利而气行无阻。气之为病，有虚有实，多由脏腑气化功能失常所致，治疗时也必须以具体脏腑为入手点调其升降、和其气机。

因脏腑虚而气化无力者，补其不足，如柔肝、补肺、健脾、养胃诸法；因脏腑气机不畅者，通利气机，首重疏肝、降肺、运脾、和胃、通利三焦诸法。例如痞满病，为中焦气机阻滞、升降失常所致，虽然病机有虚实，然不出肝、脾、胃气机之变，治疗重在调和肝、脾、胃三者气机升降，则中焦气机自然得通。

例如某40岁男性患者，心下痞闷，食后胃脘不适，莫名其状，口中多泡沫痰涎，大便正常。舌淡红，苔薄黄，脉细缓。此人乃肝气郁结，左升不及，横犯脾胃，痰浊内生。治以柴胡、郁金，助肝气左升；温胆汤化痰和胃，以降逆气；干姜、吴茱萸、制半夏、陈皮辛温开散；黄连、连翘、蒲公英苦寒泄降。四组药升降相合，以通痞塞，药后果然痞满大减。

1.2.2 治血之要，当在和血治诸血病，当以和血为第一要法。补血、行血、破血、温血、凉血诸法，务必相互为用，不执一端，是名为和。如气滞血瘀，则行气活血以和之；血虚而瘀，则补血活血以和之；血热动血，则凉血止血补血以和之。

如某神经炎伴雷诺现象的患者，十指冷感、麻木，足趾行步时麻木，脱发，周身毛发稀疏，爪甲凹凸不平，月经量少，时准，寐劣。舌红嫩，苔黄，脉细弱。血虚之证显见，但虑及血虚日久，必生瘀滞，故以桃红四物汤为君养血行血；臣以赤芍、丹参、鸡血藤活血通络，大剂量黄芪补气生血；佐以少量附子、白芥子、桂枝通阳化气，以助生血。于是血和络通，厥证得消。

和血还包括通过调和营卫、调和阴阳、调和脏腑、调和升降等法来共同治血。如《血证论·用药宜忌论》所云：“表则和其肺气，里者和其肝气，而尤照顾脾肾之气。或补阴以和阳，或损阳以和阴；或逐瘀以和血，或泻水以和气，或补泻兼施，或寒热互用。许多妙义。未能尽举。”

1.2.3 气化得行，水病自痊水病的核心病机是相关脏腑的气化不利，治疗时必须重视肺、脾、肾三脏在津液代谢中的核心作用。一切痰湿水饮的生成，皆由脾、肺、肾三脏气化异常所致，而以膀胱、三焦二腑为门户。如曾治某中年女性水肿患者，先用三仁汤分消三焦湿热，再用五苓散温散太阳水气，最后以温化脾肾之法收功。

2 土灌四旁，五脏共调

脾土居中焦，为胃行其津液而浇灌四旁。周身脏腑、四肢百骸皆受其养，故而可以从脾胃治周身之病。另一方面，五脏之间相互影响，心之神明、肝之疏泄、肺之主气、肾之蒸腾都与脾胃功能密切相关，脾病亦可由五脏而治之。

2.1 治脾胃以安五脏治病务以顾护胃气为先。胃气之盛衰关乎人体的生命活动及生死存亡，胃气盛则水谷得运，气血有源，五脏得安。久病重病之人，若胃气尚存，化源未绝，则病势尚可由重转轻，预后良好；若胃气已绝，气血生化无源，则病多危重，治疗尤难。故而临证之时，首重胃气充盛与否，酌情施药。若胃气已衰，脾胃受损较甚，先以六君子汤、补中益气汤等方调治脾胃，务待胃气充盛，再治本病。若脾胃虽虚，胃气未败，但以它脏病证为主，则在治疗它脏诸疾时佐以炙甘草、生姜、大枣等顾护脾胃之品。更要引导患者节制饮食、调适寒温、条畅情志以护胃气。

其次，气血津液皆出自于脾胃运化之水谷精微。治疗五脏虚证，必须注重调理脾胃，气血才有化源。此外，填补之剂滋腻，佐以健运脾胃，则使药性易化，而少滋腻之弊。再者，治疗痰湿之患，亦可从调治脾胃入手以治其本。可用六君子汤以健脾祛湿、二陈汤以运脾化痰、平胃散以燥湿运脾，或在治疗时佐以白术、茯苓、米仁之辈健脾祛湿。

还可以灵活运用五行生克规律，从脾胃入手调和诸脏。例如痛泻要方崇土抑木以治疗腹痛泄泻；参苓白术散培土生金以治疗慢性咳喘；苓桂术甘汤补土制水以治疗肾性水肿。

2.2 从五脏以调脾胃五脏六腑皆可病脾，非独脾胃自病。是以在治疗脾胃病时，亦需通过调理肝、心、肺、肾与脾胃的关系以治脾。此即张景岳“能调五脏即所以治脾胃也”（《景岳全书·脾胃》）。

例如痞满、胃痛、泄泻诸病，皆可由肝脾不调导致。肝脾不调主要是肝脾之间由于肝气过旺、肝气郁滞、肝血虚少、脾气壅滞、脾气亏虚等原因相互影响所致，可分为肝旺脾滞证、肝旺脾虚证、肝郁脾滞证、肝郁脾虚证、肝虚脾滞证、肝脾两虚证等证型。治疗上则病证相参，随证立法，予以调和肝脾，其主要治法有抑肝运脾法、抑肝健脾法、疏肝运脾法、疏肝健脾法、养肝运脾法、养肝健脾法等。可用丹栀逍遥散抑肝清肝、四逆散疏肝理气、四物汤养血养肝、平胃散燥湿运脾、四君子汤益气健脾，并根据患者具体情况加以合用化裁，据症加减药物。如气虚甚者加黄芪、太子参、仙鹤草等健脾益气；血虚甚者加酸枣仁、枸杞子、鸡血藤、女贞子、黄精等益精养血；肝郁甚者加郁金、佛手、香橼、川芎、枳壳等行气通络解郁；脾滞甚者加陈皮、半夏、木香等燥湿运脾。

肺气不降，引动胃气，则胃失和降而见胃痛、呕吐、腹痛、呃逆、嗳气、痞满、便秘等症，可随证选用葛根、桔梗、苏叶、苏子、苏梗、杏仁、旋覆花等升清降浊之药。肺虚治节无权，脾胃升降失常，则出现纳食不化，腹胀便溏，甚则水肿肢倦、气短懒言等，则可以黄芪、党参之辈治之。

《慎斋遗书·用药权衡》有云：“补者不必正治，但补肾令脾土自温，谓之补。”对脾胃虚寒，升运乏力，或兼肾阳虚者，用淫羊藿、菟丝子、肉桂等温肾之品以温肾健脾，再配以健脾、和胃、降气之品，脾肾两补。

心属火为母，脾属土为子，母病常能伤子。实者多因心火亢盛而致胃火上炎，症见胃痛、消谷善饥、反酸、牙龈肿痛、口腔溃疡等，治以导赤散清心泻火，和降胃气；或因热伤血络导致胃络瘀阻，症见胃痛、胃痞、寐劣等，治以血府逐瘀活血通脉，泻热安胃；虚者多因心阳不足而致脾阳虚衰，症见腹泻、心悸气短等，治以四神温补心阳，益火生土；心血不足而致脾气虚弱，症见纳差便溏、心悸不寐，治以归脾汤养血安神，以健脾胃；心阴虚而致胃阴不足，症见胃痛、嘈杂、胃痞、泛酸、心烦不寐等，治以一贯煎滋养心胃，和胃降逆。

3 脾胃分治，燥湿相济

脾胃分治思想源于《黄帝内经》，发展于李东垣、缪希壅、王旭高，成熟于叶天士。脾胃以膜相连，纳运协调，升降相因，燥湿相济，各具其性。统而论之，则中焦如沤以化水谷，生气血；分而论之，则升降燥湿，刚柔阴阳各有不同，当顺其性而分治之。适如吴瑭所言：“补中焦，以脾胃之体用各适其性，使阴阳两不相奸为要。如对中焦寒湿，伤在脾胃，详分伤脾阳、伤胃阳、伤胃阴，辨证十分精细，论治丝丝入扣，不但理法方药明辨如是，临床医案所治亦与所论相符。”（《医医病书?治内伤须辨明阴阳三焦论》）

具体而言，脾为阴土，主升清而喜燥，易伤于湿；胃为阳土，主降浊而喜润，易伤于燥。故而其病亦有不同，当分治之。治脾宜刚忌柔，以顺喜燥恶湿之性。治胃则宜从叶桂甘平、甘润滋养胃阴，和降顺胃之法，以各从其所喜。

“枢则司升降而主乎中者也”（《类经》），脾胃同居中焦，脾主升，胃主降，升降相因，共成人身气机升降枢纽。脾不升清则见脘腹胀满、神疲萎倦、诸窍不明甚至腹泻便溏、大便滑脱不禁、内脏下垂等症。胃失和降，则见脘胀、食少、嗳气、呃逆、恶心、呕吐诸症。详辨脾胃升降之性，则清气得升，浊气得降，中焦气机得畅，出入有序，生化有源。

脾胃分治，是为了更好地顺应脾胃脏腑之性，以复其常，而并不是要简单地将脾胃分割开来。临证之时，既要明白分治之理，也要立足整体，充分把握脾胃功能之间密切的关系。其核心在于顾得脾胃之性，各从其欲，治脾不碍胃，调胃不阻脾，依据病情的需要，或单独而治，或一方中脾胃分而统治，或把握脏腑之间的相协相助之性，守其相克相侮的禁忌，兼以调理相关的脏腑，方可谓得脾胃分治之全义。据此而立行气助运、运脾化湿、健脾益中、和胃顺降、清热养阴、活血化瘀、扶正祛邪七法。

3.1 行气助运法（升降脾胃）痰、食、湿、瘀郁于中焦，当升不升，当降不降，可用此法调畅气机。常用枳壳、木香、阳春砂和降胃气，柴胡、升麻、桔梗升举脾气。郁滞之轻者，则用苏叶、苏梗、香附、陈皮诸药，取其轻清芳香，畅通气机。

3.2 运脾化湿法脾运怠缓，痰饮湿邪聚而为病，困遏脾土，可以此法治之。常用三术二陈一桂汤助气化，化湿浊。若痰湿之邪与谷气相薄，胃中宿滞夹浊，则加入藿香、佩兰、阳春砂、豆蔻诸芳香辛散之品开泄逐之；若湿邪化热，则伍黄芩、黄连等清化脾土。

3.3 健脾益中法脾虚气弱，中焦不足者，可以此法治之。若脾虚气滞而见腹胀、舌淡、苔白腻者，可选香砂六君健脾理气；气损及阳，畏寒冷痛，得热则舒者，当用理中丸温中散寒；脾虚升举无力，内脏下垂，清窍失养，而见脱肛、头晕等症者，以补中益气汤益气升提；气虚兼阴伤，口唇干裂，大便干而不硬者，则加山药、麻仁滋养脾阴。

健脾之药，以白术最佳，《本草正义》赞其“最富脂膏，故虽苦温能燥，而亦滋津液……万无伤阴之虑”。生白术大剂使用，能生津健脾，为胃行其津液，临床上用于脾虚便秘效果甚佳。若兼大便干结，再伍以生地等滋阴濡润之品，既能补肠腑津亏，又可免润药壅滞之弊。生白术治疗脾虚便秘，少则30～45g，重则90～120g，方能奏效。

3.4 和胃顺降法胃主和降，病则气逆而见恶心、呕吐、脘痛、厌食诸证者，当以此法和降之。常用橘皮、竹茹、生姜、姜半夏、苏叶、黄连加减治之。橘皮、竹茹清热安中，理气和胃；生姜、半夏取小半夏汤意，既可辛开散结，又可降逆化饮；苏叶、黄连为《湿热病篇》的苏叶黄连汤，功在清热化湿、和胃止呕。

3.5 清热养阴法胃失和降，浊气不行，郁而化热，灼伤津液者，可用此法。素体阳旺，或嗜食辛辣，而见口苦口干、牙龈肿痛、脉来洪大等胃火炽盛之症，可用黄连、黄芩、栀子苦寒直清里热，或合用防风、升麻、连翘发散郁火，间用石膏、知母辛寒以清阳明之热。若口微苦，火热之象不著，消食易饥者，或辅检提示慢性胃炎者，可用甘寒如蒲公英、芙蓉叶、竹茹之类清养和胃。阴津大伤者，以沙参、百合、麦冬甘凉生津，或合乌梅、白芍、甘草酸甘化阴。肝胃阴虚者，自拟验方柔肝和胃饮以治之。

3.6 活血化瘀法久病入络，瘀血阻滞，胃失和降者，可以此法治之。活血化瘀药可分为和血、活血、破血三类。和血常用丹参、当归、鸡血藤之类；活血如川芎、桃仁、红花、赤芍、三七、延胡索之类；破血药性急力猛，如三棱、莪术、炮山甲、水蛭之类。气以通为补，血以和为贵，瘀血所致胃痛，可用延胡索活血止痛，香附理气行血，气血同调，祛瘀而不伤正。

3.7 扶正祛邪法临床所见，诸病纯虚纯实者少，虚实挟杂者多，故而扶正祛邪法当贯穿诸证始终。若正虚邪已渐，当七补三攻；若邪气盛实而正虚不著，或正气虽虚而邪盛急重，当三补七攻；若邪气虽盛，正虚明显，则当攻补各半。扶正与攻邪的权重，攻邪药物的缓急，是扶正袪邪法最难把握之处。对正邪盛衰的变化趋势务必要有整体掌握，做到心中有数，方能攻补合宜，不犯虚实之戒。

4 治诸阴邪，化气为先

阴邪是指寒、湿、水、饮、痰、瘀、脂浊等秽浊之邪，具有闭塞脏腑、凝滞气血的特点。阴邪在病机上兼有“郁”的本质，在形质上具有“浊”的特性。诸阴浊之邪非能自生，必因于情志、饮食、风雨寒湿，伤及脏腑，气化不行，气血津液等精微物质留而为浊，停而为瘀，形成气滞、痰凝、血瘀、湿聚、脂积等病理因素，进一步伤及气血、阻滞脏腑，化生百病。此时据证以利湿、祛瘀、化痰、去浊固然不错，但是未及根本。必须先治气化，使气化正常，则无论食、气、阴邪，俱能化之。否则旋化旋生，无尽头矣。这也是《金匮要略》所言“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”的意思。姑以“代谢综合征”为例浅述之。

代谢综合征（metabolic syndrome,MS），西医定义为一组以肥胖、高血糖、血脂异常以及高血压等聚集发病、严重影响机体健康的代谢紊乱症候群。血糖、脂肪、蛋白等皆为人体精微物质，如若五脏气化失司，水谷精微不归正化，则反生有形阴邪，故理气、活血、祛湿、化痰、解郁等皆为代谢综合征常用治法[3]。然治病必求于本，以上诸法，不过治标之法，务必辨诸阴邪生于何脏气化不行，分而治之，方得正本清源。以“清肝化浊”“运脾化浊”“益肾化浊”三法为例：

4.1 清肝化浊《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”邪犯肝脏，气机升降失常，相火无以布阳散精，则为郁为热，其精微之物留滞成浊，遂致壅遏。阴浊之邪恋肝，治疗上要统筹好祛浊以清化、清肝以利浊两者间的关系。祛浊乃对症必然之举，而清肝者，既有清疏以顺肝之性，肝气疏泄气化得畅，亦合尤在泾所谓“积阴之下，必有伏阳”之意。代表方如大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。

4.2 运脾化浊脾虚不运，内生阴邪湿浊，是代谢综合征此类疾病的重要病机，临床多表现为形体丰腴、昼日思睡、疲乏无力、口中粘腻、口干、大便稀溏、头发油垢、面起褐斑等症状，当以运脾化浊法治之。方用三术二陈一桂汤。方中白术健脾化湿为君，臣以姜半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰，莪术活血行气，稍佐肉桂少火生气，则气化得行。

4.3 益肾化浊肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。肾精化生的肾气对周身脏腑之气及精微物质的化生、固摄等皆有重要作用。若肾虚失于封藏，则精微不摄，可见蛋白尿、尿浊、膏淋诸症，法宜补肾固摄，以助肾之气化，方用六味地黄汤加减。

5 辨证三步法

辨证论治是每一个中医临床医生的基本功。它是将理、法、方、药等中医药理论转化为临床应用的一项基本技能[4]，也是临床中医师必须掌握的技能。它既是中医的核心特色，是中医临证的精髓所在[5,6]，其重要性可想而知。但是学习辨证论治却并不容易，需要在临床中不断地反复实践，反复磨砺，才能获得它的真谛。笔者个人的体会是分为抓住主症、综合兼症，提炼病机、确定证型，制定治则、选方用药这三步来进行辨证。

5.1 抓住主症，综合兼症病人主诉最突出的问题，就是病人最希望解决的问题，也就是主症。或者说，对能确定证型权重大的症状即是主症。抓住主症，能起到纲举目张的作用，是准确辨证的关键。除主症之外，其他症状一般都称为兼症。每一个症状都是与整体密切相关的，切忌孤立、片面地去观察局部的症状。有的兼症对辨别病位、病性、病因、病势能起关键意义。

5.2 提炼病机，确定证型病机是指疾病病变的机理，这是通过对主症、兼症的系统分析、归类，继而推断其病因、病位、病性及发展、转归的过程，具有高度的概括性。

在中医思辨过程中，首重八纲辨证。八纲辨证之中又以辨虚实最为紧要。在八纲辨证基础上，还必须联系到脏腑，即脏腑辨证。脏腑辨证的意义在于确定病位。除了八纲和脏腑辨证，其他的辨证方法如六经辨证、经络辨证、病因辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、方证对应，都各有特点，临床应用时可结合参考。

5.3 制定治则，选方用药辨证完成之后，即据证以定治则、治法，此即法随证出之意。因为临床辨证的复杂性，实践应用当中以复合法居多，如消补兼施、温清并用、升清降浊、表里同治、益气养血、气阴双补、行气活血等等。运用复合治法的关键是应注意主次得当。

治法既定，必有主方。例如麻黄汤是太阳病麻黄汤证的主方，桂枝汤是太阳病桂枝证的主方，体现了主病主症主方的特点。主方既定，再根据具体情况参以加减，随症用药，务求简洁明晰，应用快捷。临床常用的药对即是随症用药的经验总结，如清肠止泻用地锦草、马齿苋，和胃安神用半夏、秫米等等。如此则成竹在胸，信手拈来，临证不乱。