1例ICD术后患者并发心脏填塞和电风暴的护理

王翠翠，宋 宁，王丽君

（山东省青岛市青岛阜外心血管病医院心脏中心-CCU，山东 青岛 266034）

植入型心脏转复除颤器（implantable cardioverterde fibrillator，ICD）是目前治疗室性心动过速、心室颤动和预防心源性猝死的的一种有效方法。最早的电风暴（electrical storm，ES）定义是：反复发生伴血流动力学不稳定的室性心动过速和/或心室颤动而需要电复律或电除颤治疗，24h≥2次。随着ICD的应用，电风暴的定义被拓宽为在24h内发生3次或3次以上的室速、室颤或ICD正常的放电或抗心动过速起搏（ATP）治疗。心脏填塞系指心包积液增加导致心包腔内压力升高使心脏舒张期顺应性降低、心室舒张压升高、心脏充盈受损时，心排血量和全身有效循环血量减少，产生一系列临床症状。随着医学科技的发展，人们生活水平的提高，ICD植入的数量逐渐增多，但是ICD术后并发症：心脏填塞、电风暴的救治及护理，需要我们医护人员不断地学习及改进，现将我科CCU收治一例ICD植入术后1月并发心脏填塞[1]和心脏电风暴[2]患者的护理总结，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，66岁，患者因“发作性胸痛1周，头晕、黑曚6小时，并伴冷汗”入院，患者始于1周前出现胸痛不适，伴后背痛，多于晨起加重，持续十余分钟，可自行缓解，未系统诊治，今晨无明显诱因突发头晕、黑曚，伴出汗、乏力，急来我院就诊，患者于2018年6月27日15:30收入CCU，患者否认高血压病史，否认糖尿病史，有冠心病史，陈旧性心肌梗死病史，半年前在我院行支架植入术，有阵发性心房颤动、阵发性室性心动过速病史，1个月前在我院植入ICD。患者入院查体：T：35.6℃，P：98次/分，R：19次/分，BP：74/45 mmHg。老年男性，神志清，精神差，痛苦貌，全身冷汗，律齐，瓣膜未闻及病理性杂音。心电图：心率：98次/分，窦律。心肌酶谱：肌酸激酶同功酶：8.16 ng/mL，肌钙蛋白T：0.183 g/mL，肌红蛋白：168.90 g/mL，BNP：2476 g/mL，并完善相关检查，因血压较低，进行深静脉穿刺，并给与600 ug/min静脉泵入。患者15:50分诉恶心呕吐，给予了胃复安对症处理。16:40患者突发意识丧失，心电监护示：室速心率：180次/分，心电监护示ICD放电2次，都未纠正，立马给于CPR、气管插管经口气管插管连接呼吸机辅助呼吸、并于体外150J同步电除颤两次，患者心率转为逸搏心律，17:52患者再次室颤，立即给予胸外按压，260J非同步电除颤一次，转为窦性心律，17:56患者心律转为：房颤律，患者恢复意识但是烦躁，遵医嘱给患者深静脉静脉泵入丙泊酚、优美托咪定镇静，可达龙、爱洛调节心律、多巴胺升压等药物。此时床做心脏彩超示：阶段性室壁运动异常 心尖部室壁瘤形成、二、三尖瓣少量返流、主动脉瓣少重量返流、左心功能减低、心包积液（大量），大量的心包积液考虑患者发生了急性心包填塞，护士准备心包穿刺用物，协助医师进行床旁行经皮心包穿刺置管，引流出血性液。并与患者进行了股动脉置管ABP监测，测ABP：89/53 mmhg，夜间根据引流血性液的多少监测血常规，遵医嘱进行了抽血化验血交叉，给予输血。至第二日晨6:00共引流血性液880ml，患者意识恢复，自主呼吸好，给予抽动脉血化验血气分析后，指标好，遵医嘱拔除气管插管，改为面罩吸氧：5 L/min，心律转为窦性心律。第三日晨6:00：引流血性液60 mL，第四日晨6:00：引流10 mL协助医生无菌操作下拔出心包引流管。患者入院第七天病情平稳，转入普通病房继续治疗，患者住院14天康复出院。

2 护理

2.1 抢救过程中的配合

CCU护士发现病情变化，立即做好抢救的准备，抢救车、除颤仪、气管插管用物、开口器、负压吸引装置等准备齐全并处于备用状态，护士熟练掌握各急救仪器的操作流程和规范，为抢救争取时间。

一旦发现电风暴的发生，立马给于电除颤，电击能量和电击方式：室性心动过速选择100～200 J，同步电除颤，心室颤动选择200～300 J非同步电除颤。抢救[3]过程中护士做好合理分工，紧密配合，一名护士站在患者右侧，遵医嘱进行静脉推注药物，还可以协助医生进行胸外按压，一名护士在患者头位配合医生气管插管连接呼吸机，必要时给予吸痰。责任护士在床旁观察患者病情变化，遵医嘱配制药液并应用药物，在药物应用时一定再次复诵药物名称、药物剂量、及应用方式。有时间的情况下及时记录。遵医嘱准确应用各种抢救的药品，如肾上腺素、多巴胺、阿托品等药物的应用，并密切观察用药后反应[4]。

2.2 抢救后的护理

2.2.1 病情观察

护士密切观察患者生命体征和病情变化，严密心电监护，识别心电图的细微变化，了解患者发生心脏填塞和电风暴的症状和原因[5]，一旦出现胸闷、呼吸困难、血压下降、大汗等症状提示心包填塞[6]。监测观察重点：血压、心律、心率，如出现室性、多形性早搏，持续性心动过速、Q-T延长，往往是电风暴发生的前驱表现，应高度警惕现后及时通知医师，同时做好电除颤的准备。同时监测血钾、血镁的变化，维持血钾在4.0～4.5 mmol/L，稳定心肌细胞的极化状态，血钾＜4.0 mmol/L，要及时提醒医生给予相应的处理[7]。

2.2.2 心包引流管的护理

留置心包引流管用透明敷料覆盖妥善固定，周围皮肤进行消毒，严格无菌操作，防止感染。每小时挤压引流管一次，4小时肝素盐水冲洗一次保持引流通畅。观察与记录心包引流液量、色的变化，观察有无引流量突然增多，若有，及时通知医师，查找原因，对症处理。

2.2.3 呼吸机护理[8]

根据科室对呼吸机的集束化管理规定执行，主要包括：①护理人员掌握呼吸机的性能及一般故障处理，及时清除呼吸机管道积水，减少感染。②应用过程中密切观察患者呼吸和循环的改变，使用呼吸机参数设置合适。③做好气道护理，及时吸痰，观察痰液的性状、量等，必要时收集痰标本送检。④手卫生、抬高床头30°～45°、口腔护理、间断镇静、每天进行拔管的评估，有拔管指征，遵医嘱进行拔管。

2.2.4 用药护理

应用药期间严密观察患者的血压、心律、心率、CVP等情况，以调整用药的浓度、速度、达到药物的最好疗效。尤其在患者应用呼吸机镇静阶段，在应用丙泊酚、右美托咪定药物时既要保证RASS评分又要维持患者良好的血压水平，需要护士做好良好的评估，准确记录24小时的出入量，控制输液速度，并观察用药过程中的疗效及不良反应。

2.2.5 心理护理

患者由于病情变化突然，发展迅速，在经历ICD自身放电后，体外也给予多次电除颤，再加上疾病的疼痛患者会表现出恐惧、焦虑、不安等情绪。这就要求我们护士和患者做好沟通解释，在每项治疗或操作时给予解释给予患者心理疏导，即使是握下患者的手，或给其一个微笑，都能够缓解患者的紧张情绪，我们及时将病情好转的信息告知患者，让患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。告知患者，在疾病面前一定要学会情绪管理，能够很好的调整情绪这才是最好的应对措施.尽量的给患者创造良好的病室环境，减少与危重患者的接触，以防增加心理负担。充分调动患者的支持系统，有效的家庭和社会支持系统能够缓解患者的焦虑情绪，因此在护理的过程中医护人员应当鼓励家属给与患者适度的陪伴，提醒家属避免自身过度紧张而给患者造成压力。同时，护理人员可通过沉着冷静的工作作风、娴熟精湛的监护技能，使患者产生安全感。

3 健康指导

①用药护理：告知患者出院后应定期复查，坚持用药，定期检测肝功能、复查胸片。让患者充分了解ICD的作用[10]，ICD可以终止心律失常的发生，但是不能预防心律失常的发作，因此仍然要按照医嘱进行口服抗心律失常药物，以便减少恶性心律失常的发生率及ICD的电击数，延长ICD的寿命[11]。②饮食指导：清淡易消化食物为主，心衰患者一定要控制水分的摄入，使用排钾利尿的患者可口服香蕉、橙子、山药、菠菜等。③活动指导 患者出院后活动一定要循序渐进，一定不能进行体力过大的活动。心率最好控制在“170-年龄”，运动时间不宜过长，半小时为宜。

4 小 结

随着医疗科技的高速发展和人民生活水平的提高，ICD/CRT-D植入也越来越被人们接受[12]，但是随着ICD/CRT-D植入的同时也存在一定的并发症，尤其心脏填塞和术后ICD电风暴已经成为心内科医护人员面临的重要和棘手的问题。这一类患者的病情危重复杂，护理工作在病人的抢救过程中极其重要[13]。因此护理人员一定要熟悉心包填塞的症状和体征，熟悉掌握心电图变化，在护理的过程中能够及时的发现病情变化通知医师，抢救过程中医护之间紧密配合明确分工，为患者的成功复苏争取最短的时间。