多元主体视角下社区居家养老服务路径探索

彭青云

(江南大学 法学院，江苏 无锡 214122)

一、 引 言

随着老龄化速度的加剧，老龄人口日益增多，2018年底中国老年人口2.5亿，占总人口的17.9%，中国已经进入深度老龄化社会，到2030年左右，中国将成为超级老龄化社会，人口老龄化形势严峻。同时，家庭结构不断向小型化、少子化发展，家庭养老功能式微，面对快速涌现的众多老年人及其日益多样化的需求，面对特殊老年群体如社区失能、失智、失独及贫困老年群体的大规模增加，传统的、单一的以家庭为主导的养老服务模式日益捉襟见肘，多元主体并存的养老服务供给模式开始显现，在城市社区居家养老实践中不断发展壮大，逐渐形成了“以居家养老为基础、以社区服务为依托、以机构养老为补充”的“三位一体”养老服务模式。其中，社区日间照料和养老驿站是社区居家养老的主要表现形式，是介于居家养老和机构养老之间的过渡形态，其托养服务承担了一部分机构养老的职能，其生活照料和照护服务是家庭养老功能的延伸。社区居家养老是“居家养老+社区养老服务”的一种养老模式，其核心是社会化的养老服务供给体系，是政府、社会和家庭等多元主体功能补充互济的现代工业社会养老支持体系，以养老服务供给主体的多元化、层次化为主要特征，其主体不仅包括政府，还包括社会(社会组织、社区力量、市场)、家庭以及个人[1]。

在多元化的养老服务供给主体中，国家越来越强调社会力量在养老服务中的作用[2]。2000年，《中共中央、国务院关于加强老龄工作的决定》指出“家庭养老与社会养老相结合，建立和完善老年社会服务体系”，自此养老服务业开启了社会化的进程。2006年，全国老龄委办等十部委联合发布《关于加快发展养老服务业的意见》，首次提出了养老服务业的概念，表明了养老服务从社会服务业向现代服务业转向，开启了养老服务市场化的进程。2013年，国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》，进一步完善了居家养老服务体系的提法，明确了养老服务体系中既要坚持以政府为主导，也要发挥社会力量等多元主体的作用。2016，年国务院颁发《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》，意见指出，到2020年将全面放开养老服务市场，养老资源向居家社区服务倾斜。2017年，民政部等部门联合印发《关于加快推进养老服务业放管服改革的通知》，进一步调动社会力量参与养老服务业发展的积极性。2018年，国务院取消养老机构设立许可，进一步放开养老服务市场，激发养老服务业创新活力。

2016年5月27日，习近平总书记在中共中央政治局第三十二次集体学习时指出，推动老龄事业的发展必须坚持党委领导、政府主导、社会参与、全民行动，表明社区居家养老服务是一种党委、政府、社会和全民行动的一种多元治理模式[3]。虽然中国越来越重视发挥社会力量和市场力量在养老服务供给中的作用[4]，实践中多元主体中的“社会力量”或“社会参与”的提法具体非常模糊，对于其“社会”外延和内涵的理解争议较大，“社会”是除“家庭”以外的所有非正式支持力量的统称吗？养老服务主体在剥离了家庭和政府的主体责任之后，单一强调发展社会力量、扩大社会参与、放开养老服务市场会不会导致养老服务的责任主体落空？社会主体会不会成为家庭和政府之外作为第三方的空壳主体？家庭、社会(市场)与政府等多元主体之间的职责如何分担？在合理匹配养老服务的需求与供给上如何发挥市场的调节作用？这些都是本文将要探讨和回答的问题。

二、 多元福利主体的内涵及发展

多元主体也称为多元福利主体，Rose和Shiratori认为，一个社会的整体福利是由国家、市场和社会共同提供，这三个方面被称为福利三角[4]。此后，Johnson在福利三角构架中加入了志愿部门，认为社会中自助、互助组织、非营利机构等也在提供福利，由此形成了福利多元主义的基本分析框架[5]。Wolfenden在《志愿组织的未来》一文中将志愿组织也看作社会福利的提供者之一，主张社会福利供给多元化[6]。随着社会形态的不断演进发展，西方福利主体中社会的内涵越来越丰富，而社区也日益成为福利供给主体的一方，成为社会力量的主要表现形式之一[7]。社区养老服务是公共服务的一个重要方面，其多元化主体分担是多元福利主体在社区层面的表现，即福利的供给来源于多个组织部门[8]，不仅来源于国家政府部门，也来源于市场的供应，更来源于其他社会组织(非营利组织)的参与[9-11]。福利供给主体的构成有“二分法”“三分法”和“四分法”之说[10,12]，初始福利多元主义仅有公共部门和私人部门(第三部门)之分[13]，后续不断演化为“政府——社会”两翼，将社会支持、市场的力量以及家庭的作用归为非正式的社会供给主体，而政府则是养老服务的正式供给主体[14]，罗斯(1986年)认为福利的三角由“国家——市场——家庭”三方构成[15]，后来吉尔伯特[16]等学者认识到社会部门和非盈利组织也是福利供给的重要来源，福利供给主体由“政府——社会——市场”三个角色共同承担，“福利三角”理论逐步形成。闫金山(2018年)认为家庭是多元老人照料体系的核心[17]，理应与社会主体相区别开来，以此便构成了福利供给的四角，即“政府——社会——市场——家庭”，四主体模式构成本文多元主体分析的基础框架。

在居家养老服务的实践摸索中，世界各国都非常重视多元供给主体的培育和发展，注重多元主体(政府、社会、市场及家庭)职责之间的协调与分担[18]。日本的养老服务供给主体有：政府主办的、民办的以及政府和民间合资办的三类组织，而且在日本，社区是服务供给主体，社会组织由社区培育，志愿者在社区提供服务，社区能够将老人的情况及时反馈到相应部门，且根据情况采取相应解决措施。美国社区养老服务主体也以大量社会民众的积极参与为特色，美国的社区老年服务志愿者数量众多，来源面广，组织形式多样，活动内容丰富，美国老年人的家庭成员也承担社区老年照护服务的供给[19]。日美的社区养老服务实践充分展现了福利多元主义的理论视角，除广泛发动社会组织、民间组织积极参与到社区养老服务中来，还强调老年人之间、社区居民之间的互助和资源共享，这种社会化的养老方式不仅提升了养老服务水平、扩大了养老服务覆盖面，还充分发挥了家庭成员在社区照护的作用，创造了较高的服务效率，产生了较大的资源优势，分散了政府的养老职责。

福利多元主义是社区养老服务多元化的理论基础[20]，社区养老服务社会化是社会福利社会化的重要表现之一。目前国内关于居家养老服务及其体系研究的文献丰富，既有文献已经认识到了构建养老服务的多元主体责任共担的必要性和重要性[21-24]，也强调了在福利多元主义的指导下构建一个政府主导、社会参与、市场运作的、多中心的社区居家养老服务供给路径[25-27]，更有学者意识到供需匹配是构建社会化养老服务体系的关键[28-29]，在发挥政府的主导功能以及培育和促进非营利性社会组织的能力发展上普遍达成共识[30]。但既有文献对多元主体功能定位的方向并不明晰，对多元主体——政府、社会、市场和家庭之间关系的界限认识模糊，已有的论述多是笼统的描述和实践经验的表象总结，没有构建一个明晰、可供实践参考的成熟路径。因此，要充分发挥多元主体的积极作用，刺激社会活力，开放养老服务市场，调动各方主体的自主性和积极性，就必须辨析多元主体之间的功能冲突之所在，精确区分各主体之间的服务权限和职责范围，明确多元主体之间的功能定位，明确社会组织、社会属性的具体表现，进一步理顺各个主体之间关系。

三、 社区居家养老服务多元主体功能冲突的现状分析

福利多元主义认为社会福利的来源既不能完全依赖政府，也不能完全依赖市场，而是由政府进行福利的整体规划、设计，让家庭、非营利组织、志愿者机构以及私人营利部门来共同分担福利供给的任务[31-33]，主体之间的福利分担机制才是养老服务多元主体良性互动的前提和基础。但目前，中国社区居家养老服务市场上，四主体之间的功能协调还存在诸多重叠和冲突，具体表现为以下四个方面：

(一) 政府主导功能错位，限制了社会和市场力量的生存空间

政府的扶持和资助是养老服务准公共产品公益性的主要体现，政府购买服务的初衷是在公共服务领域引入市场竞争机制，通过吸引社会力量参与公共服务，来打破公共服务领域的垄断，政府在公共服务供给环节中主要承担主导和引导功能，促进公共服务业的良性发展。养老服务业也属于公共服务业的范畴，养老服务社会化实际推行过程中，在养老服务生产和供给的各个环节，政府主导和引导功能并未良性发挥，相反，却错位和越位严重。

政府主导功能强势，有越位包办之嫌。社区养老服务运营实践中，街道政府在某种程度上成了包办社区养老服务的“衣食父母”，主办、主导养老服务项目设置、服务供给的全过程，从前期养老服务资金的发放权和养老设施设备的审批权，到中期养老服务项目的设置和评估，政府力推的养老服务多是送餐、陪聊、暂托等可替代性比较强的服务，导致各社区养老机构提供的服务同类、同质性强，很难满足老年人多样化、多层次的需求，后期服务的需求调查和评估也是政府推动或主导的结果，难以反映老年人的差异化、多元化需求。

政府与社会主体(养老机构运营商等)关系错位，运营商产生严重依赖心理。政府与运营商之间的管理与被管理关系一直没有彻底转变，直接的行政管制导致社会组织和运营商对政府投入的资金和设备严重依赖，社会主体形成了“等、靠、要”的思维，社会主体的独立运营和可持续生存的能力弱，一旦政府扶持(资金和政策)撤走，一些投入大、需要长期发展的养老服务项目会立即搁置，项目可持续性差，社会运营商盈利空间非常狭小。以北京为例，在政策利好的背景下，各社会组织及市场主体纷纷入驻社区，各街道纷纷建立了照料中心和养老驿站，政府在引进运营商和社会组织、划拨场地和项目评估上投入了大量人、财、物，但整齐划一的嵌入式养老服务机构的设置效果并不理想，机构可持续生存能力弱，有些项目后期搁置、废弃，养老驿站的利用效率也不高。

(二) 社会组织发育不全，居家养老服务的公益性欠缺

社区养老服务中社会力量有社会组织、社会志愿者(社区居民、辖区企业员工、高校学生、社会人士等)和社区居委会，社会力量主要由志愿者等民间力量构成，其自发形成的社会组织在养老服务项目承接和运营中起着一定的作用。实践中，一些社会组织(社工机构)和民间志愿力量在养老服务政策制订和设计环节话语权微弱，在政策的狭缝中生存，既没有资金来源，也没有通过项目创收、获取利润的能力。尤其是承接居家养老服务的社会组织(第三方机构)实际的社会性、亲民性不足，桥梁作用难以发挥。社会组织(社会机构)社会性不足的原因在于：

一方面，社区外来的志愿者力量由于嵌入性、外生性，不太可能发展成为社区养老服务的主导力量。目前承办社区养老机构的社会组织多是社区外来的社工组织和机构，如社区辖区内单位员工、高校学生志愿者、NGO组织等外来公益志愿组织，其在社区开展了各项志愿服务活动，诸如法律咨询、健康知识讲座、上门探访、文艺表演活动以及需求调查，这些公益服务还停留在献爱心、做奉献阶段，都是些浅层次、低频率、流于形式的活动，很少长期坚持、做成品牌，难以形成长效机制，难以提供实质性的高质量养老服务。

另一方面，社区居民自发形成的内生性社会志愿者力量有天然的地缘优势，但没有引导到养老服务生产和供给环节中来。例如北京市朝阳区三里屯街道东三里社区“阳光理发队”，在社区居委会引导下社区居民自发组织起来，形成了社区理发队志愿组织，其常年定时、定点开展老年理发和上门理发服务的互助活动取得了良好效果，赢得了社区居民的高度认可，其负责人和带头人都是社区居民，居民对其信任度高，这一股内生的社区力量没有引起政府的重视，未能将其引导到社区居家养老服务供给体系中来，未让其承办经营社区养老机构，开展日间照料服务。

(三) 养老服务市场的资本逐利性过分凸显，资源配置功能失灵

社会组织和运营商等兼具市场的属性，市场主体在养老服务的生产、定价、销售等环节中的营利行为是其市场性的主要体现。养老服务市场上资本的逐利性和养老服务的公益性是两个不可调和的矛盾，如何在不违背养老服务准公共产品属性的基础上，即确保养老服务福利性质的前提下，发挥市场在养老服务资源配置中的基础性作用，是目前养老服务市场供给主体功能协调需要突破的难题。

从养老服务内容上看，市场功能的充分发挥建立在养老服务产品或项目分类定级的基础上。市场化是社会福利由“补缺型”向“普惠型”发展必由之路，政府没有能力也没有义务满足全体老年人的全部需求，但要确保养老服务的福利性，政府就必须承担所有老年人物质层面的基本生活救济服务，在此基础上，一些更高层次的精神需求和专业需求(如康复护理、医疗保健、精神娱乐和情感关怀等)分离出来，由市场主体来承担，适当盈利以突显其专业性，提高服务的技术含量，让这些服务脱离普惠型公共产品的属性，成为私人物品的范畴，在市场上自由进行交易，让老年人自由选择购买。

从养老服务供给主体看，市场在资源配置中调节作用的发挥前提是充分竞争市场的存在。而完全竞争市场，是依托养老服务市场的充分发育和养老服务市场上多元主体的共同参，必须培育众多生命力旺盛的市场主体参与到养老服务市场中来，才能确保养老服务市场的活力，确保养老服务内容的多样性和层次性。但是，养老服务业实践中的微利性质，一些商业性的运营商单纯从盈利的模式去运营养老驿站，实现盈利的期待非常渺茫。因此，运营机构在进驻社区、获取居民认可之前，需要有强大的财力、资金的投入和支持，才能获得可持续发展，实践也表明一些财力雄厚的国企和大型企业承办的养老机构市场适应能力更强。

(四) 家庭养老观念落后，对养老服务信任度和利用率不高

作为养老服务服务体系核心和最终落脚点的家庭存在以下两个方面的问题：

一方面，家庭对社会化养老服务的接受度和认可度不高。其原因是多方面的：首先，社区养老服务发展不成熟，市场服务与家庭需求对接不畅，居民想要获取的服务，如医疗康复服务，专业性强、成本高，社区机构运营商没有能力提供。其次，社区居家养老服务的设计、规划和生产过程中缺少家庭和老年人个体的参与，主体之间信息沟通不畅，家庭没有成为社区居家养老服务供给中的重要一环。再次，单个家庭很难发动和利用社会力量，以家庭为单位的老年人之间、邻里之间的互助和帮扶难以形成长效机制，分散的社会、家庭力量很难集中和维持。

另一方面，老年人及其家庭的消费观念保守。传统观念上的不愿花钱、舍不得花钱现象非常普遍。城市老年人退休后收入来源主要依靠退休工资，其他福利和额外收入微薄，加上物价指数不断攀升，舍不得花钱是绝大多数老年人的共同心理特征，仅靠市场的调节，很难培养老年人主动消费养老服务的意识。以北京地区为例，在居家养老服务津贴制度的配套之下，一定程度上推动了养老服务的消费和使用，但是一旦服务津贴用完，老年人立马停止消费或减少消费频率，导致养老服务项目的后续运营难以为继。

四、 社区居家养老服务多元主体协同分担路径

针对以上社区居家养老服务主体之间的功能冲突，在老龄化形势日益严峻的形势下，优化社区居家养老服务主体的职能，合理化各主体之间的功能衔接和搭配，根据主体的性质科学设计社区居家养老服务项目，从政府放权、发挥社会组织专长、坚持市场资源配置的基础作用、帮助老年人树立自主消费意识四个方面构建多主体协同分担的居家养老服务路径。

(一) 完善政府主导功能，在养老服务市场中做到放权不越位

完善政府主导功能，是养老服务业良性发展的必然要求。居家社区养老仅靠政府一方难以胜任，政府要厘清自己的职责，扮演好服务者的角色，维持好养老服务市场的秩序，确保好养老服务的公益性和福利性方向。

首先，扮演好规划者、购买者和监督者的角色。由传统型的养老服务生产者向现代型养老服务的供应者转变，由大包大揽的全能型政府向服务型政府转变。在服务生产环节，要注重发挥运营商和运营机构的积极作用，要尊重老年人个性化的多样需求，不仅提供日间照料和寄托服务，还应做好医养结合工作，为老年人提供康复护理、上门体检、门诊以及送药和指导用药等服务。在具体运营环节，要舍得放手，勇于放手，避免干预过多而限制了社会组织和运营商的发展空间，尤其是在养老驿站的日常运营和养老服务内容的设置上，不能检查得太过频繁，控制得过于严格，要允许养老服务创新举措的合理施展空间，以促进养老服务业的长期发展。

其次，做好顶层设计，制定和完善养老政策法规。用政策和法规引导运营商的有序运营和良性发展。在政策法规规定范围内对资金使用渠道、服务方式和服务效果进行监督检查，对遵守政策法规的模范机构和运营商予以表彰和鼓励，形成示范效应。做好养老服务项目进展、资金使用、最终成效的评估工作。并根据项目进展和评估结果，安排一下阶段的拨款和决定是否进一步提供扶持资金。政府还要加强养老机构的公益性引导，抑制其过分的逐利性，确保基本养老服务业的福利性，确保改善养老服务项目的质量，让老人用得起、放心用。

(二) 发挥社会组织的专业特长，提升社会化养老服务的品质内涵

社会组织不仅要聘用专业社会工作者，还要加强对社会工作者的培训，提升社工的专业技能和工作技巧。社工和社会组织充分利用老年人自身拥有的非正式资源来为老年人服务，激发老年人的潜能，恢复因年老而受损的功能。充分尊重老年人在社区活动中独立性、自主性，尊重其选择权和参与权，定期评估和预测老年人的基本需求和潜在需求，检查身体状况，预防失能风险。从动态视角关注养老服务的供给过程，比较分析服务前、服务中和服务后服务对象的不同心理状态，根据服务对象不同心理状态提供和改善相应服务。

社会组织还应致力于提高老年人利用社区养老服务的积极性，增强老年人利用社区服务的意识，要确保失能老年人残余功能得到充分发挥。社会组织要根据老年人群体特征开发养老服务项目，开发和设计符合高龄、轻度失能老年人的活动项目，充分调动老年人的活动积极性。社区照顾方面也要扩大覆盖面，不仅要为失能残疾、经济困难等陷入困境的老人提供服务，也要为看似正常但潜伏有孤独症、家庭矛盾的老年人提供心理服务，为失能老人提供康复护理服务，为失独老人提供心理支持和咨询服务，提升社区照顾的服务层级和服务品质内涵。

社会组织要在四元主体中充当中介和桥梁作用。要当好协调人和中间人的角色，协调、联络好政府、社区和老年人家庭，发挥专业优势为社区养老驿站和照料中心提供专业指导，组织中心或驿站的社会工作者开展专业的个案、小组以及心理辅导工作，完善社工的招聘、管理和考核流程，处理好社工与老年人及家属之间的矛盾纠纷，及时向社区及街道政府反馈老年人的需求动态。社工督导团队要做好养老服务社会组织的孵化工作，带动和发展更多具有专业技能的社会组织加入社区工作中来，运用更加专业的社会工作方法，在实践中充分贯彻“助人自助”的社会工作理念，以解决社区养老服务需求缺口大、供需不匹配等问题。

(三) 坚持市场在服务配置中的基础性作用，提高居家养老服务供给效率

市场对养老服务资源基础性配置作用的发挥，是建立在对老年人需求分类分级基础上的。对老年人分类的依据有以下三类：首先是身体状况：对于身体健康的老年人提供文化娱乐、教育培训活动，鼓励他们积极参与社区活动，担任社区志愿者。对于身体轻微失能的老年人提供康复、护理和治疗服务，鼓励参与一定级别不需要太多体能的文化娱乐活动，发展残余的身体功能。对于完全失能、严重失能难以自理的老年人提供日托、康复、护理、助洁、助浴等服务。其次根据经济状况、收入水平和消费能力：对无收入、低保户、经济困难户主要提供低保、救助服务，满足基本的日常生活需求；对于经济状况较好、生活标准要求高的老人提供高端的订制服务，满足其个性化的精神文化需求，如文化娱乐消费和旅游出行消费的需求，在确保此类服务项目高品质的前提下，相应收取一定费用，维持运营商的盈利能力，让社会组织有一定的经费来源。针对有特殊需求的老年人，除日常生活照料如送餐、家访、日托等常规性服务之外，还应提供医疗康复、陪聊服务和精神关怀服务，这些在服务可以争取政府的购买和支持的前提下，可以微利、薄利创收。最后是按居住方式，分别为独居、空巢以及与子女同住的老人，结合身体健康状况分别提供服务，为空巢、独居但身体健康的老人提供陪聊和精神慰藉服务，提供紧急救援服务，为空巢、独居且失能的老年人还要提供生活照料、康复护理医疗服务。

作为一种准公共产品，养老服务的供给是公共部门意志的反映，自上而下的行政行为约束了市场的灵活性，老年人的个体特殊性需求难以表达和被满足。对老年人群体的分级分类，有利于社会企业针对不同类型的老年精准提供服务，市场巧妙地克服了政策的僵化和滞后性，可以及时、精准地收集养老服务市场上的动态变化，及时反映老年人的真实需求，确保了居家养老服务资源配置的效率。

(四) 科学设计养老服务津贴，帮助老年人及其家庭培育主动消费意识

多元化养老主体责任分担、服务分摊的机制，有利于减轻家庭养老负担、缓解子女后顾之忧，老年人家庭应是养老服务最终受益者，也是分担机制最终落实的环节。由于传统文化的制约，老年人及其家庭消费观念保守，对社会上的养老服务供应商和服务商的信任度低，老年人不敢消费、不愿消费的情况非常普遍，如何改变这种现状、提高老年人及其家庭的消费主动性，培育和扩大养老服务市场是研究的目的所在，也是养老服务项目可持续发展的源泉。

老年人及其家庭也是养老服务环节中的重要一环，供给的养老服务能否被利用，服务标准能否落到实处，能否真正地缓解家庭养老的压力，分担养老的职责，还在于家庭是否认可、接受和使用市场上的养老服务。因此，根据老年人实际情况和社区的经济发展水平，科学设计养老服务津贴非常关键，在养老服务津贴的使用方式上加强规划，以服务津贴的设计来推动老年人的主动消费意识。譬如政府购买支出占某项服务实际价格的60%～70%，老年人及家庭支付部分占30%～40%。如用餐服务中一份中餐的费用是15元，养老服务券每餐可以抵10元，老人每餐自付5元，使老年自付的消费支出在老年人可接受的范围之内。此外，在社区养老服务项目设计、规划、实施、评估和监督过程，要提高老年人及其家庭成员的参与度，要及时跟踪和反馈老年人及家庭的服务需求。养老服务市场发展初期，以少付费或零付费的形式培养老年人的消费习惯，当老年人及其家人认可了养老服务的品质或某项服务成为老年人生活中不可或缺性的需求的时候，经费支持可以适当减少，或者收取适当的费用，以培育市场自我再生产的能力。

总之，社区居家养老服务要在定位准公益性质的前提下讨论，其目的在于充分利用多元主体的资源优势，理顺多元主体之间的相互关系。从资源优势看，政府有强大的福利资源再分配的权力，养老兜底服务(基本养老服务)必须由政府承担，社会组织具有专业优势和社会亲民属性，能够提供更加贴近广大老年人的迫切需求和更人性化的服务，市场主体灵活多变，能够根据社会发展形势和老年群体特征发展高端服务，家庭最贴近老年人的生活，能够精准的反映和回馈老年人具体的、随时变动的需求。从四主体相互关系看，政府应该扮演好掌舵人的角色，剥离出非服务和监督职能，从养老服务生产的角色中退出来，做好养老政策的顶层设计。社会、市场和家庭三主体之间是平等主体关系，三者之间根据自己的特色优势，不断形成优势互补的合作分担关系。总之，四主体之间的良性互动还有赖于良性发展的养老服务市场的培育和对老年人群体需求的精准定位，有赖于养老服务需求的分级分类管理和充分竞争养老服务市场的培育，从而构建供需精准匹配的社会化居家养老服务体系。