浅析贾成文教授从经筋皮部治疗肩痹经验

杜怀锋贾成文鱼富丽

1.陕西中医药大学针灸推拿学院 咸阳 712000 2.陕西中医药大学第二附属医院

贾成文，陕西省名中医，硕士研究生导师，参加临床、教学工作40余年，诊疗、教学经验丰富。贾教授治学严谨，言传身教，传承大医精神，答疑解惑。临床诊病中西合参，古今通用，参西不背中，学古不拘于古，临床诊疗思路清晰，治疗手段丰富，灵活多变，疗效显著，屡起沉疴。贾教授术精德高，待患者如至亲，就诊者无不称其良医；临证施治穴少而精，临床对傍针刺等古典针法及烧山火等古典补泻手法颇有建树，擅长运用腕踝针、头针、火针等针刺疗法，在针灸治疗脑中风、小儿脑瘫、神经精神系统疾病有独到见解。笔者有幸临床跟师于贾教授，获益非浅。现仅将贾教授治疗肩痹的临床诊疗浅述于下，供同道交流、探讨。

1 肩痹简述

肩痹（肩关节周围炎）是以肩关节疼痛伴活动不便为主要症状的常见病证，是发生于肩关节周围软组织的退行性变和慢性无菌性炎症[1]，中医学又称之为“漏肩风”“冻结肩”“五十肩”“老年肩”等。在临床上为常见病、多发病，大多为单侧发病，仅有少数双侧同时发病。肩痹的好发年龄在50岁左右，以女性多见，多见于体力劳动者。西医在治疗时多改善局部血液微循环、止痛等对症治疗，在急性期对本病控制尚可，但容易复发。贾教授认为本病多因阳气内虚、寒邪乘虚侵入肩部、致肩部经筋阻滞、气血运行不畅、经筋功能失司而发病。贾教授在临床治疗本病时多从经筋、皮部论治，灵活运用腕踝针、傍针刺等古典针法，辅以烧山火温补手法，穴少效显、安全，复发率低，易为广大临床患者接受。

2 肩周同经筋、十二皮部的关系

十二经筋是经脉之气濡养筋肉骨节体系的分支，在循行中有结、聚、散、落的特点，其“结”指经筋在关节、肌肉部位的结合，“聚”指经筋肌腱部的聚拢，“散”指经筋的散布，主要指肌肉纹理部位，“络”指经筋的联缀作用，约束四肢百骸，利于关节屈伸活动。肩周部是人体上部最大的关节系统，有多条经筋纵横交汇于此，脉气充盛，以司关节运动。在《灵枢·经筋》中记载“手阳明之筋……上臑，结于肩髃。其支者，绕肩甲，挟脊；其直者从肩髃上颈”，“手太阳之经筋……上绕肩甲……”，“手少阳之筋……上绕臑外廉，上肩……”，故手三阳经筋无不到此。手阳明的经筋，主干直上头部，支路从肩髃处分出，似扇形覆于肩胛后结于脊柱；手太阳经筋从腋后直上，过肩甲后，结于颈后完骨；手少阳经筋经肩甲后，在颈部同手太阳经筋相合。同时，在《灵枢·经筋》又记载“手太阴之筋……上循臂……出缺盆，结于前髃……”，手太阴经筋行于肩前，在肩髃处同手阳明脉气相通。《灵枢·经筋》又说：“足太阳之经……其支者，从腋后外廉，结于肩髃……”[2]故足太阳经筋其支者经腰部分出后，横贯肩胛达于肩髃，同手之太阴、三阳经气相通。以上5条经筋都达于肩甲部，输注经脉气血于此以司关节运动。

十二皮部是十二经脉功能活动反应于体表的部位，也是络脉气血散布所在处。人身之体，内而五脏六腑，外而皮肤毫毛，其内外相通，五脏六腑精华之气血，外散达于皮毛，十二皮部位于人体最外层，是机体的卫外屏障，为机体正气所居之处，起着保卫机体，防御外邪的作用。肺脏外同皮毛相应，卫气由肺宣发于表，走与皮毛之间，皮毛腠理秘固，起到防御外邪的作用。人体之外藩是皮部,因此外邪所侵袭时，最先受扰的也是皮部，即所谓“百病始生，先于皮毛”。十二皮部，其源于十二经脉，根据十二经脉划分为十二皮部，又别与十二经脉，在诊治疾病时手足同名皮部“上下同法，脉气相通”，同时，再将督脉皮部合于太阳皮部，任脉皮部合于少阴中，上下相合而为六经皮部。腕踝针据此六经皮部，将人身上下以横隔为界，而分上下两段，以前后正中线为界，而分左右纵行六区，据此将人身上下、表里内外皆归属于相应的皮部之中，相应的皮部导引经气滋养本区域的脏器，内而五脏六腑，外而皮肤毫毛皆有所主。

3 病机特点

贾教授认为痹症多因虚因寒而起，其类似于现代医学骨与关节和部分胶原性结缔组织一类疾病。一为阳气亏虚。阳失温煦，人体自寒，人身不论气血津液，终归为阴阳，阳气内虚，阴胜而发为邪气；同时，阳气又是人身藩篱，卫外兵将，阳气内虚，外寒邪气因城中空虚乘机内犯居于经络之间。天受冬之寒气，万物凝结，人受天之寒气，气血凝而不行，气血为寒邪所冻，经脉壅滞不畅，正所谓不通则痛，故而痹痛乃作。寒邪客于关节，屈伸不利，寒邪客于筋肉，束而不动，故肩痹乃发。正如《景岳全书·卷之三十六·天集杂证谟》曰：“虚邪之中人也,留而不去,则为痹。”又曰：“痹病痛者寒气多，有寒故痛也。”“痹症大抵因虚者多，因寒者多，惟气不足，故风寒得以入，惟因邪留滞，故筋脉为之不利，此痹之大端也。”[3]二为寒邪盛。贾教授在诊疗疾病时多因时因地辨病，如本地因处西北之塞，冬令时长，寒冬气盛，因此痹症患者也多因风寒而病或症状加剧。而早在《素问·生气通天论》中就有“阳气者，精则养神，柔则养筋”的记载，充分认识到阳气可以温养坚固经筋，若是正阳亏虚，其温煦、柔筋功能减弱，加之寒邪大作，筋肉僵冻，运动就会失常，说明肩痹多由阳气先虚，加之寒邪外袭而发。《素问·痹论》又说，“痹在于筋，则屈不伸”。经筋功能正常，在人身则气血流畅，周而不散，行而不断，关节滑利、稳健，活动自然。若是经筋不用，其束骨、利关节、屈伸关节活动势必失常，并出现肩部关节活动不利等一系列症状，发为肩痹。

4 治疗特色

4.1 巧用皮部，导引经气 皮部理论在临床中运用比较广泛，腕踝针疗法是其中之一。贾教授在治疗肩周炎时，常先找到患者痛点，再根据十二皮部上下相通形成的六经皮部，在腕踝针相应的分区内，准确找到进针点，以0.30mmx40mm不锈钢毫针，快速刺至皮下，针尖在相应的区域指向相应的痛点，以患者无任何痛感或酸麻胀痛等针感为最佳，若是患者疼痛仍然未消失或减轻，再相应地调整针刺的方向。贾教授认为腕踝针的关键有三：一为针刺方向。经络之气是“抽病”的关键所在，进针之处是经络之气激发处，而针尖是经络之气的向导，经气随针尖而上下出入，只有分区正确，并掌握好针刺方向，才易于激发经气，易引气达于病所以除病邪。正如《针灸大成·经络迎随设为问答》所载：“转针向上气自上，转针向下气自下。”[4]二是进针宜速。贾教授认为腕踝针应速刺以守气，根据标本、根结可知，经络之气所发在四肢之末，而气街所指者，是经脉之气在共同的循行路径及集散场所，如《灵枢·卫气》说：“胸气有街，胫气有街……”故此，在腕踝部也有经气流经聚集之所，也是经络气血最盛之处，在腕踝部针刺时，也是最易激发经络之气的部位。但经脉之气来去皆速，应疾刺以守经气。正如《灵枢·九针十二原》所说：“刺之微在速迟，粗守关，上守机，机之动……其来不可逢，其往不可追。知机之道者，不可挂以发。不知机道，扣之不发……工独有之”说明经气来去只在瞬息之间，故此把握时机进行针刺守气十分重要。三是腕踝针必须浅刺在皮下。操作时，针尖与皮肤呈15°角将针快速刺入皮下，然后压平针身与皮肤相平行，再将针身推入皮下以调营卫之气，因十二皮部是经脉之气所在处，经脉之气所指者“不离于营卫血气”，营在皮内，卫在皮外，营卫于皮部皆有分布，因此单纯作用于皮部即可对相应区域的营卫之气进行调节[5]，激发经络之气，引营卫之气直达病所以除病邪，故用腕踝针治疗时应刺至皮下表浅处，刺入后随即令患者活动关节，多数患者常能感到疼痛明显减轻。

4.2 活用经筋，穴精效显 贾教授在治疗肩痹时多在经筋交汇处、经筋所过、所结处进行针刺，再在局部辅以傍针刺法增强疗效。肩髃处是手阳明、足太阳两条经筋相汇处，阳明、太阳经气都输注于此以司关节运动；臑俞是手足太阳、阳维、阳跷四脉交汇处，又同是手足太阳经筋所过处，经气于此处强盛；天宗穴位于肩甲正中，又是手阳明经筋必过处，《外台秘要方》记载天宗主“……肩重，肘臂痛不可举”[6]；曲垣在肩胛冈的内侧端，属手太阳经，手阳明经筋绕肩甲后挟脊过此处，故于此处针刺最易同时激发两经经气；天柱穴位于项后，是手太阳经筋所结处，针此处也可激发太阳经气，故此，以上主穴多是经筋、经脉交汇处，或是经筋所结处，取一处可激发多经经气，其疏通经络、祛风散寒之功效更佳。根据经筋病以痛为输、以知为数的治疗原则，通常辅以傍针刺法，以加强局部痛处的通经活络作用。《灵枢·官针》记载“傍针刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也”，傍针刺是先直刺一针，再在近旁斜向加刺一针。操作方法：先在患者天柱穴部浅刺一针，刺在太阳经筋所结处，再在臑俞、天宗、曲垣处各直刺1针，再在该针旁0．5～1寸处向该穴中心斜向加刺1针（以针尖接近直刺针为佳），在该3穴主针上加以电针，选用连续波进行刺激20～30分钟，以促进针感扩散传导。直刺是刺深，斜刺是刺浅，正傍相合，这种刺法对浅部的卫气及深部的营气都具有疏通作用，一阴一阳，调节全身气机，阴阳平秘，诸证皆愈[7]。

4.3 痹症多寒，治以温通 贾教授认为痹症多虚多寒，故在治肩痹时突出“温通”二字，注重温补手法的运用，常使用的是“烧山火”。“烧山火”作为一种复式补泻手法，具有温通经脉、温补阳气、助阳祛寒之功，运用“烧山火”治疗本病，符合“寒则热之”的治疗原则。正如明·高武《针灸聚英》烧山火歌所说：“四肢逆冷最难禁，憎寒不住病非轻，拨忙运起烧山火，患人时下得安宁。”[8]温可祛寒，经络气血周而不凝，痹痛自除。在操作“烧山火”时，以全国中医药高等教育规划教材为标准的烧山火术式进行操作：将穴位的可刺深度分为浅、中、深三层(即天、人、地三部)，针刺由浅入深，每层各做紧按慢提手法9次，合计27次，然后退回至浅层，称为一度，若是患者觉针下有热感，或是操作者觉腧穴处有热感，则停止操作，若是未见热感，如此反复操作，最多一次不可超过3个循环，再将针插至深层留针。在进针出针时也可配合补法，呼气时入针(呼吸补泻)，出针时立即按闭针孔(开阖补泻)[9]，以患者感觉针下有温热感为佳。

5 病案举隅

张某某，女，47岁，2018年9月26日初诊。主诉：右侧肩甲部疼痛伴活动受限1年余，加重1周。现病史：去年冬天，因大雪后扫雪时肩部保暖措施不佳而受凉，逐渐感觉右侧肩胛部有发凉感，未在意，后凉感逐渐加重，并伴有肩部活动时疼痛，上举、外展明显，夜间、遇天气变化时，上述症状加重，自服止痛片（具体用药不详）未效。后于本年6月于本院本科门诊诊断为“肩周炎”，并行针刺治疗，疼痛有所缓解，后因患者有事中断治疗，至今年9月中旬再次出现上述症状，症状较之前严重，遂再次于门诊行针刺治疗，未效。经人介绍，遂来贾教授处。现症见：右肩部疼痛，以肩甲部内侧近脊柱处及肩关节处明显，上举或外展肩关节时疼痛明显，经热敷或天气晴朗时疼痛可减缓，余未见不适，食纳尚可，舌淡苔薄白，脉弦紧。诊断：肩痹（风寒袭络证）。治疗：针刺治疗。取穴：肩髎、肩髃、臑俞、天宗、曲垣、臂臑，腕踝针右上4、5区。先取腕踝针上4、5区，以1.5mm×40mm不锈钢毫针，针尖朝向躯干部，快速刺入皮下，以患者无感觉为佳，并嘱患者随即活动肩关节及按压寻找痛点，痛处已经不明显，且患者可抬高右肩，外展肩关节角度增大。再令患者左侧卧位，针其余穴位，先刺天柱、肩髃、肩髎、臂臑穴，再针天宗、臑俞、曲垣3穴，3穴均用傍针刺，傍针刺在直刺时辅以“烧山火”手法后，再傍入另刺一针，后在天宗、臑俞、曲垣穴上选两穴加用电针一组，配合TLD神灯照射，留针30分钟后出针，嘱患者活动，随即感觉痛消神清，以同法治疗5次后，症状竟全然消失。遂愈，经随访，亦未复发。

6 小结

在当代生活中，越来越多的人受到肩痹病的影响，而且有年轻化的趋势。西方医学在治疗时有其优势，同样也存在弊端。今天，传统针刺疗法受到更多患者的青睐，同时针刺在治疗时有其独特的不可取代的优势。肩痹多是因风寒之邪引起，其表现多是以疼痛及活动受限为主，而中医认为人体的经筋是十二经脉之气结、聚、散、络于筋肉关节的体系，是十二经脉与筋肉的连属部分，并受经络气血濡养，经筋能联缀四肢百骸，司关节运动，经筋受寒邪痹阻，筋肉关节失于温煦、濡养，故而疼痛发作，举用失常。同时，十二皮部是经脉之气旺盛处，也是针刺易激发经络之气的部位。因此，贾教授在治疗肩痹时多从经筋论治，配合以十二皮部为理论基础的腕踝针，加上以治疗筋病为主的傍针刺，辅以温热手法“烧山火”，安全、简单，疗效可靠，值得临床工作者探讨交流。当然，此种方法在临床上也存在不足之处，如在治疗某些顽固性肩痹时依然得不到满意的疗效，本人仅将此方法浅述于此，望广大临床工作者批评、指正。