艾儒棣教授从肝论治男性型脱发经验介绍

2019-01-04杜长明朱宝华

浙江中医药大学学报 2019年11期

杜长明朱宝华

1.南京市中西医结合医院南京 210009 2南京中医药大学

雄性激素脱发又称为脂溢性脱发，现代医学又将其细分为男性型脱发和女性型脱发。雄激素依赖性和遗传基因易感性是男性型脱发发病的两大主因，但与女性型脱发联系不强[1]。雄性激素脱发其他病因还涉及神经精神性、内分泌性、营养代谢性、免疫性等多方面。雄性激素脱发易诊难治，西医学一般采用5α还原酶抑制剂（非那雄胺、度他雄胺）、外用米诺地尔、低分子水平激光、毛囊移植等，但存在价格昂贵、停药后易于复发、各种不良反应的弊端。艾儒棣教授为四川省名中医，为川中中医皮肤科、中医外科大家，其立足多年的临床经验，认为肝在毛发的生理、病理方面均有着举足轻重的作用。中医言“肝主疏泄”，其疏泄功能与人体的多种功能密切相关，如气血的通调、饮食消化、水谷精微输布、情志调畅、精液的排泄等。艾教授认为男子雄性激素本质类似于祖国医学中司生长、发育及记载遗传信息的“先天之精”肾精，其正常功能的发挥亦依赖于肝的调节，故而肝、肾功能密不可分。从病理上，肝失疏泄，则人体气血津液失调，各脏腑生理功能亦受其害，亦素有“肝为五脏六腑之贼”之说。艾教授另辟蹊径，立足肝主疏泄，在脱发的病因病机及临床辨证治疗上，潜心研究，临床治疗中亦多从“肝”论治男性型脱发，注重平肝补肾治其本，柔肝敛肝治其标，兼以调和他脏，临床疗效显著，兹介绍如下。

1 病因病机

1.1 肝肾藏泄失司艾教授认为，人体毛发的生理功能和病理表现，与肝、肾二脏关系尤为密切。肝四季应春，主疏泄，故凡疏通、外泄、宣散等其性为动为阳皆为其主；肾四季应冬，主闭藏，故凡闭合、潜藏、固密等其性为静为阴皆为其主。阴与阳、动与静、疏泄与闭藏对立统一，肝肾藏泄互用，动静相宜，方可水涵木荣，精血互生，毛发荣润，富有光泽。《格致余论》：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二者皆有相火，而其系上属心。”[2]肾藏精，从狭义而言，肾所藏是具有生殖繁衍功能的生殖之精。青春期时，人体性激素增长，特别是男性睾丸增大，分泌的雄性激素增多，而雄性激素是维持男性第二性征的性激素，对精子有促进作用，类似中医学所说具有促进生长发育生殖的“肾精”。女子二七，男子二八，肾气充足，天葵至时，肾精盈满溢泄，表现为女子来月事，男子排精。雄性激素脱发主要发生在青壮年男性，睾酮经5α还原酶转化为双氢睾酮只发生在前额与头顶部毛囊[3]，故脱发表现为前额发际线开始向头顶向后移动或者从头顶开始脱落。《金匮玉函经二注》：“肾主闭藏，肝主疏泄，其气不和，则荣不能内守，卫亦不能外固……”[4]藏泄相互对立，肾之封藏有度可制约肝之疏泄，若肾失封藏，肝泄过度，阴不制阳，肝风扰上，则发摇而落。《医宗金鉴》：“盖肾为坚藏，多虚少实，因肝本为子，偏喜疏泄母气。”[5]肝偏于疏泄使肾开合失度，肾精循肝经走行外泄巅顶，可致发落。《医学摘粹》：“水性闭蛰而火性疏泄，闭蛰则善藏，疏泄则善出。”[6]肝疏泄太过或肾封藏不及，破坏二者平衡，则见脱发。临床上脱发早期的男性常见头部汗多，情绪紧张或易怒，胁痛、眩晕甚则高血压等皆为肝旺之象。疏泄亢进日久，肝血亦不足，子盗母气，内耗肾精，肝肾俱损，则毛发陨落，逐渐加重，亦多可伴见精神不振、头晕耳鸣、腰膝酸软、疲劳乏力等肾虚之象。

1.2 肝肺气血失和艾教授认为男性型脱发患者临床亦多见肺虚肝旺之证。肺为金，肝为木，肺金本使肝木平。《小儿药证直诀》：“肝病秋见，肝强胜肺，肺怯不能胜肝……”[7]临床中若病人肺金不足，金虚木侮，肺气虚衰，不能向外输送津液濡养皮毛，毛发则失荣脱落。肺虽旺于秋，但其变肃杀，万物草枯叶落，且天气清凉，人体新陈代谢降低，阳气开始收敛，内蓄机体以应冬气，皮毛汗孔多合少开，气血津液亦减少外散，毛发缺少养分亦枯槁脱落。《血证论》：“肺为华盖，肺中常有津液……气下行则津液随之而降，是以水津四布，水道通调。”[8]肺主气，气行津布，肺气不降，津液不布，津不化血，头发则生燥起屑。《黄帝内经》：“肝生于左，肺藏于右”，肝主升发，从左而升，肺主肃降，从右而降；肝为血海，主藏血，肺主一身之气，故有“左升右降”“左肝右肺”之说。《中西汇通医经精义》：“眉实肺气所泄，然肝血如不交于肺，即不能化生眉毛。凡毛皆是血化为气而发者也，单有血不能生毛，单有气亦不能生毛……”[9]若左强右弱，肝升太过，肺降不及，刚柔不济，肺气与肝血不交，气血不和百病乃生，则见脱发，还可兼见短气、咳嗽、便秘等肺失肃降之象。肺居上焦，娇脏不耐寒热，而肝疏泄亢进，木火刑金，肺经郁热，皮毛受灼而发落，且此类病人临床中亦多并见痤疮。

1.3 肝脾疏运失调艾教授认为，肝脾疏运失调为雄性激素型脱发病人另一重要病机。脾本为阴土，其性易壅滞，虽木克土，但克中有用，肝气升散疏泄有度，有助于脾土健运。雄性激素脱发亦称为脂溢性脱发，表现为头发油腻、塌软，可伴有头皮屑多、瘙痒等，从现代医学的角度来说，脂质等营养物质属于水谷精微范畴[10]。《三因极一病证方论》：“肝气不平，胜克于脾，脾郁不行，结聚涎沫……”[11]肝木本疏泄脾土以行其生化，若肝气旺盛，疏泄过度，横逆克脾，脾失健运，体内痰湿不化凝聚为浊脂，再经肝疏泄于头发，此类病人临床除发落之余最常伴见腹泻。再者，水谷精微本是饮食经脾胃运化而成，但现代人饮食不节，嗜食辛辣刺激肥甘厚腻之物，痰湿内生，化为浊脂油膏腐蚀发根，又可致发落。《名医方论》：“若中气虚，则九地不升，而木因之郁……”[12]《医学求是》：“……郁其疏泄之性，而木性必歙疏泄，泄则生风……”[13]肝木生于肾水，但培养在脾土，无土之处，无木可生，临床上亦不乏因食欲差或节食病人脱发，皆因脾虚肝郁，肝越郁越愈疏泄，肝气上壅化风，风性动摇而发落，此型多伴有面色无华或萎黄、脘腹胀满、恶心欲吐、大便溏结不调、舌淡白、脉细濡等象。痰浊油脂易阻碍气机，气滞血瘀，有研究表明雄性激素脱发患者全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、全血高切相对指数等高于正常对照组[14]，正如《本草述钩元》云：“肝为藏血之脏，又因风脏，不独血虚能生风，即血滞者亦然……”[15]此类病人一般病史都较长，脱发情况严重，治疗难度较大，恢复时间亦较长。

1.4 心肝神魂相离心主血藏神，肝藏血合魂，神魂相随，精神乃安。艾教授在临床中发现，随着现代生活节律加快，压力剧增，不少病人多伴有忧愁、抑郁、易怒、烦躁等不良情绪。中医学认为肝主疏泄，有调情志的功效。《太平圣惠方》云：“凡人愁忧思虑则伤心，发燥而面无精光也。”[16]可见心肝功能失衡是导致情志病发生的关键。情志病易诱发睡眠障碍。头发的生长需要睡眠充足，有研究发现多数脱发患者存在严重的心理及睡眠问题[17]，最常见的是多梦易醒甚至彻夜失眠。男性型脱发患者标为肝疏泄过度，初期肝气逆上冲心，心失所养，神无所归则失眠。《素录微蕴》：“肝心子母之脏，肝气传心，母病累子，......风木疏泄，阳气不敛，君相升浮，故不能寐。”[18]心主君火，肝藏相火，二者均为“火脏”“牡脏”，若相火引动君火，火亢发焦而落，神魂互扰，则夜寐不宁。肝体阴用阳，后期疏泄失司日久，必然肝血亏虚，魂不内舍又可致失眠，正如《血证论》中云：“血不养肝，火扰其魂，则梦遗不寐。”[19]此外，《内经》云“诸痛痒疮，皆属于心”，君火旺盛，不少患者亦诉头部易于生疮或伴有毛囊炎、脂溢性皮炎等。

2 治疗

2.1 补肾益精，养血生发为本祖国医学认为，发为血之余，精血相互资生，精充血旺，人体毛发才能滋润光泽。艾教授在临床中治疗中，强调补肝肾在脱发治疗中的重要性，且推陈出新。如《素问》曾言：“凡阴阳之要，阳密乃固。”阳气虽主动主升，但仍需固密在肌表才能发挥卫外作用，不可毫无节制地外泄[20]。《灵枢》：“……肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其相应。”因此，艾教授认为，人体肌表的毛发能坚韧不拔地生长亦离不开阳气的固摄作用，这一切都源于肾发挥其封藏的功能，故才有“肾者主为外”之说。《顾氏医镜》“肾之精，贵欲其藏”[21]，精为肾所封藏，则可化血养肝，肝以血为本以气为用，肝血充盈，疏泄得当；反之，精血互生，肝血亦能充养肾精。《灵枢》“脑者髓海，肾主骨髓，故外荣发也”“人始生，先成精，精成而后脑髓生……皮肤坚而毛发长”，精为生命本原，“精化血”“精食气”，精足则气血旺，精盈发长，精亏发萎。肾为一身之本，主一身阴阳，且肾为肝之母，艾教授提出肾虚肝旺、水不涵木是男性型脱发的本质，治疗上首重补肾益精以敛肝，补血养肝以生发，正所谓：“足于精者，百疾不生，穷于精者，万邪蜂起。”选方以益肾填精之六味地黄丸为基础方，偏阳虚入刺五加、锁阳、杜仲、楮实子、桑螵蛸、补骨脂、川断等以温阳煦肤；偏阴虚入生地黄、桑葚、知母、黄精、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、制首乌、女贞子、覆盆子等以填精养血、润肤泽毛。

2.2 平肝潜阳为标艾教授在临床治疗中认识到，脱发病无论何种类型，无不外乎气血阴阳之失衡，故治疗总以调节阴阳平衡为要。男性型脱发总属虚实夹杂之证，以肾水亏虚为本，肝失疏泄为标，当以治肝理肝泻其实。《脏腑药式补正·肝部》：“善调其肝，以治百病，胥有事半功倍之效果。”[22]有研究发现前额脱发的年轻男性及女性脱发患者更易发生高血压[23]。肝以气为用，主动主升，肝疏泄亢进初期表现为肝气上逆，肝风上扰而致脱发，久之气血失调可演变为阴亏于下，阳亢生风落发。艾教授认为男性型脱发标为肝气升发太过，所谓“逆者抑之，亢者平之”，故治法上当以平肝降气之柴胡疏肝散为基础方。男子体质以阳，以气为主，肝旺更易化火生风，亢而难制，故药多选用咸寒质重、平抑肝阳、熄风止脱之品，如天麻、钩藤、石决明、牡蛎、珍珠母等；而肝喜条达，临床上又喜加用菊花、白蒺藜等平肝疏肝之品以遂其性。“气有余便是火”，若肝火上炎而出现目赤、口苦、耳鸣、胁痛等则酌加丹皮、黄芩、夏枯草、桑叶清泄肝火等。叶天士[24]云：“肝为刚脏，非柔润不能调和。”临床亦见体质虚弱的男子，除了脱发，还可伴有爪甲不荣，唇白舌淡，脉弦细等肝血不足之象，药物上则多选用补血养血之当归、白芍、熟地、鸡血藤、阿胶等，取肝体得养则气得敛之效。若症见口咽干燥、盗汗、五心烦热、虚烦不得眠、脉细数等阴虚火旺之象，则入赤芍、生地黄、玄参、知母等甘寒质润凉肝以泄相火。

2.3 泻心、扶脾、佐金以制木艾教授认为男性型脱发的治疗中，其治虽不离肾肝，然五行生克制化，总以兼夹它脏功能失调，故临证中兼治它脏，帮扶佐治，随证治之。如《本草述钩元》云：“夫人身金从乎木则病，木从乎金则治。”[25]男性型脱发因木旺侮金，清肃之气不降，而肝气升发太过，人体升降之机失调所致，故艾教授认为金之肃降可制约木之升发，治以佐金平木，肃肺制肝。《素问》：“肺气不能平肝，则肝肺俱逆于上，浊气不降，清气不升。”肺主一身之气，肺气得降，心火下随以减肝旺之势，胃之浊阴下降以消油脂，上源之水下降于肾以涵木，皆使肝气不越，药物选用旋覆花、苏子、杏仁、桑白皮、枇杷叶等清肃肺气。《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”男性型脱发患者肝气过旺，疏泄太过，“气有余则制己所胜”，木旺乘土，故实脾以御肝乘。《灵枢》：“五谷之津液，和合而为膏者。”中土是全身气机升降的枢纽，脾得健运，气机条畅，水湿得化，津液得布，糟粕得传，体内油脂肥膏则难积难聚，头发不得油腻。脾为气血生化之源，实脾让肝血有源可充，肝体荣养则肝气收敛，头发故难堕落。再者，土可生金平肝，所以艾教授认为扶脾制木，亦可治疗脱发，正所谓“四季脾旺不受邪”，药物选用白芍、陈皮、茯苓、半夏、木瓜、枳壳、厚朴、防风等理气健脾，化湿消脂。《素问》：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”其中艾教授常喜用白芍，因其味苦、酸，性微寒，入肝脾二经血分，不仅能养肝血，敛肝阴以平肝，而且能补血益脾，缪希雍[26]云其可“敛逆气，理中气”，是扶脾抑肝之上品。“虚则补其母，实则泻其子”，肝疏泄亢进，心肝为子母关系，肝木旺则心易生热，热则生风，心本火脏，风火相争，发焦易落，故艾教授泻心令肝安，药物选用苦寒入心之黄芩、淡竹叶、栀子、连翘等。

3 典型病例

患者梁某，男，40岁，2018年4月10日初诊。诉8年前无明显诱因下出现掉发，前发际线逐年上移，头顶部头发较稀疏，头发油腻。工作压力大，性情急躁，腰酸，食欲一般，夜寐差，多梦，二便调。舌淡红，苔薄白微腻，脉弦细。头发轻拉试验（+）。诊断为男性型脱发，证属肝肾不调。处方：熟地黄15g，山茱萸10g，山药 10g，丹皮 15g，丹参 10g，茯苓 10g，泽泻 15g，山楂10g，侧柏叶 15g，白术 10g，钩藤 15g 后下，菊花 10g，白芍10g，墨旱莲10g，女贞子 10g，甘草 5g。每日 1剂，水煎2次取汁250ml，分早、晚2次温服，共14剂。外用：本院制剂生发酊。

2018年4月24日二诊。患者诉头发油腻程度减少，掉发稍好转，夜寐差，多梦，食欲可，小便黄，大便干。舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。原方去熟地黄、山茱萸、白术，加生地黄15g、夜交藤10g、淡竹叶10g，28剂。外用：本院制剂生发酊。

2018年5月22日三诊。患者诉掉发明显好转，寐可夜安，二便调。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。原方入菟丝子10g、枸杞子10g，28剂。外用：本院制剂生发酊。

按：从患者临床表现及舌苔脉象四诊合参，辨证当属祖国医学中“发落”范畴，证属肝肾不调。肾水不滋肝木，肝气不平，肝阳化风则性情急躁，脱发；病程日久，肝肾不足则见腰酸，脉弦细，初诊治以滋水涵木，佐以利湿祛脂。艾教授选用六味地黄丸为基础方，补肾滋阴，益精生髓，壮水荣木。其中熟地黄及山药，《本草纲目》言能“黑须发”“润皮毛”[27]，山茱萸,《本草经解》言“山萸气平益肺，肺主皮毛而司水道，水道通调，则皮毛疏理”[28]，故“三补”令人乌须发长；墨旱莲、女贞子为二至丸组成，联合六味地黄丸，功能补益肝肾、滋阴潜阳，且现代药理表明其可抑制血小板凝集，促进已聚集的血小板解散，还起到活血化瘀之效[29]。脂溢性脱发表现为头发油腻，针对油脂分泌旺盛，入茯苓、泽泻、山楂、白术利湿化浊、祛油降脂，现代医学表明四者均显有调脂的作用[30]。木旺则克土，土虚不运，油脂亦难化，故艾教授设立白芍白术此药对，白术苦甘扶脾，白芍酸寒泻肝，取“土中泻木”“健脾抑肝”之意；侧柏叶素有乌发生发之效，有文献报道其黄酮提取液和挥发油中的雪松醇可治疗脱发且能促进头发生长的作用[31]；丹参，性味苦，微寒，归心肝二经，能凉血安神助眠，同时能扩张皮下毛细血管，改善微循环，增加毛囊营养，故能祛瘀活血生发，其有效成分与女贞子有抗雄性激素作用[32]；钩藤，性味甘，凉，主入肝经，既能清肝热，又能平肝息风，且药理学研究发现其有镇静、降压之效，能有效改善患者睡眠症状[33]，菊花，亦有平肝、清肝的作用，二者且质轻走上，不仅可疏达肝气，而且能清利头目，载药上行；最后以甘草调和诸药。二诊患者油脂减少，脱发减轻，证明初诊方药对症。艾教授再结合患者舌苔脉象，辨证当属心肝火旺，治疗以祛邪为主，故去补益之药熟地黄、山茱萸、白术，易生地黄加强清热凉血、滋阴补肾，夜交藤养血安神、助眠生发，淡竹叶清心降火、利尿除烦。三诊患者症状好转，艾教授治病求本入菟丝子、桑葚平补肝肾，益精生发，效果显著。