常诚教授应用通瘀泄毒益肾法治疗痴呆经验

丁颖颖常诚

1.南京中医药大学第一临床医学院 南京 210046 2.南京中医药大学附属医院

常诚，主任中医师，博士研究生导师，中华中医药学会脑病专业委员会常务委员，江苏省卒中学会认知精神障碍分会副主任委员，江苏省中西医结合脑病专业委员会常务委员，全国第五批名老中医学术继承人，全国第四批中医优秀人才培养人选。长期从事痴呆病的治疗研究，有着丰富的临床经验，同时形成了自己的独到见解。泄毒、通瘀、补肾三法并用，补泻同治，不拘泥于一法一方。笔者有幸跟随常师门诊侍诊，现将常诚教授在痴呆诊治方面的思路总结如下。

1 对“痴呆”的认识

1.1 “痴呆”内涵之古今演变 早在先秦时期就有类似痴呆症状的记载。《左传》曰：“周子有兄而无慧，不能辨菽麦，故不可立。”[1]西晋杜预[2]注：“不慧，盖世所谓白痴。”陈仲庚[3]指出魏晋时把无慧的人叫做“白痴”，但其所指的范围广狭与现代心理学及医学名词“白痴”不相等同，且包含先后天的记忆力和认知的障碍。“痴呆”作为中医学名词，首见于汉代《华佗神医秘传·华佗治痴呆神方》：“此病患者常抑郁不舒，有由愤怒而成者，有由羞恚而成者。”[4]明代张景岳[5]在《景岳全书·杂证谟》首次立“癫狂痴呆”专论，仍将认知障碍和精神障碍混谈。清代陈士铎[6]在《辨证录》中首立“呆病门”进行专门论治，与西医学的“痴呆”内涵相近。中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分》列出了阿尔茨海默病和血管性痴呆的诊断标准，但在《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》仅列出“健忘”的诊断标准，并对“痴呆”与“健忘”的相关性进行说明，强调健忘是痴呆早期表现之一，若久治不愈，部分患者可发展为痴呆[7]。

常诚教授认为：传统中医学的“痴呆病”包括先天愚型、情志疾病（如郁证、狂证和癫证等）、西医学范畴的痴呆和痴呆合并情志疾病等内容，在阅读学习古医籍时需要加以鉴别，同时要重视中医学关于“健忘”诊治的研究。传统中医学中“健忘”的范畴，除包括正常的记忆力衰退外，还包括轻度认知障碍、痴呆轻症阶段等。

1.2 “痴呆”之病机

1.2.1 瘀血阻于脑络 脑虽为髓海，但对血液的依赖较其他脏腑更甚。血行不畅，导致脑络瘀滞，认知减退，疾病迁延，甚至病程达数年或数十年，所以瘀血之患可见于所有类型的痴呆。《医林改错》亦有记载：“凡有瘀血也令人善忘。”[8]清代沈金鳌[9]在《杂病源流犀烛·中风》中云：“中风后善忘。”首先提出中风后瘀阻脑络，脑气不通，脑气与脏气不相顺接，而致神明不清，即所谓“呆病成于瘀”。可见血管性痴呆的发病及演变，瘀血阻塞脑络是关键。

1.2.2 浊毒蒙蔽清窍 王永炎[10]院士认为：痴呆系虚痰瘀相互影响转化，酿生浊毒，败坏脑髓形体，致神明失用，灵机皆失而成。提出发病分两个过程，首先是肾虚痰瘀阻脉，其次是痰瘀蕴积酿生浊毒，败坏脑髓。第一次提出了“毒”的病理概念。李杨帆等[11]指出血瘀痰凝，混处络中，壅阻络道，久则凝聚成毒；邪毒留滞，损伤脑络，日久脑神的升降、运转、行令等失司而发为痴呆，瘀毒阻络是其迁延难愈的病理基础。

1.2.3 肾虚脑府失养 《灵枢·经脉篇》云，“人始生，先成精，精成而脑髓生”，“人之精与志，皆藏于肾”。肾为先天之本，主藏精，精生髓，髓填于脑。《医学心悟》曰：“肾主智，肾虚则智不足。”[12]《医方集解·补养之剂》曰：“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”[13]可见年老肾虚，髓海不充，致髓海渐空，元神失养，而发为痴呆。

综上所述，常诚老师认为：痴呆形成均与肾虚髓海不足、瘀毒互结相关。只是类型和阶段不同，各有侧重。如阿尔茨海默病，以肾虚浊毒为主，老年斑沉积可以看作浊毒停滞于脑的表现；血管性痴呆，以瘀血为主。故在治疗上应根据侧重不同，分而论治。

2 治法治则

2.1 通瘀脑络畅达 通瘀法适用于所有痴呆患者，尤其适用于血管性痴呆患者。清代王清任[8]于《医林改错》中提出“灵机记性不在心，而在脑，而瘀血内阻是脑病之病因”的观点，并创立通窍活血汤，该方由川芎、赤芍、桃仁、红花、麝香等组成，其功效为活血化瘀、开窍醒脑。常诚老师认为：中风之呆病，通瘀为要，瘀血早一日除，脑得新血之濡，病患早一日缓解好转。善用水蛭、川芎，水蛭味咸性平，具有破血、逐瘀、通络之效；川芎辛温，为血中之气药，能“上行巅顶，下达血海，旁通四肢，外彻皮毛”。

2.2 泄毒清窍开醒 痰瘀日久，演化“浊毒”，蒙闭脑窍，治疗上应泄毒。泄毒法尤适用于阿尔茨海默症患者，泄毒开窍，毒有去处，则清窍开，脑神醒，则呆病可缓。对于泄毒，常诚老师常选用中药制大黄，大黄经制用后既能减生大黄之峻烈攻下，又能增强活血化瘀之功，故在通脑益智方中加用制大黄6g以通腑泄浊、理气活血。盛环良[14]认为大黄具有“以通为补”的作用，针对痴呆“脑消髓减、痰瘀阻络、毒损脑络”的病机，能通腑降浊、祛瘀泄毒，可以很好地改善认知功能。现代实验动物药理学研究结果表明，大黄中的有效成分芦荟大黄素可明显改善痴呆小鼠的记忆功能，大黄素对于缺血再灌注小鼠记忆功能具有保护作用[15-16]。

2.3 益肾荣养脑府汪昂[13]曰：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”《备急千金要方》孙思邈[17]创“养命开心益智方”，该方以干地黄、人参、茯苓、远志、肉苁蓉、菟丝子、蛇床子为主药，方中地黄滋心血，人参固中气，茯苓安神志，其余药物滋补下元，收摄虚阳，全方补肾固精，同时健脾助运，治疗健忘诸证。国医大师朱良春[18]创健脑散治疗痴呆，方由红人参、地鳖虫、当归、枸杞子、制马钱子、川芎、地龙、制乳香、制没药、炙全蝎、紫河车、鸡内金、血竭、甘草组成，全方健脑补肾、益气化瘀，治疗痴呆，亦奏佳效。武煦峰[19]应用填精通窍汤治疗血管性认知功能障碍，方中以何首乌、怀牛膝、山药、菟丝子、益智仁补益肝肾，填精生髓，黄芪、党参补元气，使气血旺而血液正常运行，石菖蒲、当归、赤芍、川芎、枳实理气活血、祛痰通窍，全方共奏补肝肾、益脑髓、化痰祛瘀通窍之功。常诚老师在通脑益智方中喜用益智仁，益智仁具有暖肾补脾之功，Wong等[20]研究发现益智仁的乙醇提取物对神经细胞tau蛋白的磷酸化有抑制作用。稽志红等[21]研究发现：益智仁水提取物能明显改善东莨菪碱导致的大鼠记忆获得障碍，并能有效抑制海马乙酰胆碱酯酶的活性，提高脑蛋白含量，证实益智仁水提取物能提高实验动物学习记忆能力，具有较好的益智作用。

2.4 通脑益智方的组成功效及现代研究 通脑益智方以水蛭、制大黄活血逐瘀泄毒，配以川芎、丹参、郁金加强活血之功；枸杞子、熟地、益智仁滋肾暖肾，填精生髓；石菖蒲豁痰开窍，理气活血，化湿和胃；仙鹤草解毒补虚。现代研究发现水蛭具有抑制血小板聚集、抗凝、促纤溶、抗栓、降血脂、改善血液流变学、脑保护等作用，在痴呆的防治中有广泛的应用前景[22]；丹参可以改善微循环，增加脑组织三磷酸腺苷含量，抗氧化，抗炎；川芎根茎提取分离物川芎嗪可改善血液流变指标，扩张血管，减少脑缺血时氧自由基的产生，从而发挥抑制神经细胞凋亡作用，改善记忆功能[23]；仙鹤草的鞣质分子对各种氧自由基有较强的清除能力[24-25]。仙鹤草水提液可使D-半乳糖衰老模型小鼠学习记忆能力提高，大脑超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）活性增加，而丙二醛（malondialdehyde,MDA）含量下降[26]。

3 验案举例

王某，男，75岁，初中文化，退休前从事会计工作，因“记忆力减退2年，加重2月”于2018年3月2日就诊江苏省中医院。患者有10年脑动脉硬化病史，2年前出现记忆力减退明显，近事易忘，初未重视，症状逐渐加重，近2月来家人发现其计算能力明显减退，说话颠三倒四，熟人不识，倦怠嗜卧，便秘。在外院就诊，查头颅CT示：多发性腔隙性脑梗死。诊断，中医：痴呆-瘀阻脑络；西医：血管性痴呆。住院治疗半月余，效果不佳，遂至本院门诊。刻下：神志呆滞，躁狂不宁，谵语妄言，倦怠迷蒙，熟人不识，遗尿，便秘。舌紫暗，苔黄腻，脉弦数。蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MOCA）得分 14分，简易智力状态检查量表（Mini-mental State Examination,MMSE）得分16分。辨证：瘀毒阻脑，髓海不足。治法：泄毒通瘀，滋补肝肾。拟通脑益智方加减。处方：水蛭 3g，制大黄6g，川芎 6g，广郁金 10g，枸杞10g，炙黄芪 10g，石菖蒲 12g，焦山栀 10g，益智仁10g，仙鹤草15g。15剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2018年3月18日二诊。躁狂不宁、谵语妄言症状消失，大便通畅，夜寐欠安。舌紫暗，苔薄黄，脉小弦。上方加酸枣仁20g、制远志10g，服用1月。

2018年4月19日三诊。患者可与人简单交流，反应稍迟钝，老人能识，大便日解1～2次，夜间睡眠改善。舌淡暗，苔薄，脉小弦。上方去酸枣仁，服用2月。随访1年，患者病情基本稳定，MMSE得分20分。

按语：痴呆病位在脑，肾虚为本，瘀血、浊毒留滞于脑，损伤脑络，而致痴呆。故常诚老师根据辨证予以泄毒、通瘀治其标，益肾治其本。一诊患者躁扰不宁，谵语妄言，便秘，热毒内盛，故加用焦山栀清心解毒除烦；二诊患者热毒渐退，夜寐不安，加酸枣仁、制远志宁心安神；三诊患者症状明显改善后，前法既效，通瘀泄毒益肾剂守方续治。

4 体会

《黄帝内经》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”中医认为灵机记性在于脑，脑的生成始于胚胎，由先天之精化生而成，精转化为髓而维持脑的正常功能。肾虚精亏为致呆之内在因素，瘀毒为致呆之主要外在因素。常诚老师认为：痴呆的发病机制无外乎虚实两端，患者往往虚实夹杂，辨证不能机械套用固有的辨证分型，治疗上应标本兼顾，通瘀泄毒益肾三法，各有为先，痴呆早期，祛邪（瘀毒）为先，痴呆中后期，补肾治本为要，标本兼治。