韩延华教授从痰论治产后抑郁症临证经验

黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040

产后抑郁症是指在产褥期出现的抑郁症状，是一种常见的精神障碍性疾病。产褥期精神障碍从轻到重可分为产后忧郁症、产后抑郁症、产后精神病。通常在产后两周内发病，产后4～6周内症状最明显,表现为情绪波动、烦躁易怒、悲伤哭泣、焦虑不安、睡眠不足、注意力涣散等，严重者出现幻觉、妄想，甚至会自杀、伤害婴儿[1]。本病发病率逐年增加，我国产后抑郁症的发病率为4.0%～18.5%，而国外的发病率高达3.5%～35.0%，且再次妊娠时复发率达30.0%[2]。产后抑郁症不仅能导致产妇身心健康受损，也会影响婴儿的性格、认知能力以及家庭婚姻关系，故早期防治尤为重要。现整理韩延华教授治疗经验以供临床参考。

1 西医认识

产后抑郁症发病因素尚不明确，多认为与遗传因素、心理因素、生理因素、家庭因素、产科因素等有关[3]，而生理因素是发病基础。经研究证实，多因产后体内内分泌水平急剧变化，雌孕激素及甲状腺激素显著下降，导致神经调节功能紊乱，使脑内分泌的儿茶酚胺作用下降，影响情绪和行为。与此同时，还可导致能够调节情绪的5-羟色胺及多巴胺等神经递质代谢异常，其相应受体功能改变，使大脑神经突触间隙的功能活动降低及神经递质含量发生异常，导致产妇情绪失控[4]。另外，炎症因子白介素（interleukin,IL-6）作为神经免疫的重要递质，其增加在抑郁症的发病过程中也起到一定作用[5]。而遗传因素及心理因素是发生产后抑郁症的重要条件，有家族精神病史及性格比较内向、社交能力不良、敏感、情绪不稳定、心理承受力差的产妇发病率较高。家庭因素及产科因素为诱发因素，生产过程中出现难产、胎儿宫内窘迫等使产妇处于高度紧张和恐惧的情况以及产后家人漠不关心、受刺激等都易发生抑郁症。

西医以心理治疗为主，药物治疗为辅。心理治疗需要医生与家属共同努力，当发现产妇情绪变化时，首先要进行心理疏导,医生应多安慰、鼓励产妇，以改善其情绪，丈夫需给予产妇无微不至的关心及照顾，以及协调家庭关系等。严重者则需进行药物治疗。目前临床上常用的一线抗抑郁药为选择性5-羟色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）再摄取抑制剂，如去甲替林、舍曲林等，这类药物能够增加突触间隙中的5-HT浓度，改善认知功能及抑郁症状。雌二醇通过增加5-HT能受体数量及神经递质的转运和吸收，改善患者情绪，起到防治产后抑郁症的作用[6]。也有研究发现，缩宫素作为神经调节的重要因子，能够在一定程度上缓解产妇抑郁症状[7]。但药物治疗存在一定依赖性，不良反应较大，而中医药从整体观念出发，以辨证论治为基础，对该病治疗具有独特优势，临床疗效显著。

2 中医认识

产后抑郁症是由pitt最先提出来的[8]，中医学并无此病名，根据临床表现可归属于中医的“郁证”“脏躁”等范畴。古代文献对此病的症状、病因病机、治则治法均有较详细的论述。《金匮要略·妇人杂病》篇首提脏躁病名，“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。对于郁证的病因病机，各医家均有不同的论述。《妇人大全良方》云：“产后气血俱伤，脏腑皆虚，心不能统于诸脏，荣卫不足，即为风邪所乘，则令心神恍惚不定也。”[9]论述产后气血亏虚是其发病的基础。《景岳全书·郁证》则认为外感内伤均可致郁，“凡诸郁滞，如气血食痰风湿寒热，或表或里或脏或腑，一有滞逆，皆为之郁”[10]458。王清任[11]指明瘀血是郁证形成的关键，“无故爱生气，是血府血瘀”。朱丹溪[12]明确提出气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁六郁为病，并以气郁为关键，创制越鞠丸。作为方书之祖的《伤寒杂病论》，则记载了一系列治郁效验方，如疏理肝脾气滞之四逆散、补心安神之甘麦大枣汤、治妇人痰郁之半夏厚朴汤等。

现代医家总结前人经验并结合临床，将郁病大致分为5个证型。肝郁化火型，性情急躁易怒，胸胁胀痛，乳汁涩少，口干口苦，大便秘结，头痛目赤，耳鸣，舌红苔黄，脉弦数；心脾两虚型，情绪低落，心悸怔忡，神疲乏力，舌淡红，苔薄白，脉沉细；血瘀气逆型，狂乱谵语，腹部刺痛拒按，产后恶露不下，色紫黯有块，舌质黯，脉弦涩；肝肾阴虚型：产后心情烦躁，失眠多梦，腰膝酸软，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数无力；痰热郁结型：产后情绪激动，癫狂昏蒙，心神不安，噩梦纷纭，面色潮红，舌暗红，苔黄腻，脉弦数。在治疗上，因肝郁为病者，以宣通为主，常用名方逍遥散，疏肝健脾，兼以养血补心，宣散郁气；因气血亏虚者，常用归脾汤灵活化裁健脾养心，气血双补；血瘀者，桃红四物汤逐瘀通络；肝肾阴虚者，百合地黄丸滋阴补肾，去虚热之火；痰热郁结者，黄连温胆汤以清热涤痰，开窍醒神[13]。

3 从痰论治

韩延华教授结合产后妇女的生理病理特点，认为痰邪才是产后抑郁症发病最主要的病因，与肝脾肾三脏关系密切。一者因虚而生痰。《景岳全书》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。”[10]754因脾胃为后天之本，气血生化之源，主运化水液，产后妇女气血大伤，或素体脾虚或饮食不节，致脾胃虚弱，运化失常，则水湿停聚，聚湿生痰。肾乃水脏，主气化水液，司一身水液之运行，产后妇女肾气亏虚，气化功能失调，水液失于布散，留而成饮。二者因郁而生火，正如叶天士[14]在《临证指南医案·卷七·癫痫》中言：“癫由积忧积郁，病在心、脾、包络，三阴蔽而不宣，故气郁则痰迷，神志为之混淆。”肝主疏泄，既疏理气机又疏泄水液，产后因情志不遂、思虑过度等，致使气机郁结，一则气不行水，水湿内停，二则肝木克土，阻碍脾胃运化，成痰成饮。且气郁日久，最易化火生热，煎灼痰饮，成痰热互结之象。久之则痰热内扰，痰火上炎，从而导致产妇精神失常，或扰乱神明，谵语烦乱，打人毁物，或蒙蔽清窍，神识不清。

韩延华教授根据多年临证经验，以生痰因素为纲，将郁病辨为3个证型。痰火上扰型：产后狂躁谵语，哭笑无常，发热气粗，面目红赤，头晕目眩，失眠多梦，恶露臭秽，舌红苔黄腻，脉滑数；气郁痰阻型：产后心情烦乱，急躁易怒，胸胁胀满，咽中如有物梗塞，咯之不出，咽之不下，苔白腻，脉弦滑；脾虚痰凝型：产后神疲乏力，面色无华，肢体困重，纳呆便溏，眩晕心悸，或神识昏蒙，舌质淡胖，苔白腻，脉缓滑。在治疗上并非多法多方，而是以祛痰一法贯穿始终，主要药物有胆南星、钩藤、石菖蒲、郁金、僵蚕。胆南星清热化痰，主治痰火上扰证；钩藤清热平肝，息风定惊；石菖蒲豁痰开窍；郁金清心凉血，行气解郁，《本草纲目》言其能“治血气心腹痛，产后败血冲心欲死，失心颠狂蛊毒”[15]；僵蚕辛平，祛风定惊，化痰散结。若气郁痰阻者，加合欢皮、郁金香、香附等疏肝解郁，清心凉血；脾虚痰盛者，加白术、苍术、茯苓等健脾化痰；痰火上扰者，加黄芩、黄连、竹沥清火祛痰；伴有恶心欲吐者，加半夏、生姜燥湿化痰，理气和胃；气虚者加黄芪；伴血瘀者加蒲黄、五灵脂活血化瘀止痛；伴失眠重者加生龙骨、生牡蛎重镇安神；伴食欲减退者，加焦三仙、鸡内金健胃消食。

4 典型医案

王某，女，38岁,2018年10月8日初诊。患者在丈夫陪同下前来就诊，因其行为怪异，左顾右盼，言语混乱，苦笑面容，遂问其丈夫缘由。其丈夫叙述，患者自产前即出现情绪抑郁现象，家人以为产前紧张等因素所致，未予重视。产后3个月以来经常无缘由与家人争吵，并出现精神失常，时而脾气暴躁，打人毁物，时而情绪低落，口中喃喃自语，哭笑无常，不亲近婴儿。曾带患者去过哈医大、精神病院就诊，诊断为“产后抑郁症”，并与抗抑郁西药口服，但患者认为其无病，拒绝服药。现自觉有气上冲顶在膈间，恶心欲吐，生气后更甚，口苦，口渴心烦，头晕目赤，倦怠乏力，睡眠不安，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证型：痰火上扰。治法：清热化痰，解郁安神。处方：郁金20g，胆南星15g，钩藤 15g，石菖蒲 20g，炒僵蚕 10g，伏神 20g，炒酸枣仁 20g，黄芪 20g，当归 20g，白芍 20g，天花粉 15g，山药 20g，合欢皮 20g，桂枝 15g，炙甘草 10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

10月15日二诊。服药后患者情绪明显改善，虽有生气，但无过激行为，心烦口渴减轻，气上冲感觉消失，睡眠有所好转，但仍多梦易醒，恶心欲吐，舌质红，苔微腻，脉弦滑。守上方加半夏15g、生姜15g。继服14剂。

10月29日三诊。患者诸症明显好转，虽有抑郁，但情绪稳定，眠差，小腹坠胀感。上方加珍珠母20g、元胡20g。继服14剂。3个月后随访患者情绪平稳，能够正常沟通。

按语：韩延华教授一生致力于妇女疾病的研究，将女子生理特点与临床紧密结合，认为“怪病皆由痰作祟”，痰邪蒙窍乃是产后抑郁症发病的病机关键，痰为阴邪，游走不定，易生变证，因与气者，随之上行，蒙蔽清窍，使人昏乱则见精神失常、脾气暴躁、打人毁物、喃喃自语、哭笑无常等症，与热相搏可见口苦、口渴心烦、头晕目赤等。治疗以清热化痰、解郁安神为主。方中以郁金、胆南星、钩藤、石菖蒲、炒僵蚕为主药，开窍化痰，以解痰蒙之象；当归与黄芪配伍养血益气，与白芍、甘草配伍以养肝血，缓急迫；辅以天花粉、山药健脾养阴、生津止渴以杜生痰之源；佐加桂枝平冲降逆，治冲气上逆；养心安神之伏神、酸枣仁配以解郁安神之合欢皮加强安神之功。全方以化痰为主，益气、解郁、健脾养血为辅，佐加安神之品共奏开窍醒神之功效。二诊见恶心欲吐，故以半夏、生姜降逆止呕，升清降浊。三诊腹部坠胀则加珍珠母、元胡重镇安神，行气止痛。

5 结语

现如今，社会加之在女性身上的压力越来越大，致使患有抑郁症的女性随之增加，产后抑郁症的发生成为必然趋势。因其临床症状不明显，往往被患者及家人所忽视，严重影响妇女身心健康。目前多认为与产后激素水平的急剧变化关系密切，西医对该病治疗单一化且副作用大，不被人们所接受。中医早在几千年前对本病已有论述并形成了一系列理论及治法方药，韩延华教授启古纳今，认为痰邪才是致病之根，遣药组方以祛痰为要。若因气郁者，加入郁金香、香附之品；因脾虚者，加入茯苓、苍术等；痰火上扰者，用以石菖蒲、胆南星之属。从痰论治产后抑郁症临床疗效显著，为产后抑郁症的治疗开拓了新思路。