周恩超教授从虚、湿、风、瘀论治肾性蛋白尿经验

南京中医药大学附属医院 南京 210029

周恩超教授，博士生导师，江苏省中医院肾内科主任中医师，中华中医药学会肾病分会常务理事兼副秘书长，第二届“全国百名杰出青年中医”。师承国医大师、全国著名中医肾病学家邹燕勤教授，从医25余载，积累了丰富的临床经验，对肾系疾病的辨证论治有独特的领悟和见解。笔者有幸跟师学习，现总结周师治疗肾性蛋白尿之经验于下文，以飨同道。

1 病因病机

蛋白尿是指尿液中蛋白质定量成人>150mg/d、儿童>300mg/d，分为假性、生理性和病理性3种。病理性蛋白尿主要见于是肾源性疾病，各种累及肾小球病理改变或肾小管病变的肾脏疾病都可能引起蛋白尿，其中以慢性肾小球疾病最为常见。长期蛋白尿是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。

中医本无肾性蛋白尿的记载，但将古代医籍的描述与肾性蛋白尿的临床特征相类比，可将其归于中医所述的“精微物质”[1]40。精、津、液、膏等是人体气血以外的一些“精微物质”的总称，是人体生命活动过程中必不可少的物质基础，“夫精者身之本也”（《素问·金匮真言论》），宜藏而不宜泄，这些“精微物质”失于封藏，随尿液排出体外，即可形成蛋白尿[2]。《素问·六节藏象论》谓：“肾者，主蛰，封藏之本。”《灵枢·口问》篇说：“中气不足，溲便为之变。”论述了脾肾不足会导致精微物质封藏不固，形成大小便的改变。周师认为，肾性蛋白尿的主要病因不越乎虚、实两方面。虚主要是指人体的脾肾不足。脾气健运，肾气充沛，得以裹摄精微于体内，运行周转，循环不息。反之脾肾虚弱，则精微易下泄于尿，清浊相混，出现尿浊、泡沫尿甚至肉眼血尿，实验室检查则见蛋白尿或合并镜下血尿。故治疗之关键在于补脾固肾[1]46。

实主要是水湿、湿热、风邪、瘀血等方面。首先，“六气之中，湿热为病，十居八九”“湿气入肾，肾主水，水流湿，从其类也”。久居湿地或暴雨涉水，外湿内侵，或脾肾本虚，脾失健运，肾失开阖，水失运化而内停，湿久化热，湿热留恋，灼伤肾络，耗气伤阴，精微失固，而成血尿、蛋白尿[3]。其次，风邪在肾病的发生、发展起着重要的作用。风邪分为外风和内风。外风多因机体正气不足，感受外邪，风为阳邪，上先受之，肺、肾乃为水之上、下源，肺脏受邪，母病及子，水源不清，宣肃失调则下游受累，清浊不分，混沌而下，发为蛋白尿、血尿[4]。同时，风性善行开泄，侵袭肾脏，肾络失固，精微下泄，形成蛋白尿。内风多因劳累、先天禀赋不足、脏腑气血阴阳亏虚，导致内风自生。外风和内风的内外相召是肾病蛋白尿的重要发病机制[5]。最后，“久病入络”，“血不利则为水”，血瘀水阻，瘀水互结，使病情顽固迁延不愈。瘀血既是肾病发生之因，也是其病理产物，瘀阻肾络，肾气不得畅流而精微下泄，从而使蛋白尿增加，肾病加重[6]。

2 临证治法

2.1 补脾益肾固其本 肾性蛋白尿的中医治疗当以健脾益肾为先。一是肾性蛋白尿多证属脾肾本虚，须健脾益肾，脾气足则能固摄，肾气充则能藏精，从而先后天充足则无运化藏泄失职；二是慢性肾脏病常常伴随免疫功能下降，健脾益肾有助增强机体免疫功能，对治疗疾病大有裨益[7]。

周师在临床治疗肾性蛋白尿中，补气健脾多用甘淡平补，避免壅塞滞腻，益气固肾常取温养，须戒辛温大热，以免耗气损阴[1]43。常取四君子汤或参苓白术散之意，常用药有生黄芪、太子参、党参、山茱萸、炒白术、淮山药、杜仲、续断、桑寄生、菟丝子、枸杞子、益智仁、薏苡仁、茯苓等。

《药性论》言黄芪“治发背，内补，主虚喘，肾衰，耳聋，疗寒热”[8]，其肾衰当指肾中精气虚衰，从而引起耳聋，黄芪主肾衰竭，故生黄芪不仅有补气健脾的功效，也有补益肾之精气作用。现代实验研究表明，黄芪有明显的利尿作用，能减少尿蛋白，降低血清总胆固醇和血肌酐，减少系膜区免疫复合物的沉积，改善肾功能[9]。此外，生黄芪常与太子参相须，太子参清补，与黄芪相伍，制约黄芪温燥之性，在补气同时顾护阴液，二者合用又能益肾气、补肺气、固脾气。脾肾气虚日久，伤阴损阳，此时，需在补气药中加入生熟地、制首乌等补益肾阴，或加入淫羊藿、菟丝子等温阳药物。如有水肿等症，可佐以桂枝、附子等温扶元阳，以利水湿。

2.2 清利湿热畅三焦 肾性蛋白尿本因多是脾肾亏虚，脾虚生湿或外感湿邪，引起湿邪内伏，湿邪阻滞气机，郁久化热而为湿热之邪。而且，临床治疗中大量或长期使用糖皮质激素等药物是肾脏病湿热证形成的又一重要原因[10]。湿热之邪形成后易弥漫三焦，波及其他脏腑。湿热是肾性蛋白尿反复和难以消除的病理因素，水湿是湿热最常见的基础，能否控制湿热的发展，是慢性肾脏疾病治疗成败的关键所在。

治疗肾性蛋白尿必配以清热利湿的药物，根据临床症状区分上、中、下三焦病变，分别施治[11]。上焦湿热常选用鱼腥草、车前草、黄芩、芦根，中焦湿热可用苍术、生薏苡仁、茯苓、泽泻、泽兰等，下焦则选用石韦、白花蛇舌草、荔枝草、凤尾草等。对于临床三焦症状不显者，多属湿热弥漫三焦，蒙上流下，则上中下三焦同治[1]45，如车前子、石韦、茯苓皮、茵陈、生薏苡仁、白茅根、土茯苓、地肤子、白鲜皮、凤尾草、白花蛇舌草、荔枝草、升麻等等。现代药理研究表明，清热利湿药不但有抗菌、抗病毒作用，还可以通过调节免疫功能，抑制炎症反应，从而改善组织损伤[12]。

2.3 祛风通络贯始终 临床上不论有无水肿，有无感受风邪，周师均将蛋白尿视作风邪作祟，从风论治。根据玄府气液理论，肾为玄府，祛风药性味多辛，辛以通玄，辛味药行气、祛风、胜湿、活血，切中肾玄府郁闭的病理因素（风、湿、瘀等），亦能开通肾玄府[13]。

周师临床常用祛风药概括为有3类：一是解表祛风药。患者常表现为恶寒发热、汗出、咳嗽咯痰等肺经症状，或在病程中外感症状不明显，常伴有咽痒咽痛的表现。解表祛风药多入肺经，故用解表宣肺之品，以助肺之宣发肃降之用，上源清则下流洁，常用药如荆芥、蝉蜕、防风、桔梗、牛蒡子、苏叶、玄参等。其中，现代药理表明牛蒡子中的提取物牛蒡子苷具有较强的抗炎及免疫调节作用，并可抑制尿中总蛋白的排泄[12]。

二是藤类祛风药。风邪常与湿邪相挟为患，表现为尿蛋白难消，病情反复。藤类祛风药皆有祛风除湿通络之功效，因其通经入络的特点，既能入肾络直达病所，又能剔除伏留之风邪湿浊，常用有雷公藤、昆明山海棠、青风藤、鬼箭羽、羌活、独活等。其中一些藤类药，如青风藤、雷公藤等，被药理实验证实具有明显的抗炎及免疫抑制作用[12]。对于临床上大量蛋白尿，周师常加味雷公藤。雷公藤目前已作为中药免疫抑制剂广泛用于慢性肾病蛋白尿的治疗，且疗效明确，相对西药免疫抑制剂副作用小[14]。

第三类是虫类搜风药。虫类药不仅有搜风剔络的作用，还能活血化瘀，临床多用于治疗肾病病程久、难治性、反复性、发作性蛋白尿，病理类型为膜性肾病、局灶节段肾小球病变尤为常用，选用全蝎、僵蚕、水蛭、地龙等等[7]。现代实验研究表明虫类药具有抑制肾脏免疫反应、抗炎、降低尿蛋白作用[12]。虫类药大多有毒性，临床应用时用量多从小剂量开始。

2.4 活血疏肝调情志 肾性蛋白尿日久，治若罔效，可考虑从瘀论治。临床可见腰部固定痛或刺痛、面色晦暗、肌肤甲错、舌暗有瘀点或瘀斑或有紫气，脉细涩等症。根据活血化瘀药物药性强弱的不同，又分为和血行瘀药、活血化瘀药和破血逐瘀药，分别适用于不同瘀血程度的患者，临床辨证施治，用药宜先轻后重。

对于病症初起见蛋白尿者，病程时间较短，病情尚轻，常用和血行瘀药，如当归、丹参、丹皮、生地、赤芍，也可伍以少量活血化瘀药，如川芎、红花、大黄、桃仁、益母草、泽兰、失笑散等。对于病程日久，肾性蛋白尿久治无效，运用和血行瘀和活血化瘀药效果不明显，可用莪术、三棱、水蛭、土鳖虫等破血逐瘀药。

慢性肾脏病病久难以根治，患者容易出现情绪厌烦或抑郁，肝失条达，失于疏泄，从而使病情加重，更加难治，治疗上在心理辅导、增强治病信心的同时，必参以疏肝活络、调畅气机之品，常选柴胡（宜小量，3～6g）、合欢花、甘松、郁金、赤白芍、川楝子（1～3g）等等[1]46。

3 病案举隅

时某，男，52岁，2017年2月7日初诊。确诊膜性肾病8月余。2016年5月无明显诱因下出现“双下肢水肿”，于当地医院住院查血生化示白蛋白26．1g·L-1，尿素氮 6．14mmol·L-1，肌酐 78．1umol·L-1，尿酸 414umol·L-1，甘油三酯 2．23mmol·L-1，总胆固醇 6．65mmol·L-1。2016年6月在南京军区总医院肾穿示：膜性肾病（18个小球，1个球性废弃，1个节段硬化）。于当地医院治疗，间断口服“黄葵胶囊”等药物治疗，未见明显好转，未用激素及雷公藤多苷片。否认“高血压病”“糖尿病”等病史。刻下：腰酸痛，劳累后加重，双下肢轻肿，纳寐可，夜尿1～2次，大便正常，舌质淡，苔黄腻，脉弦。辅检：尿常规，尿蛋白（2+），24小时尿蛋白定量 3．65g；血常规，血红蛋白 129g·d-1；血生化，白蛋白 34．8g·L-1，尿素氮 6．75 mmol·L-1，肌酐 91．1umol·L-1，尿酸351umol·L-1（2018年10月8日，外院）。证属脾肾亏虚，湿热瘀阻。治以补益脾肾，清热利湿，祛风活络。黄芪30g，太子参15g，山药10g，炒白术10g，炙山茱萸10g，青风藤15g，全蝎6g，炒僵蚕15g，蝉蜕10g，红花 10g，川芎 15g，土鳖虫 10g，茯苓皮 30g，盐车前子30g，菝葜30g，肿节风15g。28剂，1日1剂，水煎服，早晚分服。上方出入加减，守方8月，24h尿蛋白总量（urine-total protein，U-TP）波动在 1．0～1．5g。

2017年10月24日复诊。晨起腰酸时作，双下肢稍有水肿，查血常规正常；尿常规：尿蛋白+，沉渣正常；24 小时尿蛋白定量 1．07g；血生化：白蛋白 37．4g·L-1，尿素氮 4．5mmol·L-1，肌酐 64umol·L-1，尿酸350．8umol·L-1。上方加雷公藤 10g，守方 8 个月。

2018年6月19日复诊。双下肢水肿不显，无不适，查血常规正常，尿常规尿酸（-）；24小时尿蛋白定量 0．02g；肝肾功能：白蛋白 37．3g·L-1，尿素氮6．3mmol·L-1，肌酐 70．2umol·L-1，尿酸 424．2umol·L-1。守方至今，随症加减，蛋白尿未再复发。

按：本案是以大量蛋白尿为主要表现的膜性肾病病例，病位在脾、肾，辨证属于脾肾亏虚、湿瘀阻络，治以补益脾肾、清热利湿、祛风活络。方中重用黄芪30g，取其补气健脾之意，脾气充足，则纳藏得固。同时配伍多种虫类、藤类祛风药，这类药物部分同时具有清利湿热、活血通络功效。佐以茯苓皮、车前子，药性轻缓，轻药重投，达不伤正气、渐消水肿之功。经中药调理治疗8月后，患者脾气健运，肾气充足，邪风湿热瘀血渐祛，机体逐渐处于阴阳平和之态，为雷公藤的后续治疗提供了良好基础，从而达到了药对病除之效。

4 结语

肾性蛋白尿的病因多源于脾肾亏虚，摄藏不固，淫气内侵，内生湿浊，久而化热化瘀，湿热瘀血蕴结，致使病情缠绵难愈。治疗上以补脾益肾固其本，清利湿热畅三焦，祛风活络贯始终，活血疏肝调情志。另外，此类患者免疫力较低下，在药物治疗的同时，周师也非常重视日常调护在本病治疗中的作用，常嘱咐患者避免劳累，慎起居，预防感冒和感染；忌食油炸辛辣刺激之品，禁用肾毒性药物；调情志，保持积极乐观的生活态度。