高职护生实习期间职业暴露防护知识、行为与态度状况调查分析

洪 震，严 鑫

（江苏卫生健康职业学院，江苏 南京 211800）

医务人员职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒有害物质或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露[1]。护理工作的特殊工作环境与服务对象决定了护理人员经常暴露于各种职业危险因素中，护理人员的职业暴露与职业损伤已经成为护士这一职业群体备受关注的问题。实习护生由于知识缺乏、防护意识薄弱、经验不足、技术不熟练等特点[2]，在临床实习过程中会遭受不同状况的职业暴露，更是发生职业损伤的高危人群。

为了解护生在实习期间职业暴露防护知识认知与职业防护行为及态度情况，分析护生实习期间职业损伤发生的原因，探讨职业损伤的防护对策，为今后调整护理职业防护课程的相关教学内容提供参考依据，对我院2017届护生进行职业暴露防护知识、行为与态度问卷调查，现报道如下。

1 研究对象

2017年5月，采取便利抽样法，选取我院2017届三年制、五年制高职护理专业8个班级426名护生进行调查。护生均已完成11个月的临床与社区实习。在护生实习结束返校时，由笔者向研究对象详细说明本研究的目的与意义，获得知情同意后，采用统一指导语指导护生填写问卷，以匿名方式独立完成。发放有效问卷426份，回收有效问卷411份，有效问卷回收率为96.5%。

调查问卷的一般项目包括年龄、性别、学制、实习医院以及是否参加过职业防护培训等。本次研究护生年龄为20～24岁，平均（21.52±1.67）岁；其中男性23名（5.6%），女性388名（94.4%）；三年制高职护生320名（77.9%），五年制高职护生91名（22.1%）；分别在省内外35家医院实习，其中三级综合性医院387名（94.2%），二级综合性医院24名（5.8%）；参加过职业防护相关培训的262名（63.7%），未参加过的149名（36.3%）；参加职业防护培训的方式中，系统校内课程讲解18名（6.9%），校内讲座178名（67.9%），医院讲座或实习岗前培训185名（70.6%）。

2 研究方法

2.1 研究工具

2.1.1 职业暴露防护知识问卷 自行设计调查问卷，结合国际劳工组织职业安全与卫生信息中心（ILO-CLS）的国际职业暴露数据库对护士职业暴露的分类，并参考相关书籍、国内护理学者研制的护理职业风险评估工具编制形成初步问卷[3-6]。通过函询征求专家意见，由5名具有10年以上临床护理工作经验的副高级以上职称护士对问卷进行表面效度与内容效度的检验。根据专家意见对问卷的条目进行删除或修改。最终形成的职业暴露知识问卷包含职业防护的基本概念（3个条目）、个人基本防护（20个条目）（包含卫生洗手、手的消毒、戴手套、戴口罩、穿隔离衣、戴防护面罩或防护镜）、生物性职业暴露的防护（6个条目）、化学性职业暴露的防护（5个条目）、物理性职业暴露的防护（5个条目）、运动功能性职业暴露的防护（5个条目）、心理社会性职业暴露的防护（4个条目）、医疗废物的处理（4个条目）以及职业损伤上报相关制度（3个条目），共9个维度，合计55个条目。答对1题得1分，答错或不知道得0分，最低0分，最高55分，得分越高表明职业暴露相关知识掌握得越好。随机选取39名实习护生进行预实验，分析得出实习护生职业暴露知识问卷的内部信度系数Cronbach's α为0.862，重测信度为0.856，问卷的内容效度指数（CVI）为 0.870。

2.1.2 职业暴露防护行为与态度问卷 自行设计行为调查问卷，结合文献以及访谈临床带教教师与实习护生，了解实习护生职业暴露较常见的临床情境，整理成22个条目，分为生物性（5个条目）、化学性（5个条目）、物理性（7个条目）、运动功能性（2个条目）和心理社会性职业暴露防护行为（3个条目）5个维度，基本涵盖了护生实习期间常见职业暴露发生时的正确防护行为。采用Likert5级评分法，行为问卷5～1分分别表示完全做得到、大部分时间做得到、一半时间做得到、偶尔做得到以及完全做不到。态度问卷为同样的条目，5～1分分别表示非常重要、比较重要、一般、不太重要、非常不重要。行为、态度问卷总分均为110分，得分越高表明职业防护行为越好、态度越好。采用专家效度测得问卷内容效度指数（CVI）为0.89。采用重测信度的方法测量问卷的稳定性，结果显示该职业暴露防护行为问卷的信度系数为0.82。为进一步了解及分析护生不遵从或部分遵从职业暴露防护行为的影响因素，行为问卷在护生选择4～1分的选项时，设立开放式问题，要求护生针对不能做到的具体原因作答。

2.2 统计学分析

3 结果

3.1 实习护生职业暴露防护知识掌握情况

实习护生职业暴露防护知识问卷的得分为（42.15±5.73）分，得分率78.3%，最低分36分，最高分48分，各维度得分情况见表1。不同性别、学制、实习医院的实习护生，其职业暴露防护知识得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。参加过培训的护生，其职业暴露防护知识得分高于未参加过培训的护生（t=4.02，P<0.05）。

表1 实习护生职业暴露防护知识各维度得分

护生职业暴露防护知识得分率前10位的条目分别为知道七步洗手的正确步骤与要求（99.3%）；侵入性操作前后，护士必须洗手（98.8%）；无菌操作前，护士必须洗手（98.3%）；接触呼吸道感染患者时，护士须戴口罩（97.8%）；接触被病原微生物污染的物品后，护士须消毒手（97.1%）；被阳性患者污染的尖锐物品刺伤后可能会感染HIV、HBV或HCV等（96.6%）；脱隔离衣后，护士须消毒双手（96.4%）；合理疏导工作中带来的压力，可减少压力带来的负性影响（96.4%）；知道医疗废弃物与生活垃圾的分类（96.1%）；锐利废弃物应放置于专用锐器盒内（94.9%）。

护生职业暴露防护知识得分率最低10位的条目分别为工作服有可能被传染性分泌物、渗出物污染时，应穿隔离衣（69.8%）；护士手部皮肤发生破损时，进行侵入性操作须戴双层手套（69.3%）；知道普及性预防的概念与含义（65.9%）；知道标准预防的概念与含义（62.1%）；配制化疗药物，应在生物安全柜内进行（61.8%）；知道HIV暴露程度的级别（53.5%）；知道职业暴露后的紧急处理及报告流程（41.2%）；站立时，双腿轮流支撑身体重量，适当踮脚，可预防下肢静脉曲张（38.4%）；进行静脉输液、注射、抽血时，护士须戴手套（29.2%）；坐位或站位时，应保持腰椎伸直，可避免因身体过度屈伸引起的腰肌劳损（14.6%）。

3.2 实习护生职业暴露防护行为与态度得分情况

3.2.1 实习护生职业暴露防护行为得分情况 实习护生职业暴露防护行为总平均值为（4.35±0.31）分（满分为5分），各维度得分情况见表2。不同性别、学制、实习医院、是否参加过培训的实习护生，其职业暴露防护行为得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 实习护生职业暴露防护行为各维度平均得分（±s，分）

表2 实习护生职业暴露防护行为各维度平均得分（±s，分）

维度生物性职业暴露防护行为化学性职业暴露防护行为物理性职业暴露防护行为运动功能性职业暴露防护行为心理社会性职业暴露防护行为得分4.0 1±0.5 3 4.2 8±0.5 6 4.1 7±0.3 2 4.5 1±0.3 1 4.8 2±0.1 0

各条目中，得分最高的5项分别是接触破损的皮肤、黏膜、血液、体液时戴手套（4.89±0.26）分；接触患者前后，正确洗手（4.78±0.37）分；与患者或其家属出现矛盾冲突时，及时寻求带教教师帮助（4.76±0.59）分；发生针刺伤后，及时正确处理伤口（4.73±0.33）分；接触化疗药时戴手套（4.71±0.37）分。

得分最低的5项分别为使用后的针头立即分离至锐器盒内（2.92±0.56）分，其原因主要有锐器盒未带（72.5%）、带教教师未及时分离锐器（46.3%）、认为无关紧要（25.1%）等；采用非接触方式分离注射器与针头（2.90±0.81）分，其原因主要有觉得不方便（52.6%）、效仿带教教师（36.1%）、带教教师未强调（26.3%）等；在进行注射、输液、抽血等操作时，戴手套（2.89±0.73）分，其主要原因有效仿带教教师（67.3%）、会影响穿刺的成功率（35.6%）、觉得不方便（24.1%）、带教教师未强调（16.1%）等；操作中可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时，戴护目镜（2.78±0.65）分，其主要原因有病区未配备护目镜（45.2%）、觉得不方便（28.3%）、自身存在侥幸心理（26.9%）等；配制化疗药在生物安全柜内进行（2.75±0.68）分，其主要原因有病区内未配备生物安全柜（72.9%）、不知道生物安全柜（16.5%）等。

3.2.2 护生实习期间职业暴露防护态度得分情况 实习护生职业暴露防护态度总平均值为（4.45±0.37）分（满分为5分），各维度得分情况见表3。不同性别、学制、实习医院的实习护生，其职业暴露防护态度得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。参加过培训的护生，其职业暴露防护态度得分高于未参加过培训的护生（t=4.62，P<0.05）。

各条目中，得分最高的5项分别是接触患者前后，正确洗手（4.82±0.35）分；使用后的针头立即分离至锐器盒内（4.80±0.39）分；接触破损的皮肤、黏膜、血液、体液时戴手套（4.76±0.28）分；用适当的方式排解工作和学习的压力（4.72±0.56）分；掰折安瓿时，垫棉垫或纱布（4.65±0.58）分。

得分最低的5项为在进行注射、输液、抽血等操作时，戴手套（2.91±0.73）分；接触化学消毒剂时，戴口罩与手套（2.87±0.56）分；协助卧床患者翻身时，运用节力原则（2.86±0.75）分；进行侵入性操作前，事先了解患者是否有阳性病史（2.78±0.59）分；配制化疗药在生物安全柜内进行（2.65±0.79）分。

表3 实习护生职业暴露防护态度各维度平均得分（±s，分）

表3 实习护生职业暴露防护态度各维度平均得分（±s，分）

维度生物性职业暴露防护态度化学性职业暴露防护态度物理性职业暴露防护态度运动功能性职业暴露防护态度心理社会性职业暴露防护态度得分4.0 7±0.5 3 4.6 7±0.4 6 4.1 5±0.4 7 4.3 7±0.5 2 4.8 9±0.3 3

4 讨论

4.1 实习护生职业暴露防护知识比较缺乏

由表1可见，护生对个人基本防护和物理性职业暴露防护方面的知识掌握较好。从得分率排前10位的条目来看，护生对洗手、戴口罩、手消毒、医疗废弃物的处理等实习期间最常接触的工作情境的相关知识比较熟悉。但对职业防护的基本概念、运动功能性职业暴露的防护等认知不足。从得分排后10位的条目可知，护生对职业防护的基本理论内容不熟悉，如普及性预防、标准预防的概念，HIV暴露程度的级别，与缺乏系统的理论学习有关。对在生物安全柜内配制化疗药不了解，这与目前部分医院化疗药物由静脉药物配置中心（PIVAS）进行配制[6]，实习护生接触生物安全柜较少有关。有关运动功能性职业暴露防护知识的缺乏，除与缺乏系统的学习有关外，可能还与对运动功能性职业暴露的防护重视程度不够有关。

调查显示，职业暴露防护的知识来源于在校系统课程讲解的仅占6.9%。表明大多数护生在校期间未接受完整的与系统职业暴露防护相关的知识教育。我院自2011年以来，在第三学期开设20学时的护理职业防护选修课，由于人员所限，每年仅有60名左右的护生选修此课程，远不能满足对护生进行职业暴露防护相关知识与技能系统培训的需求。大部分护生职业暴露防护知识来源为基础护理课程中2学时的学习、专业课程中渗透的职业防护教育以及专家讲座等，所获取的知识不够系统与全面。实习医院岗前培训虽涉及职业防护专题，但大多采用讲座形式，且岗位培训专题较多、时间紧，护生短时间内难以消化相关内容，对职业暴露防护知识一知半解。

4.2 实习护生职业暴露防护的相关行为依从性有待提高

由表2可见，护生心理社会性职业暴露防护行为平均得分最高，生物性职业暴露防护行为平均得分最低。根据得分最低5个条目的职业暴露防护行为发生的原因，分析职业防护相关行为依从性差的原因主要有：（1）防护用具配备不足，如普通病区未配备护目镜、治疗车上未配备锐器盒，或管理不到位，如不按规程操作，注射、拔针时不带治疗车等。（2）部分带教教师操作欠规范，这些不规范的操作导致实习护生形成错误的认知，并在操作时效仿教师。如在进行注射、输液、抽血等操作时，按照操作规程需要戴手套，但在实际操作时，部分临床带教教师不按要求戴手套。（3）带教教师自身职业暴露防护意识淡薄，未向护生强调重要性，忽略对护生职业防护教育的强化。（4）护生职业暴露防护意识欠缺，临床实习工作繁忙，部分实习生自行简化操作流程，如用手直接去分离针头。（5）护生技能不熟练，如采用非接触方式分离针头觉得不方便，认为戴手套进行穿刺会影响穿刺的成功率。实习护生的这些不依从行为，最大的安全隐患是锐器伤[7]，应引起足够的重视。

4.3 实习护生职业暴露防护态度较积极

由表3可见，心理社会性职业暴露防护态度平均得分最高，表明护生对心理社会性职业暴露的防护比较重视，重视自身的职业健康。生物性职业暴露防护态度平均得分最低，可能与实习护生对生物性职业暴露因素认识不足，导致其对相关的职业暴露防护态度不够积极有关。根据态度得分最高与最低的5个条目，护生对手卫生、接触破损的皮肤等戴手套、排解压力等方面态度较积极，但对于进行注射时戴手套、接触化学消毒剂的防护、节力原则等方面态度较消极，重视度不够，今后需加强护生这些方面态度重要性的认知。“使用后的针头立即分离至锐器盒内”在行为得分排倒数第五，但在态度得分排正数第二，可能的原因是护生知晓其重要性，但在实际工作中因各种原因不能随时携带锐器盒至患者床边，提示客观条件的限制会影响护生的行为依从性。

5 提高实习护生职业暴露防护知识、行为、态度水平的策略

5.1 强化职业防护教育，渗透职业安全文化

完善护理专业课程设置，将护理职业防护课程调整为必修课，深化教学改革，采用理论与实训、典型案例讨论、情境模拟教学等多种教学法。在护生开始接触基础护理等课程时，开展相关的教学活动、辩论赛，并邀请行业一线的护理专家做专题讲座等，将职业防护教育前移，即早期渗透在基础护理、专科护理各课程的教学中，巩固与加深护生对相关知识的理解，强化护生职业暴露防护意识，并逐渐内化为职业习惯，在今后的实习及工作中能自觉遵守。

5.2 加强实习管理，规范带教教师行为

医院管理者应加强护生实习的岗前培训，针对实习护生容易发生职业损伤的情境加强模拟练习，护生通过相关理论与技能考核后，方可上岗实习。同时，加强对带教教师的管理，要求带教教师责任心强、认真严谨负责、职业暴露防护意识强、带教操作规范，给实习护生树立良好的示范与榜样作用。同时，加强对带教教师的教学质量反馈，及时纠正其不正确的行为等。

5.3 完善职业暴露防护相关制度，配备足量的防护用具

医院管理者需进一步完善并落实规章制度，执行安全计划，规范操作行为，并加强操作规程的过程监督，加大按标准执行的力度，形成职业安全的工作氛围。同时，医院管理者应配备足够的可供使用的职业防护用具，并放置于合适处，如锐器盒的放置位置、高度要有明确的要求。国外专家认为[8]，锐器盒的高度从地面到锐器口的高度以132～142 cm为宜，因为此高度是站立时丢弃锐器的理想高度，能适应95%的成年女性工作者，符合人体工学的安装高度。此外，适时改进职业暴露防护用具，如国外已采用壁挂式锐器盒取代我们常用的地面式锐器盒。防护用具的改进有利于降低实习护生职业损伤的发生率。