当妊娠遭遇高血压，如何应对

2019-01-03苏冠华

大众医学 2019年11期

苏冠华

妊娠期高血压是指妊娠女性出现的血压异常增高，即收缩压≥140 毫米汞柱和（或）舒张压≥90 毫米汞柱。妊娠合并高血压的患病率为5%～10%，其中70%是与妊娠有关的高血压，其余30%是在怀孕前即存在的慢性高血压。妊娠期高血压可显著增加胎儿生长受限、胎盘早剥、脑水肿、急性心力衰竭、急性肾功能衰竭的发生风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因。因此，正确认识和防治妊娠期高血压十分重要。

妊娠期高血压有哪些类型

妊娠期高血压可分为4类：①妊娠期高血压，为妊娠20周后发生的高血压，不伴明显蛋白尿。分娩后12周内血压可恢复正常。②妊娠合并慢性高血压，是指妊娠前即存在或妊娠前20周出现的高血压，抑或妊娠20周后出现高血压而分娩12周后血压仍持续升高。③先兆子痫（又称“子痫前期”）为妊娠20周后出现血压升高伴蛋白尿（尿蛋白≥300毫克/日），或无蛋白尿但伴有器官和系统受累，如心、肺、肝、肾、血液系统、消化系统、神经系统等;先兆子痫患者出现抽搐发作或伴昏迷，可诊断为子痫。④慢性高血压并发先兆子痫或子痫。

哪些女性易患妊娠期高血压

具有以下特征者更容易罹患妊娠期高血压：①长期精神紧张者;②孕期久居气候寒冷地区者;③初产年龄在18岁以下或40岁以上者;④合并肾炎、糖尿病、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等慢性疾病者;⑤营养不良者;⑥体型矮胖者;⑦子宫张力过高者，如羊水过多、双胎或多胎、巨大儿、葡萄胎等;⑧有高血压家族史者;⑨合并睡眠呼吸暂停综合征（鼾症）者;等等。

妊娠期高血压怎么治

妊娠期高血压的主要治疗目的是保障母婴安全及妊娠、分娩的顺利进行，减少并发症，降低病死率。非药物治疗适用于所有妊娠期高血压患者，包括加强血压监测、限盐、适当限制体力活动、情绪放松、适当控制体重、保证充足睡眠等措施，重症患者可能需要卧床休息。患者每日盐分摄入量宜控制在6克/日，但不应过度限盐，以免造成孕妇低血容量，影响胎盘血液循环。

一般而言，当血压≥150/100毫米汞柱时，即可启动药物治疗。将血压控制在130～140/80～90毫米汞柱，即为理想的治疗目标。值得注意的是，妊娠期高血压并非降得越低越好，孕妇的血压不宜低于130/80 毫米汞柱，以避免影响胎盘血流灌注。若孕妇的收缩压≥170毫米汞柱或舒张压≥110 毫米汞柱，宜住院治疗。对于病因明确的妊高症患者需进行及时干预，控制其病因。

轻、中度高血压（血压<160/110 毫米汞柱）患者应强调非药物治疗，并积极监测血压，定期复查尿常规。存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的慢性高血压患者，应根据妊娠期间血压水平进行药物治疗，尽可能减少用药种类和剂量。血压轻度升高的先兆子痫患者，需密切观察血压、尿蛋白变化及胎儿状况。重度高血压（血压≥160/110毫米汞柱）患者应在严密观察母婴状态的同时，由心内科医生和妇产科医生共同确定治疗的持续时间、降压目标、药物选择和终止妊娠的时机。重度先兆子痫者，可静脉滴注硫酸镁，并密切观察血压、腱反射和不良反应，由妇产科和心内科医师会诊，评估并确定终止妊娠的时机。

降压药如何选

对于孕妇而言，目前没有任何一种降压药物是绝对安全的。因此，孕妇应在心内科或妇产科专科医生的指导下谨慎使用降压药。最常用的口服药物有甲基多巴、β受体阻滞剂（如拉贝洛尔、美托洛尔）和钙拮抗剂（如硝苯地平、尼卡地平），必要时可考虑小剂量利尿剂（如氢氯噻嗪）。若单药治疗后血压控制情况仍不乐观，需考虑联合应用降压药物，一般可选用硝苯地平联合拉贝洛尔或小剂量氢氯噻嗪进行治疗。

值得注意的是，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可能导致胎儿畸形，孕妇禁止使用。拉贝洛尔、尼卡地平的注射剂型可用于静脉注射，常用于妊娠期重症高血压患者（血压≥180/110毫米汞柱），应从小剂量开始，并加强监测，以免造成低血压。硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。

慢性高血压患者如何备孕

慢性高血压患者宜至心内科或妇产科进行全面身体状况评估，包括血压水平、靶器官（心、脑、肾、视网膜等）损害情况、正在应用的降压药物与疗效等。

积极改善生活方式，通过饮食控制与增加体力运动将体重控制在理想范围内（体质指数18～25千克/米2），避免精神紧张、熬夜和过度劳累，保持愉悦心情和充足睡眠。

积极查找可能引起高血压的原因并予以纠正。

经上述生活方式干预措，施血压仍不能降至正常者，需遵医嘱服药治疗。

拟妊娠前6个月，可改用硝苯地平和（或）拉贝洛尔控制血压，避免应用ACEI和ARB类降压药。药物治疗后血压不能降至150/100毫米汞柱以下，或合并蛋白尿者，宜暂缓妊娠。

产后仍有高血压怎么办

一般而言，如果产妇不考虑进行母乳喂养，绝大多数类型的降压药物都可在产后使用，包括ACEI和ARB类，治疗原则与慢性高血压基本相同。但产后降压治疗需注意以下几点：①不宜使用甲基多巴，它可能增加产妇发生产后抑郁的风险;②基于相关研究数据，美国儿科学会药物委员会认为，如果产后考虑母乳喂养，选择以下降压药对母婴健康的影响较小，如钙离子拮抗剂（硝苯地平、地尔硫、维拉帕米）、β受体阻滞剂（拉贝洛尔、普萘洛尔、美托洛尔）、ACEI类（依那普利、卡托普利）、肼屈嗪、米诺地尔等。由于相关研究的支持证据较少，一般不宜使用ARB类药物。