T-SPOT.TB在HIV/AIDS合并结核病中的临床诊断价值

杨彤彤，李 弘，王宗正，艾尼瓦尔·吾拉木，宋玉霞，鲁晓擘

HIV/AIDS患者由于受到HIV的攻击，其免疫功能受到破坏，常常会伴发多种机会性感染疾病。在这些机会性感染中，结核病是HIV/AIDS患者最为常见的机会性感染之一，结核病与AIDS是相互促进病变进展、恶化，迅速导致患者死亡的伴发病。HIV阳性患者感染结核菌后，结核病发病率较HIV阴性者高30倍。第四次全国结核病流行病学抽样调查报告显示，我国活动性肺结核患者450万，具有传染性的患者约为200万[1]。目前，结核病的实验室检查方法有多种，结核菌培养是诊断结核杆菌感染的金标准，但其检测阳性率低，耗时长，不推荐用于HIV/AIDS患者。结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）是近年来用于结核菌感染检测的一项新技术。大量研究表明：T-SPOT.TB在检测结核杆菌感染中有较好的敏感度和特异度，对结核病的诊断价值较高[2]。本研究采用T-SPOT.TB方法对HIV/AIDS合并结核病患者进行检测，探讨其在该类患者中的临床诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年1—6月新疆维吾尔自治区第六人民医院感染科收住院的HIV/AIDS合并结核病的患者70例作为研究对象。其中，男63例，女7例；年龄7～64岁，平均（39.5±9.0）岁。纳入标准：所有患者HIV确认试验阳性。结核病的诊断以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、影像学检查等相关的辅助检查综合分析做出诊断[3]。排除标准：合并急性病毒感染患者；伴有心、脑血管系统慢性疾病史或其他器质性疾病患者等。

1.2 检测方法 T-SPOT.TB：①用肝素抗凝管抽取患者外周静脉血5 ml，4 h内密度梯度离心分离外周血单个核细胞。用干细胞无血清培养液（AIM-V）重悬细胞，制成细胞浓度为2.5×106/ml的标准品溶液；②在已包被抗IFN-γ抗体微量板中，分别于阴性对照孔、PHA对照孔、A检测孔和B检测孔加入50 μl AIM-V培养液、植物血凝素、结核分枝杆菌特异抗原A（ESAT-6）和抗原B（CFP-10）；③依次向每孔加100 μl标准品溶液，将微孔板放在37 ℃，5%CO2培养箱中培养20 h；④PBS溶液洗脱3次后每孔加入50 μl酶标记的抗IFN-γ抗体，4 ℃孵育1 h；⑤PBS溶液洗脱3次后加入50 μl底物显色溶液，室温孵育7 min，用蒸馏水彻底洗涤培养板终止反应。对上述检测孔有颜色的斑点进行计数。

结果判断：①如果阴性对照孔点数＜6，检测孔点数减去阴性对照孔点数≥6，判断所测标本为阳性。反之为阴性。②如果阴性对照孔点数≥6，检测孔点数为阴性对照孔2倍，判断所测标本为阳性，反之为阴性。T-SPOT.TB检测试剂盒由上海复星长征医学科学有限公司提供。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料呈正态分布，以x±s表示。计数资料组间比较用R×Cχ2检验，率的多重比较用Scheffe法。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 结核病情况 70例患者中，除5例外（不明部位感染2例，结核性胸膜炎1例，结核性脑膜炎1例，淋巴结结核1例）其余均经临床诊断为肺结核。65例肺结核患者中，22例同时合并肺外结核（部分合并多部位结核），具体见表1。

2.2 T-SPOT.TB、痰涂片及结核抗体（tubercle bacillus antibody, TB-Ab）检测阳性率 70例患者中，42例T-SPOT.TB阳性，阳性率为60.00%；2例痰涂片抗酸杆菌阳性，阳性率为2.86%；5例TB-Ab检测阳性，阳性率7.14%。

2.3 CD4+T淋巴细胞计数对T-SPOT.TB检测阳性率影响 在不同CD4+T淋巴细胞计数水平下，T-SPOT.TB检测阳性率有差别（P＜0.05）；随着CD4+T淋巴细胞计数水平的升高，T-SPOT.TB阳性率逐渐增高（4/17，13/18，10/13，17/22）。其中，CD4+T淋巴细胞计数＜50 cells/μl组T-SPOT.TB检测阳性率低于其他组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 65例肺结核患者合并肺外结核情况Table 1 Basic information of 65 patients of HIV/AIDS complicated tuberculosis

表2 不同CD4+ T淋巴细胞水平患者T-SPOT.TB检测阳性情况（例）Table 2 Positive rates of T-SPOT.TB test in different CD4+ T lymphocyte count levels(cases)

3 讨 论

我国为全球结核病高负担国家之一，2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示，估算全国≥15岁人口中活动性肺结核患者高达499万（471～527万）[4]。结核病是HIV/AIDS患者最常见的机会性感染之一，也是其重要的死亡原因。HIV感染人体后，随着CD4+T淋巴细胞计数减少和功能降低，发生结核病的危险性增加[5]。由于HIV/AIDS合并结核病的患者存在不同程度的免疫缺陷，影像学方面缺乏典型性，痰细菌学检测阳性率低，故易出现漏诊、误诊。虽然病理检查是诊断结核病的“金标准”但因病理取材有一定的创伤性，不能被大多数患者所接受，所以在临床实施起来比较困难。

T-SPOT.TB是近年来由酶联免疫斑点发展而来的检测结核菌感染的新技术。其原理是利用结核分枝杆菌特异抗原ESAT-6及CFP-10，通过T-SPOT.TB检测受试者体内是否存在结核杆菌效应T淋巴细胞，从而判定目前该受试者是否感染结核杆菌（现症感染）[6]。T-SPOT.TB不受机体免疫力及接种卡介苗的影响，是一种在全球获得广泛认可的结核快速诊断方法[7]。HIV阴性成年人中，T-SPOT.TB的综合敏感度高，其诊断结核杆菌感染的准确率＞90.0%[8-9]。T-SPOT.TB与结核分枝杆菌培养一致率为94.5%[10]。在肺外结核病诊断中T-SPOT.TB阳性率76.8%[11]。T-SPOT.TB技术的检测物不仅局限于外周血，同时也可对支气管肺泡灌洗液、痰液、胸腹水、脑脊液等进行检测，在肺外结核诊断方面也具有较好的临床应用前景[12]。与其他试验比较，T-SPOT.TB有简便、快速、敏感性高和特异性强等优点，是临床结核病快速诊断的有效检测方法[13]。

本组患者T-SPOT.TB检测阳性率为60%，明显高于痰涂片抗酸杆菌检测及TB-Ab检测，故T-SPOT.TB在诊断HIV/AIDS合并结核病方面临床价值较高。本研究结果显示，随CD4+T淋巴细胞计数水平的升高，T-SPOT.TB阳性率增高，CD4+T淋巴细胞计数＜50 cells/μl时检测阳性率明显降低，此结果与其他研究者报道的结果相一致[14-16]。提示T-SPOT.TB诊断敏感度与机体免疫状态有关，故在对HIV/AIDS患者（尤其是存在明显免疫缺陷的患者）的T-SPOT.TB检测结果进行解读时，应结合其临床表现、影像学资料及CD4+T淋巴细胞计数水平进行综合分析，以免出现漏诊、误诊。但在查阅文献时，我们也发现了与此相悖的研究结果：T-SPOT.TB结果的不确定性不受患者年龄、潜在疾病、免疫抑制治疗、淋巴细胞减少或临床表现的影响[17]，这有待进一步的大样本研究来证实。

T-SPOT.TB对肺外结核的诊断价值随肺外结核感染部位不同而改变，不同部位结核菌感染T-SPOT.TB的敏感度不尽相同，淋巴结结核的敏感度最高（100%），其次为2处及以上结核菌感染（88.6%），肠结核（85.7%），骨关节结核（83.3%）、结核性腹膜炎（66.7%）[18]。但我们在查阅文献时发现，鲜有对HIV/AIDS合并肺外结核T-SPOT.TB的敏感度进行报道的文章。这也是本研究的不足之处，即未对肺外结核患者的相关标本（如胸水、腹水、脑脊液等）进行T-SPOT.TB检测。因此，T-SPOT.TB在HIV/AIDS患者其他标本中的特异性和灵敏度还有待进一步研究。

T-SPOT.TB作为一种新的检测结核菌感染的免疫学方法，简便易行，能快速出结果（第2 d），且具有较高的灵敏度和特异度，可用于HIV/AIDS合并结核病患者的筛查。在HIV/AIDS人群中，随CD4+T淋巴细胞计数降低T-SPOT.TB检测阳性率降低，CD4+T淋巴细胞计数低于50 cells/μl时，T-SPOT.TB检测阳性率明显降低。故在对T-SPOT.TB结果做出判断时，应结合患者的基础疾病、临床表现、影像学资料、区域流行特点等综合分析并制定相应的治疗方案。