艾滋病合并肺结核与单纯肺结核患者的临床特点对比分析研究

张 彦，胡国启，司 丽，刘 标，刘 朋，刘 萍，张学武

AIDS是HIV引起的一类获得性免疫缺陷综合征。HIV破坏人体免疫系统，导致各种机会性感染，其中合并肺结核较为常见，是正常人群发病率的30倍[1-2]。AIDS合并肺结核与单纯肺结核相比，临床症状不典型，病情易迁延，诊断困难[3]。本研究对界首市人民医院和界首市疾病预防控制中心2007—2018年确诊为AIDS合并肺结核与单纯肺结核患者临床资料进行回顾性分析，进一步明确其临床特点，为早期识别与诊断AIDS合并肺结核提供参考依据。现将有关资料报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取界首市人民医院和界首市疾病预防控制中心2007年1月—2018年5月收治的明确诊断为AIDS合并肺结核患者47例及同期单纯肺结核患者50例。将47例AIDS合并肺结核患者纳入研究组，50例单纯肺结核患者纳入对照组。排除标准：①未完成相关实验室及影像学检查（如痰培养、胸部CT等）的患者；②合并免疫系统疾病或服用免疫抑制剂等药物的患者；③有严重心、肺、肝、肾等疾病患者。AIDS诊断标准参照中华医学会感染病学分会制定的《艾滋病诊疗指南（第三版）》[4]，所有病例均经阜阳市疾病预防控制中心酶联免疫吸附实验和蛋白免疫印迹实验进行双重鉴定，2者检测均为阳性者确诊为AIDS。肺结核诊断标准参照国家卫生和计划生育委员会公布的《肺结核诊断标准》[5]。

1.2 方法 通过电子病历系统采集入组患者基本资料，临床表现（如咳嗽、咯血、发热、腹泻等），肺部影像学表现（如淋巴结肿大、空洞、结节等）及相关实验室检查结果等，比较2组患者的临床特点。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料采用x±s表示，符合正态分布的数据比较采用t检验；不服从正态分布用中位数（四分位间距）表示，采用秩和检验。计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本资料 研究组47例，其中男性31例，女性16例，平均年龄（41.7±11.2）岁。对照组50例，其中男性30例，女性20例，平均年龄（39.4±8.9）岁。研究组HIV感染途径：血液传播34例，性接触12例，母婴传播1例。

2.2 临床特点比较 研究组发热、消瘦及腹泻发生率较对照组高（P均＜0.05）；咳嗽、咳痰及咯血发生率较对照组低（P均＜0.05），详见表1。

表1 研究组与对照组临床症状比较[例（%）]Table 1 Comparison of clinical symptoms between study group and control group[cases(%)]

2.3 实验室指标比较 研究组中63.83%患者CD4+T细胞数＜250/mm3，而对照组只占8%，2组差异有统计学意义，详见表2。

2.4 结核检测结果 研究组痰培养阳性率、结核菌素（purfied protein derivativas tuberculin, PPD）试验阳性率分别为42.6%和36.2%，对照组为70.0%和66.0%，研究组明显低于对照组（P均＜0.05），详见表3。

表2 研究组与对照组CD4+ T细胞数测定值比较[例（%）]Table 2 Comparison of CD4+ T cell counts between study group and control group[cases(%)]

表3 研究组与对照组痰培养及PPD试验阳性率比较[例（%）]Table 3 Comparison of positive rates in sputum culture and PPD test between study group and control group[cases(%)]

2.5 肺部影像学资料对比分析 按照累及2个及以上肺段、粟粒结节影、纵膈淋巴结肿大、肺外结核、合并空洞分别进行数据统计，结果显示：研究组中，病变累及多个肺段、粟粒样结节影、纵膈淋巴结肿大及肺外结核比例较对照组高，合并空洞的发生率较对照组低（P均＜0.05），详见表4。

表4 研究组与对照组影像学特征比较[例（%）]Table 4 Comparison of imaging characteristics between study group and control group[cases(%)]

2.6 治疗方案与临床转归 本组患者均为肝、肾功能正常者。采用2个月HRZE和4个月HR（H为异烟肼，R为利福平，Z为吡嗪酰胺，E为乙胺丁醇）治疗方案，须行高效联合抗反转录病毒治疗（highly actire anti-retroviral therapy, HAART）的患者，经正规抗结核治疗2周后，采用HAART，并避免使用奈韦拉平（nevirapine, NVP）；HAART过程中发现肺结核，更换NVP为依非韦伦；合并肺部感染者，给予抗生素治疗，合并真菌感染者给予抗真菌治疗，合并卡氏肺孢子虫肺炎的给予抗真菌治疗，6个月后，胸片吸收不良者，给予延长3～6个月HR治疗方案，合并肺外结核疗程者采用6个月HRZE和18个月HR治疗方案。研究组治愈44例（93.6%），死亡3例（6.4%），对照组经正规抗结核治疗治愈率达100%。

3 讨 论

AIDS的主要特征为机体免疫功能发生缺陷，进而引起各种病原体的合并感染，AIDS机会性感染是AIDS患者主要死亡原因，其中AIDS合并结核杆菌感染所占比例最高，有文献报道AIDS合并耐药结核杆菌感染者的1年病死率高达44.1%[6]，目前已经引起临床医生及研究人员的高度关注。

本研究发现相较于单纯性肺结核患者，AIDS合并肺结核患者的全身恶病质表现如发热、消瘦等更为明显，而呼吸系统表现如咳嗽、咳痰等不太突出。这可能与肺结核患者体内产生较多肿瘤坏死因子有关，高分泌的肿瘤坏死因子可促进HIV的繁殖，加速AIDS的进展恶化，引起非特异性全身性临床表现，从而容易导致误诊、漏诊[7-8]。另外，AIDS合并肺结核患者的CD4+T细胞消耗较多，不能有效地发挥其免疫应答，导致痰培养和PPD试验阳性率较低[9]。在影像学检查方面，47例AIDS合并肺结核患者胸部CT主要表现为多肺段受累、粟粒样改变、淋巴结肿大及肺外结核发生率高等，未呈现出肺结核病的特异性特征，如典型的结核性空洞等，与既往研究结果类似[10]。目前研究认为，在AIDS合并肺结核患者中，被巨嗜细胞吞噬的结核杆菌抗酸性减弱或消失，导致AIDS合并肺结核患者痰培养阳性率低[11]。因此，对于不典型的影像学表现的患者，须多次进行痰培养或痰涂片等来查找结核感染，从而提高AIDS合并肺结核的诊断。本次研究中3例死亡患者的CD4+T细胞数均＜50/mm3，营养状态极差，多脏器功能衰竭，已至AIDS终末期。

尽管本研究发现一些有意义的结果，但也尚存在一定不足之处：①本文章为回顾性分析，受到选择偏倚和地区差异等问题限制，后期研究可扩大为多中心研究；②本研究纳入研究的病例数较少，难以代表整体水平，后续研究可扩大样本量。

综上所述，在AIDS的高发地区应警惕AIDS合并肺结核的发生，常规进行肺结核的诊断性筛查，必要时可行实验性抗结核治疗，尽早明确相关诊断并及时予以治疗，以免延误患者病情。