HIV感染合并结核病的临床特征及相关影响因素分析

范桂权，胥富波，漆 俊，宋立江

AIDS是由HIV侵入人体后攻击和杀伤免疫系统的CD4+T细胞而造成人体免疫系统被破坏的疾病，HIV感染者极易发生各种机会性感染和肿瘤[1]。结核病（tuberculosis, TB）是HIV感染者最常见的一种机会性感染，由结核分枝杆菌感染引起，且HIV感染者发生TB的几率比一般人高，TB与HIV相互影响，是导致AIDS患者住院治疗的常见原因[2]。AIDS和TB是我国重点控制的传染性疾病，四川省是全国TB高发省份，也是AIDS感染最严重的省份之一，而凉山彝族自治州是省内这两种传染病的重灾区。多年来，国家、省、州、市、县各级在两种疾病的防治方面均形成了较为完善的工作机制，取得了一定程度的社会效果。但随着HIV感染者逐渐进入发病期，合并TB的患者人数不断攀升，目前疫情仍十分严峻。现对凉山州地区的350例HIV感染合并TB患者进行追踪问卷调查和临床资料收集，分析其临床特点，并探索HIV感染合并TB的相关影响因素，以期为临床上HIV感染合并TB患者的早发现、早诊断、早治疗提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 350例HIV感染合并TB患者主要来源于凉山彝族自治州第一人民医院传染病分院，部分来源于院本部及AIDS高发的县医院（如德昌县人民医院、甘洛县人民医院、喜德县人民医院、会理县人民医院、会东县人民医院），病例选取时间为2015年9月—2016年8月。其中，男258例，女92例，年龄21～63岁，平均为（40.22±8.45）岁。病例入选标准：①年龄19～65岁。②符合1993年美国CDC发布的AIDS诊断标准[3]及我国原卫生部2008年颁布的《WS-2008肺结核诊断标准》[4]中TB的相关标准。其中HIV感染以蛋白免疫印迹法检测确认HIV抗体阳性为准；TB以痰、胸腔积液结核分枝杆菌阳性，或利福平耐药实时荧光定量核酸扩增系统（Xpert Mycobacterium tuberculosis/rifampicin, Xpert MTB/RIF）检测结果阳性，或TB-PCR检测阳性，或淋巴结、膜、肺组织活检及影像学有典型表现为准，主要为活动性TB。③临床各项资料、检查结果及数据、随访资料完善。另以分层抽样法抽取同期确诊的200例单一HIV感染者作为对照。

1.2 资料收集 收集所有患者的人口学资料（性别、年龄、民族、婚姻状况等），临床表现（咳嗽、咳血、呼吸困难等），胸部X线/CT影像学资料，近期CD4+T细胞计数，并核对痰检、痰培养及耐药结果，统计治疗情况及疗效等临床资料；进行追踪调查，统计所有患者吸烟史、吸毒史、性病史、工作性质等，对HIV感染合并TB的相关因素统计分析。其中TB的治疗以《中国结核病防治规划实施工作指南》为依据，治疗方案包括：①疗程为9个月的异烟肼方案（300 mg，1次/d，口服；或900 mg，2次/周，口服），同时联用维生素B6（25 mg/d）以减少周围神经炎的发生；②疗程为4个月的利福平方案（600 mg， 1次/d，口服；或联用利福布汀4个月，具体剂量依据合并用药情况进行调整）；③疗程为4个月的利福喷丁加异烟肼方案（300 mg，1 次/周，口服）。抗结核治疗成功包括治愈、完成疗程。治愈：指涂阳肺结核患者完成规定疗程，连续2次涂片结果阴性（其中1次为治疗末的涂片）；完成疗程：菌阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查阴性或未痰检者，或涂阳肺结核患者完成规定疗程，最近1次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。

1.3 统计学处理 选用SPSS 19.0统计学软件分析和处理研究数据。计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归分析法分析HIV感染合并TB的危险因素。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 HIV感染合并TB患者的性别、年龄分布特征 350例HIV感染合并TB患者中，以男性患者为主，占比高达83.14%；年龄段以31～50岁患者为主。见表1。

表1 HIV感染合并TB患者性别、年龄分布特征[例（%）]Table 1 Gender and age distribution characteristics of HIV infected patients with TB[cases (%)]

2.2 HIV感染合并TB患者民族、婚姻、文化程度及职业分布 350例患者中，彝族306例，汉族44例，分别占比87.43%、12.57%；已婚321例，未婚25例，离婚4例，分别占91.71%、7.14%、1.14%；文盲161例，小学187例，中专2例，分别占46.00%、53.43%、5.71%；农民333例，职工11例，退休6例，分别占95.14%、3.14%、1.71%。

2.3 HIV感染合并TB患者病史统计 350例患者中，有吸烟史者336例，占96.00%；有静脉吸毒史者230例，占65.71%；有性病史者112例，占32.00%；冶游史者99例，占28.29%。

2.4 HIV感染合并TB患者临床表现 HIV感染合并TB患者的临床表现以发热、消瘦、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰为主；TB类型包括单纯性肺结核、肺结核合并肺外结核，以肺结核合并肺外结核为主，占72%。见表2～3。

2.5 HIV感染合并TB患者影像学表现 HIV感染合并TB患者的CT检查显示，多数单纯性肺结核、肺结核合并肺外结核患者均表现为双肺受累，部分可见多发结节影。后者CT表现中累及胸膜或淋巴结、斑片或大片实变影、纵隔内淋巴结增大、胸腔积液、心包积液及存在空洞的占比明显高于前者（P均＜0.05）。见表4。

表2 HIV感染合并TB患者临床表现分布Table 2 Clinical manifestation distribution of HIV infected patients with TB

表3 TB类型分布Table 3 TB type distribution

表4 HIV感染合并TB患者CT检查结果[例（%）]Table 4 CT examination results in HIV infected patients with TB [cases(%)]

2.6 HIV感染合并TB患者痰菌及耐药情况 350例患者中痰检结果为涂阳者82例，占23.43%；其余268例涂阴者经Xpert MTB/RIF检测或TB-PCR检测阳性；350例患者对利福平的耐药率为18.86%。

2.7 HIV感染合并TB患者治疗情况 350例患者中，252例抗病毒治疗依从性良好，占72.00%；抗结核治疗治愈者91例，完成疗程者166例，共占73.43%。

2.8 HIV感染合并TB的相关影响因素分析 结合表5单因素分析结果，以是否发生HIV感染合并TB为因变量，以性别、年龄、民族、婚姻、文化程度、职业、病史、近期CD4+T细胞计数、抗结核治疗情况等为自变量进行Logistic回归分析，结果显示性别、年龄、文化程度、吸烟史、静脉吸毒史、性病史、冶游史、近期CD4+T 细胞计数均为HIV感染合并TB的危险因素（P均＜0.05）。见表6。

表5 HIV感染合并TB的单因素分析（例）Table 5 Univariate analysis of HIV infected patients with TB(cases)

表6 HIV感染合并TB的Logistic回归分析Table 6 Logistic regression analysis of HIV infected patients with TB

3 讨 论

WHO报告显示，世界范围内的340万AIDS患者中，超过30%的患者曾发生结核分枝杆菌感染，每年全球约有40万HIV感染合并TB患者死亡，病死率为普通TB患者的21～34倍[5]。长久以来，AIDS、TB的病死率在我国传染病中始终位居前列，其中TB已成为AIDS患者的主要死因。AIDS患者由于自身免疫机能受损，通过内源性复燃、外源性再感染及原发感染3种途径易导致TB发生，且病死率远远高于普通TB患者[6-7]。凉山彝族自治州是AIDS高发区，虽然近年来防控工作取得巨大进步，但每年仍会出现不少HIV感染合并TB病例，给整个凉山州地区传染病防控带来严峻的挑战。在本地州县市，截至目前尚无对这2种复合病进行系统性研究的报道。本研究对HIV感染合并TB患者进行追踪问卷调查和临床资料收集，分析凉山州地区此类患者的临床特点，并进一步分析本地区HIV感染合并TB的相关影响因素。

本研究结果显示，350例HIV感染合并TB患者主要为彝族已婚者，以男性为主，发病年龄集中于31～50岁，文化程度低（多为文盲或小学文化），职业多为农民。其中有吸烟史者占96.00%，静脉吸毒史者占65.71%，性病史者占32.00%，冶游史者占28.29%。HIV感染合并TB患者的性别特点的形成一方面可能与HIV感染人群中男性人数较女性更多有关，且男性患者吸烟人数明显高于女性；另一方面，男性相对于女性有更多的危险行为，如吸烟、静脉吸毒、性乱行为等[8-9]。此外，本地区多为彝族人群聚集地，当地经济发展仍以第一产业为主，职业结构以农民为主，而文化程度低通常限制了患者的择业就业范围。因此，本地州县市HIV感染合并TB患者的人口学突出特点为彝族已婚农民，文化程度低。与王芸等[10]报道的云南省少数民族地区HIV感染合并TB患者的流行特征类似。

本研究中HIV感染合并TB患者临床表现以发热、消瘦、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰为主，TB病例类型以肺结核合并肺外结核为主（72%），有国外研究发现低体质量指数（消瘦）者合并其他机会性感染、低血红蛋白为导致TB发生的潜在危险因素[11]，一定程度解释了此类患者出现上述症状的原因，提示可针对患者的临床症状进行HIV感染合并TB的初步诊断。同时，HIV感染合并TB影像学表现复杂多样，且易合并多种病原菌感染，诊断的难度明显增加。

本研究中HIV感染合并TB患者的CT检查显示，多数单纯性肺结核、肺结核合并肺外结核患者均表现为双肺受累，部分可见多发结节影，后者CT表现中累及胸膜或淋巴结、斑片或大片实变影、纵隔内淋巴结增大、胸腔积液、心包积液及存在空洞占比明显高于前者，提示CT能较好地显示病灶部位及累及范围。通过大片实变合并空洞、多发结节、纵隔内淋巴结肿大、胸腔积液、心包积液及空洞等征象鉴别单纯性肺结核、肺结核合并肺外结核。此外，还总结发现HIV感染合并TB患者的胸部影像特征为肺野炎性渗出病变，可见粟粒性肺结核及肺门、纵隔淋巴结肿大或肺外结核等不典型肺结核征象，与王涛等[12]报道一致。因此，对于临床表现不典型的患者，可结合影像学辅助分析诊断。

实验室检查结果显示，350例HIV感染合并TB患者中，23.43%的患者痰检结果阳性，提示菌阴结核较为常见，且350例患者对利福平的耐药率为18.86%；治疗方面，72.00%的患者抗病毒治疗依从性良好，抗结核治疗治愈者91例，完成疗程者166例，共占73.43%，提示本地州县市抗病毒治疗依从性不高，抗结核治疗成功率有待进一步提高，前者可能与患者文化程度、职业及经济水平有关，后者可能与患者中断服药或病情进展有关。此外，有研究认为部分HIV感染合并TB患者可出现lgG、lgM阳性[13-14]。作为人体免疫球蛋白的重要组成部分，lgG、lgM阳性表达可能与AIDS患者T淋巴细胞计数减少有关，尤其是 HIV感染机体后，免疫系统遭到破坏，抑制机体淋巴细胞特别是CD4+T细胞和巨噬细胞的功能，致使淋巴细胞数量进行性下降，对结核分枝杆菌抗原应答能力严重受限，最终导致HIV感染者TB的内源性复燃或外源性再感染。

本研究还发现性别、年龄、文化程度、吸烟史、静脉吸毒史、性病史、冶游史及近期CD4+T细胞计数为HIV感染合并TB的危险因素，与国内近期其他地区报道具有一致性[15-16]。鉴于及时发现HIV感染或AIDS人群中的TB患者至关重要，建议结合性别、年龄、文化程度、吸烟史、静脉吸毒史、性病史、冶游史等危险因素进行筛查与诊断，并在本地州县市制定针对性防治策略，如加强HIV感染及TB相关的宣传教育服务，给予积极的抗病毒治疗，开展防艾禁毒活动，建立实时追踪监控系统等。