慢性鼻-鼻窦炎术后应用曲安奈德喷鼻治疗疗效及对鼻黏膜IL-17及Eos浸润的影响*

赵耀新 李静远 张建中 周艺仪

(广州医科大学附属第五医院耳鼻咽喉-头颈外科，广东 广州 510700)

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)属于鼻窦黏膜与鼻腔部位慢性炎症，患者临床表现主要为脓性鼻涕及鼻塞，亦有可能产生面部胀痛或者头痛等症状[1-2]。CRS具有较高发病率，可严重影响患者日常生活。内镜手术为CRS主要治疗对策，但患者术后病情控制难度较大，术后配合药物治疗，对改善预后具有重要积极意义[3-4]。本文以380例接受鼻内镜手术治疗的 CRS病例作为研究对象，探讨CRS术后应用曲安奈德喷鼻治疗疗效及对鼻黏膜白介素17(IL-17)及嗜酸性粒细胞(Eos)浸润的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年2月～2017年2月我院收治的380例接受鼻内镜手术治疗的CRS病例为研究对象，利用随机抽签法分为对照组和观察组各190例。对照组中男性106例，女性84例，年龄26～73岁，平均(45.26±5.09)岁；病程0.5～12年，平均(5.24±1.76)年；12例有家族病史。观察组中男性110例，女性80例，年龄25～72岁，平均(45.18±5.03)岁；病程0.8～13年，平均(5.30±1.79)年；5例有家族病史。两组性别、年龄、病程及CRS家族病史等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准 ①年龄20～75岁。②与《慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准》[5]内有关诊断标准相符。③结合CT扫描、X线片以及前后鼻孔检查等CRS得到确诊。④存在手术适应证，并接受内镜手术。⑤知晓研究且自愿入组。⑥达到伦理委员会所提审批要求。

1.3 排除标准 ①存在鼻内手术史。②其他原因引起的嗅觉缺失。③伴随呼吸道感染、严重心血管病以及其他严重慢性病。④合并自身免疫疾病。⑤胃癌或者肺癌。⑥为过敏体质。⑦具有较低依从性。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法 所有患者均接受鼻内镜手术，具体术式参照 Messerk-linger[6]，有效切除钩突，结合术前鼻窦CT诊断结果，开放患者病变窦腔，清除其中的分泌物，校正变异结构，开展手术时，手术医师应尽可能保留未病变鼻腔黏膜。结束手术7d之后，对照组使用生理盐水(国药准字号：S10870001，生产厂家：北京天坛生物制品股份有限公司)进行鼻腔灌洗治疗。观察组使用曲安奈德(产品名：毕诺，国药准字号：H20051175，生产厂家：昆明源瑞制药有限公司)220μg进行喷鼻治疗，1次/d，之后逐渐降低至110μg，1次/d。两组患者连续治疗3个月为1疗程。

1.4.2 检测方法 鼻黏膜炎性因子表达的检测：利用免疫组化法进行检测，利用扩鼻器，以拭子拭去鼻腔分泌物，再以第二个拭子蘸取适量无菌生理盐水，将其插入鼻腔进行鼻黏膜标本的采集，制作蜡块与切片，再行HE常规染色，最后免疫组化显色，以高倍光学显微镜观察切片，随机选择没有重叠的10个不同阳性部位，计算各视野里面阳性细胞面积具体比值，然后取平均值。鼻黏膜嗜酸性粒细胞(Eos)的检测：取患者鼻黏膜组织，进行HE染色之后行组织学分析，采用普通光学显微镜对患者标本进行检查，随机选取5个视野，然后计数各视野里面Eos数。利用糖精清除试验进行鼻黏膜纤毛传送率(MTR)的检测。

1.5 观察指标 观察两组术后7d与喷鼻治疗1疗程后视觉模拟((Visual Analogue Scale/Score,VAS)各症状评分、鼻腔鼻窦结局测试-20(sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)评分、鼻黏膜纤毛传送率(mucociliary transport rate,MTR)、鼻黏膜白细胞介素6 (interleukin-6, IL-6)、白细胞介素8(interleutin-8, IL-8)、白细胞介素17(interleutin-17, IL-17)阳性细胞率和Eos计数以及不良反应率(恶心、咽部干燥及头痛等)。VAS评分包括嗅觉障碍、流涕、面部疼痛、鼻塞及头痛等症状，各症状评分0～10分，评分越高表示症状越严重。SNOT-20评分包括鼻部情况、情感结局、有关症状以及睡眠障碍，评分越低表示生活质量越好。

2 结果

2.1 两组治疗后鼻黏膜炎性因子表达水平比较 术后7d，两组鼻黏膜IL-6、IL-8、IL-17阳性细胞率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；1疗程后，观察组鼻黏膜IL-6、IL-8、IL-17阳性细胞率均明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2 两组治疗后鼻黏膜Eos计数、MTR比较 术后7d，两组鼻黏膜Eos计数、MTR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；1疗程后，观察组鼻黏膜Eos计数明显低于对照组(P<0.05)，鼻黏膜MTR明显大于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组治疗后VAS评分比较 术后7d，两组VAS各症状评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；1疗程后，观察组嗅觉障碍、流涕、面部疼痛、鼻塞及头痛评分均明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表1 两组治疗后鼻黏膜炎性因子阳性细胞率比较Table 1 The endorhinitis factor positive cell rate before and after treatment

注：组内与术后7d比较，①P<0.05；与对照组1疗程后比较，②P<0.05

表2 两组治疗后鼻黏膜Eos计数、MTR比较Table 2 Comparison of Eos counts of nasal mucosa between the two groups before and after treatment

注：组内与术后7d比较，①P<0.05；与对照组1疗程后比较，②P<0.05

表3 两组治疗后VAS评分比较分)Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment

注：组内与术后7d比较，①P<0.05；与对照组1疗程后比较，②P<0.05

2.4 两组治疗后SNOT-20评分比较 术后7d，两组SNOT-20各项评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；1疗程后，观察组鼻部情况、情感结局、有关症状以及睡眠障碍评分均明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗后SNOT-20评分比较分)Table 4 Comparison of SNOT-20 scores between the two groups before and after treatment

注：组内与术后7d比较，①P<0.05；与对照组1疗程后比较，②P<0.05

2.5 两组不良反应比较 观察组恶心4例，咽部干燥3例，头痛1例，总发生率为4.21%；对照组恶心2例，发生率为1.05%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

CRS属于鼻腔与鼻窦黏膜常见慢性炎症性疾病，同时亦为耳鼻咽喉科比较难治的疾病[7]。CRS可对人们健康以及生活质量产生巨大影响，且会增加社会经济负担。当前临床尚未明确CRS具体发生机制，鼻内镜手术为其主要治疗方法之一，但术后依然存在较高复发风险[8-9]。鼻内镜手术无法直接消除鼻窦黏膜炎症，仅可为炎症良性转归提供必要条件。故只有术后配合相应药物治疗，才能改善患者预后。

CRS患者鼻黏膜上皮细胞主要呈现为复层柱状上皮，并伴纤毛缺损或消失现象，基底膜厚度有所增加，间质产生水肿，存在腺体增生与各炎性细胞浸润等改变。CRS患者鼻黏膜特性主要改变为大量炎性细胞浸润，并且不同炎症细胞可对不同类型CRS产生影响，大量细胞因子以及趋化因子也可对鼻息肉产生作用[10-11]。细胞因子主要是多种细胞产生并且释放的多肽物，其以结合靶细胞膜相应受体的方式启动复杂细胞里面分子的相互作用，激发生物学效应；同时细胞因子间又通过网络形式充分发挥各自功能。细胞因子主要包括IL-6、IL-8及IL-17，其中IL-17属于重要促炎因子，能够促进各类细胞合成大量生长因子或者趋化因子，进而参与炎症反应。IL-17能有效激活T细胞，同时刺激内皮细胞、上皮细胞、巨噬细胞或者成纤维细胞等形成多种致炎因素，其中就包含有IL-6、IL-8[12-14]。IL-6在机体炎症反应中能发挥致炎与抗炎两种双向功能，其作用和组织里面的含量相关，如果产生过多，将诱发炎性损害。IL-8为炎性介质网络里面重要成分，具有促炎作用，能够对中性粒细胞产生强烈趋化作用[15-16]。

本研究结果提示CRS术后应用曲安奈德进行喷鼻治疗，可有效降低鼻黏膜炎性因子表达水平，改善鼻腔鼻窦炎症。主要是因为曲安奈德属于中效糖皮质激素，可产生收缩血管、抗炎以及抗瘙痒等疗效，其抗炎功效强并且持久，喷鼻治疗则能使药物充分接触鼻腔病变部位，从而促进CRS术后恢复。本研究还显示，观察组鼻黏膜Eos计数明显低于对照组，且鼻黏膜MTR明显大于对照组，与刘学良等[17]研究结论一致。CRS主要发病危险因子之一为变应性鼻炎，通过对CRS患者鼻窦黏膜进行病理学检查，发现存在Eos选择性浸润现象，可对患者术后功能恢复产生重要影响[18-20]。变态反应发作过程中，因为多种炎症介质以及毒性物质得以释放，导致患者鼻腔鼻窦黏膜出现Eos浸润现象，组织肿胀，阻塞窦口，并对纤毛输送系统造成损害，鼻窦里面分泌物储留、黏膜纤维化增加以及细菌滋生等，使得患者病情迁延难愈。而本研究结果说明CRS术后予以曲安奈德喷鼻治疗能减少Eos浸润，提高纤毛输送系统功能，对患者病情恢复非常有益。此外，本研究提示术后给予曲安奈德喷鼻治疗，可有效缓解CRS患者临床症状，提高其生活质量。两组不良反应率比较差异无统计学意义，提示CRS术后应用曲安奈德具有较高安全性，不会诱发严重不良反应[19-20]。

4 结论

本文结果表明，鼻内镜术后给予曲安奈德喷鼻治疗，能有效抑制CRS患者鼻黏膜炎性因子表达以及Eos浸润，促进鼻黏膜纤毛输送系统功能恢复，缓解各临床症状，提高患者日常生活质量，安全性高。