日间手术：广州妇儿“由规范到规模到领先”

日间手术在国内医院早已不是新鲜词汇，尤其是妇儿日间手术，2001年武汉市儿童医院于国内率先开展时，就是从小儿外科手术做起的。

而缩短手术时间、降低平均住院日、减少患者花费、提升医院效率，“三降一升”也是业内熟知的日间功效。

截至2018年7月，国家卫生健康委员会医政医管局公开数字显示，目前全国已有一半以上三级医院开展了日间手术，1340家医疗机构设置了日间病房。

在这样热烈的日间大潮下，2016年才刚刚开展的、广州市妇女儿童医疗中心（以下简称“中心”）“不过夜的妇儿日间手术”究竟有何特别，能够荣膺精典？

同样身怀好奇之心的本刊记者来到中心，实地探访之余，更有幸采访到案例负责人、中心麻醉科主任宋兴荣，与案例主管院长、分管医疗事务的中心副院长张志尧。二人从中心日间手术开展的渊源、运营特色，到整体管理理念和未来运营方向等方面，为记者搜寻“广州妇儿式”日间手术独特之处，进行了敞开式分享。

从规范到规模到领先

从日间手术国内发展进程看，中心日间手术的开展的确不算早，宋兴荣与张志尧共同表示。但在规范方面，他们却都引以为傲。

国际日间手术协会将日间手术定义为，除门诊手术外，病人入院、手术和出院在1个工作日（即24小时内）完成的手术。

以“24小时内”为标准，直到今天，不少开展医院——或转归住院，超过24小时；或延长至48小时；或平均出院时长在18小时～24小时间；或需要过夜——在因种种因素难以彻底实现的情况下，中心将日间手术标准严格卡定，并通过开展以麻醉医生为主导的围术期管理模式，缩短术后恢复时间，加强患者安全保障的同时，严格确保每一例患者，尤其是小儿患者的“不过夜”出院。

“当然，国内也有不少日间手术，是由医院大外科进行主导管理的。” 宋兴荣指出。

但日间手术患者术后直接离院回家，失去医护人员观察护理和及时救治的条件，“因此，日间手术的开展，需要具备比传统择期手术更规范的术前评估流程、更安全、高效、恢复更快的麻醉技术、更专业和经验丰富的麻醉医生、更科学的就医流程和更完善的术后随访系统，需要更注重对患者全手术周期的健康管理。”

因此，中心日间手术开展前，筹备小组认真研究和借鉴欧美的日间手术流程和指南，并实地考察四川大学华西医院等国内率先开展日间手术的医院，再结合中心儿科专科手术、妇科手术特点等，最终确定采用，以麻醉医生为主导的围术期管理模式，对日间手术中心进行管理。

围术期医学，是指贯穿于包括术前优化、术中安全、术后康复在内的整个围手术期的医疗活动，其中心内容在于关注围术期患者的整体状况，特别是生命器官和生命系统的功能维护，以降低围术期并发症发生率和死亡率。

“手术中，麻醉医生更关注调控机体整体状况，也更擅长监测和调控重要生命器官的功能状态，因此，相较手术繁忙的外科医生，实际更适合作为日间手术围术期的管理者。”

如果说麻醉和入院时间是安全和开展模式方面的规范，则等到当地医保支付政策与医院点对点接入，亦是张志尧眼中的日间手术规范、甚至得以规模开展的前提。

夏慧敏 广州市妇女儿童医疗中心院长

孙新 广州市妇女儿童医疗中心医务部主任

“最难的其实是理顺支付政策，假如没有医保支持，即使我们很早开展，不少患者也会选择宁愿排队半年、手术后住院后3～4天，而非日间手术。”

2015年，中心日间手术支付以个案批准方式，被正式纳入广州市住院医保报销政策统一管理，2016年，中心日间手术开展。

而多年至今，在此前本刊相关报道中，记者也了解到，各地不少日间手术开展的医疗机构，支付方式与当地医保报销政策基本未达成一致，各医院手术报销方式不一，但中心始终认为，“合法、合规一定是新项目开展的首要前提。”

何况等待并不意味着时机的流失。

2015年，中心一项扁桃体切除手术，住院床位须排队等候半年到一年才能入院。

2016年，日间手术开展后，同样手术，患者半年等待时长缩短为不足一月；原暑假一月每天只能开展十台的手术，现一天可开展三十台。

2017年，中心日间手术量占比全院择期手术总量的52%。

中心数据显示，目前中心日间手术床位28张，单个手术间单日日间手术最高可达22台。目前，全院共开设七大专科、130多种儿科日间手术，80余种妇科日间手术，这些手术使患者等待时间缩短了50%以上，住院时间由原来2～3天缩短为4～6小时。

如此日间规模，在全国妇女儿童医院中，中心已遥遥领先。

管理思路

谈及医院日间手术案例背后的管理思路，张志尧首先指出，任何一个新项目的开展，必须要从医院整体服务需求出发，制定制度，这是医院管理的核心。

中心开展日间手术时，床位仅1400张。作为全国人口稠密地区、广东省内唯一的省级妇儿医院，需求已远高于供给。因此，医院发展受到严重限制，在向外扩展缓慢的情况下，只能先从内部寻找效率提升点。

“但有的地市级医院床位规模大，自身床位尚且收不满，就不一定具备日间手术开展的有利条件。”

其次，争取政策支持，“假如当地医保政策不支持日间手术，医院就很难做。”

另外，单从日间手术开展技术方面，张志尧还指出，两项硬性素养也必须过关。

首先，麻醉科要够强，能够承接日间手术这样效率、数量、强度和风险集于一身的医疗方式。“一旦麻醉技术不过关，该复苏的没清醒，后续出院时间必然会延长。”

其次，外科医生也需有不断创新的新手术技术。“为何扁桃体手术用以前的手术方式切除后需要住院3～4天，现在的方法不需要？不仅是支付政策问题，还有在很大程度上依赖于手术技术的改进提升，比如现在，扁桃体切除快速手术出院的核心，其实就是控制不出血。”

围绕这两大核心，进而细化医院系列配套管理。

比如，中心要求副高以上外科医生不能进行日间手术，但同时配套更高绩效，用予鼓励其疑难手术的技术创新。

鼓励青年医生开展日间手术，支持周末等任何空闲时间开展。

广州市妇女儿童医疗中心案例团队

制定日间手术SOP流程，实行三个准入制度（术式准入、患者准入、医生准入）、三项评估制度（入院前评估、复苏后评估、出院前评估），制定针对院内、院外两个环节的应急预案，并建立专门用于日间手术管理的电子病历系统和用于患者宣教和随访的信息平台。

同时，重新招募和分配日间手术中心工作人员，如引入全科医生协助麻醉医生处理非专科并发症的文书工作；加强麻醉专科护理；对各类人员和出入院办理处、随访等关键环节进行SOP培训，等等。

案例价值及可预见展望

降低患者医疗费用，提升患者及家属就医获得感，降低医院医疗成本，提高医院管理运营效率，广州妇女儿童医疗中心日间手术的开展和推广，在福惠一方患者的同时，一定程度上还是我国现阶段医院发展、整体提质增效的切口与缩影。

展望案例下一步可预见未来发展，张志尧表示，逐渐扩大日间手术比例是必然的。

图1 广州市妇女儿童医疗中心“以麻醉科为主导的围术期管理模式”

目前，中心一方面在扩展日间手术病区，另一方面在延伸院内日间理念开展领域。

“部分原住院病区改为日间病房；老院区新建日间病房；未来的新院区从规划之初，就已将独立日间手术中心纳入设计；未来国际合作院区，虽然现在还在探讨阶段，但如果开展手术，也将以日间为主进行。”

另外，许多内科疾病实际也可以借鉴日间手术的理念。“目前中心针对新生儿黄疸治疗，已经开设了日间蓝光项目。”

过去大部分医院黄疸治疗都是住院，但现在中心实行严格控制指标，未达到入院需求不能住院，将病房节省收治疑难患儿。

普通患儿一天蓝光照射治疗仅需几个小时，却要占用24小时床位，“其实没必要。”于是，中心将其治疗统一实行门诊日间照射治疗模式，孩子既可以回家，妈妈也可以喂奶，还能节省医院的水、电、人员支出等住院消耗。

此外，技术创新、科研引领也是未来中心日间手术瞄准的方向。

在保证质量的基础上，逐渐由临床向科研转型，从而使更多科研服务于临床转。

“随着一、二级手术的越来越成熟开展和下沉，未来中心日间手术的发展方向一定在疑难手术的简化和更疑难手术技术的开拓和创新上。”