ERAS：理念大于技术

加速康复外科（ERAS）已在中国走过10年。今天，它迎来了新的爆发机遇。

2015年，我国成立了首个ERAS协作组，召开了首个全国ERAS会议，并发布了多个外科领域应用ERAS的中国专家共识。越来越多的医院通过术前患者教育，术中麻醉选择、止痛及微创外科技术，术后康复治疗等，减少患者手术应激、疼痛等不适反应，这正是加速康复外科理念在临床不断深入的表现。目前，加速康复外科理念已在结直肠、骨科、泌尿、妇科、乳腺等外科手术中显示出积极的作用。

2005年起，西安交通大学第一附属医院（以下简称“西安交大一附院”）胸外科开始尝试推行ERAS，由于涉及到外科、麻醉科、呼吸科、康复科等诸多科室和环节，刚开始，胸外科选择从几个点切进去，如呼吸道管理、疼痛管理、血栓预防等，2016年，ERAS延展到了所有环节。

今天，西安交大一附院胸外科通过一系列围手术期措施的改进，有效降低了肺部并发症的发生，从而促进了患者的快速康复。“在ERAS实践中，他们不但跟着规范走，还做了大胆的创新，形成了很好的经验，在行业树立了较好的标杆。”西安交大一附院院长施秉银对胸外科的实践赞不绝口。

从理念到实践

1997年，丹麦外科教授Henrik Kehlet首先提出加速康复外科（Fast Track surgery）的理念，目前，学术界对加速康复外科普遍采用的名称为ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)。2005年，欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）首先提出围术期ERAS整体管理方案。2007年，在黎介寿院士指导下，南京军区总医院全军普通外科研究所首先开展ERAS的研究应用，并发表世界首篇有关胃切除术后加速康复外科的临床结果。

ERAS流程实施涉及多学科团队，旨在将循证知识整合到临床实践中，以减少患者手术应激并改善患者对应激的反应，从而达到更好的预后及节约住院费用。迄今为止，ERAS学会仅发布了关于妇产、结肠、胰十二指肠、直肠、膀胱、胃切除6个相关指南，胸外科方面尚未有统一标准。

西安交大一附院胸外科主任付军科介绍，ERAS在胸外科中的运用所涉及范围主要包括术前措施：患者评估与宣教、术前呼吸道管理、术前营养与禁食、术前肠道准备、预防镇痛；术中措施：麻醉方式的选择、手术微创化、术中呼吸道管理、术中保暖、最小化使用各引流管、术中镇痛、术中液体管理；术后措施：术后复合式镇痛、术后呼吸道管理、术后营养、早期下床活动及康复锻炼；其他措施：防止过量补液、感染的控制与预防、相关病情的协助用药。

围手术期有效镇痛是实现ERAS的核心内容。术后疼痛的发生不仅严重影响患者机体各系统的功能，而且也严重制约了患者的快速康复。因此，快速康复相关专家共识中有多项条款均与镇痛有关。有研究显示，国外约77%以上的患者经历术后镇痛，其中80%的患者为中-重度疼痛。国内90%以上患者经历术后中-重度疼痛。因此，围手术期，尤其是术后有效镇痛是促进患者快速康复的关键因素之一。

付军科表示，西安交大一附院胸外科正是围绕围手术期有效镇痛开展ERAS工作的。

构建完整体系

革故鼎新要从旧制度的梳理做起。

施秉银 西安交通大学第一附属医院院长

付军科 西安交通大学第一附属医院胸外科主任

2016年，胸外科组建医护麻一体的ERAS管理小组，对现状进行调查。经调查，严重制约患者术后快速康复的主要因素为，术前：患者评估与宣教不到位，呼吸道管理不规范，营养与禁食不统一，预防镇痛不到位；术中：麻醉理念陈旧，手术方式创伤大，术中保暖不到位，术中镇痛不规范；术后：中重度疼痛发生率高，早期下床活动延迟。

针对以上问题，小组梳理疼痛管理流程、术后患者下床活动流程，建立了统一的呼吸道管理模式、镇痛模式、患者疼痛评估流程、开胸患者术后早期下床活动评定标准、术后患者下床活动工作流程。

新的流程体现了ERAS理念指导下全新的以人为本的服务宗旨。

呼吸道管理模式整个流程包括术前戒烟：案例实施前，对戒烟未做强制要求，现统一至术前戒烟2周；围手术期呼吸功能锻炼：案例实施前，未对患者进行指导或未做强制要求，现统一至围手术期使用呼吸功能训练器；围手术期雾化给药：案例实施前，术前未进行雾化给药，术后雾化给药时间不一致，现若患者存在肺通气功能障碍，术前3天开始给药至术后3天……

胸外科患者术后镇痛则由过去单一的术后静脉或口服给药发展至现术前、术中、术后全方位多模式镇痛。

术后早期下床活动目前在国内外尚无统一规定。有一项定义为：一般普通外科手术术后第一天从床上坐起、站立、行走和椅子入座至少需要2小时；胃肠普外科快速康复指南中将术后下床活动定义为：手术后第一天离床活动，并且至少入座休息6小时，而在国内临床实践中，要求患者一般在术后第二日，根据病情方可练习床边站立。西安交大一附院胸外科制定了规范的开胸患者术后早期下床活动评定标准和术后患者下床活动工作流程。

管理模式确定后，付军科带领团队开始临床实施。

整个快速康复模式分为术前管理、术中管理及术后管理三个模块。

术前管理中，患者入院后会进行术前营养风险评估，营养风险达到一定评分即联合营养师根据患者状况制定每日营养标准，给予营养支持，同时根据VIE风险评估按等级给予预防干预。

而后为术前宣教，团队遵循早期、全面、深入、具体的宣教原则，患者入院后即开始采用多模式、多元化的健康教育方式，分阶段给患者及家属进行快速康复、疼痛知识相关宣教，教会患者运用疼痛评分工具进行自我评分，掌握疼痛报告时机。此外，科室还增加了快速康复健康教育资料的发放。

术前准备也一改传统的方式，以往术前3天进流食或半流食、禁食12小时、禁饮8小时、3天给预防用药、进行常规灌肠，现在术前12小时进流食或半流食、禁食6小时、禁饮2小时、术前30分钟给预防用药、肺部手术不鼓励灌肠（食管手术根据情况选择性灌肠）。

术中也是实施模式大变样。在传统方式中，麻醉方式为全麻，双腔插管；在快速康复模式下，减少全麻，单腔插管；以往管道置入为常规操作，现在尽可能减少管道置入，同时选择小管径管道；以往患者麻醉后直接开始切皮无镇痛措施，现在切皮前局部浸润皮肤切缘、进行神经封闭或阻滞……

术后疼痛管理是快速康复的核心环节，科室联合麻醉科组建MDT疼痛小组，制定统一规范的镇痛措施；护理制定疼痛评估制度，并按照制度及时进行疼痛评估，根据评分结果，医护患及时进行沟通，并采取规范的阶梯式止痛措施；此外，制定早期下床活动量的衡量标准及作业指导书，按照规范指导患者进行活动锻炼。

西安交通大学第一附属医院案例团队

一整套的流程显然是一项系统工程，其中包含大量细节工作和创新点。“食管疾病患者和部分肺部疾病患者术后胃肠道功能恢复方面，我们探索了中医疗法，效果非常显著。”付军科表示，患者做完手术食欲差，肠功能恢复慢，以往医生在这些方面关注度不够，现在通过针灸、中药等费用低廉的方式，可以很好地解决患者的问题。

创多方共赢局面

通过一系列细微的环节、措施，患者手术体验大为改观，康复时间大大缩短，平均住院日下降，患者花费降低，医保费用跟着降低，形成多方共赢的局面。

付军科体会最深的是肺栓塞的发生。肿瘤患者很容易形成血栓，再加上糖尿病、高血压、肥胖等，猝死现象时有发生。临床重视ERAS后，猝死发生的几率越来越低。“ERAS真的是非常重要的一个理念，只要应用得好，会真正为患者带来好处。”付军科这话朴实中也透着异常的恳切。

一系列关键数据的变化提供了最好的说明。

胸外科选取2016年3月至12月科室肺部手术与食管手术、纵隔手术作为研究对象（观察组），按照倾向匹配评分法从2013年至2016年2月之间筛查出相应手术患者（对照组），进行ERAS实施前后各种手术方式肺部并发症发生情况对比、中重度疼痛发生情况对比和早期下床活动情况对比。

结果显示，肺部并发症发生率明显降低，肺部感染由13.72%降低至6.60%，肺不张由15.28%降低至7.12%；中重度疼痛发生率由91.5%降低至53.3%；术后早期下床活动时间由平均2.96天降低至1.26天；患者疼痛自我评估率由11.1%提高至89.2%，医护对患者的疼痛评估率由67.14%提高至100%；患者及家属对快速康复知识知晓率由改善前的38.1%上升至94.3%；患者平均住院日明显下降，由平均10.2天缩短至平均8.6天。

此外，患者监护室滞留时间缩短1.92天，平均住院费用节约3345.6元/人，年节约医保支出213.58万元。

效果如此明显，然而ERAS在全国开展的情况却并不十分乐观。施秉银认为，首先，这和整个医院的学术氛围密切相关，医院只有认识到这项工作的重要性，才会去做；其次，医院领导也要足够重视，从院级层面做好制度支持、年轻医生的培训等；最后，科室负责人也要认识到其对学科发展和临床研究的重要性。

付军科认为，ERAS不仅仅是一项技术，更多的是一种理念的更新，其核心就是围绕患者围手术期的加速康复采取一系列优化措施。“这和国家讲的时刻为患者利益考虑，让患者获得优质医疗服务的理念是高度契合的。”付军科说，本着这样的核心理念，以患者为中心，想办法预防一些并发症的发生，就会自然启动ERAS的各个程序，伴随而来的便是医疗质量的提升及对精细化医疗管理的践行。

西安交大一附院胸外科ERAS的探索与实践不啻为一场润物细无声的变革，其为行业带来的示范意义不言而喻。目前，医院正在更多科室推广ERAS的理念与做法，未来，一个又一个标杆还将被树立。