病种分析指引精细化管理持续深入

病种分析已成为首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称“朝阳医院”）精细化管理的品牌单元。

朝阳医院自2012年启动精细化管理系统搭建工作，迈过六年分阶段扎实推进历程，形成了以病种为核心的医院精细化管理系统。

医院原理事长、党委书记封国生对《中国医院院长》杂志记者表示，在公立医院改革深入推进的背景下，强调效率与质量的“双提升”，朝阳医院病种分析引领了医院精细化管理的持续深入，带动质量管理、医院运营、学科建设、医生培养等各项工作长足发展与进步。

紧扣病种分析的背景介绍

搭建精细化管理系统，朝阳医院选择“以病种为核心”经历了一个过程。副院长高黎介绍，2012年，医院承担并启动了北京市科委“构建大型综合性医院医疗质量主体精细化管理体系”项目的研究工作，“最早选择的切入点是绩效考评！”

“医院设有绩效办公室，绩效考核管理方面具有实践基础，而这项工作的着眼点就在于借力信息化，真正实现管理的精细化！”封国生也表示，没有信息化基础，精细化管理可能就是“空中楼阁”。在这项工作的推动过程中，医院信息中心以问题为导向，整合贯通了医院既往存在的60多个子系统，逐步消除信息孤岛，真正实现互联互通。

作为院级项目，这项工作以绩效为切入点，通过信息手段，得以融入更多新的评价因素。“在既往医院绩效考核指标体系基础上，进一步完善细化，引入更多医疗质量管理和运营管理评价指标，诸如质量管理要求、医院战略发展目标等。”高黎介绍，项目启动时，医院即成立了包括主管院长、各职能部门负责人的精细化管理项目小组，并建立了每周例会制。

组织机构、运行机制构建完善后，评价体系的拟定成为重中之重，而在此之前，数据来源、数据提取的问题必须解决。封国生介绍，在数据抽取过程中，统一核算单元、明确指标数据源、规范指标取数规则，是精细化质量管理系统实施中的重点与难点。

力克难点，医院项目小组采取专家讨论法等方式，依据行业主管部门的相关标准和要求，结合院内实际工作情况，由院内统计科进行取数规则梳理，通过多次会议讨论将指标逐一确定。同时明确了指标数据源和取数时限，提高了数据的准确性、一致性和透明度。

“信息中心就‘选择哪些考评维度，数据如何分类’等核心问题广泛征询各部门意见，形成建设思路；几经例会讨论确定管理平台初步框架，多次深入各职能科室及临床一线征询意见，达成一致并上线运行。” 中心副主任赵前前回顾了平台“由思到行”、逐步完善的建设历程。试运行阶段，平台界面又经历了4～5次较大改版，最终形成了各方普遍认同的，覆盖全院、科室、医生的三级绩效评价体系。

但“以什么角度的数据分析切入可以更加全面、高效地实现医院精细化管理”？赵前前介绍，病种是贯穿医疗过程的轴心，从强化医疗质量管理、提升医院经济运营能力、促进学科发展和人才培养等多个维度考量，院领导最终明确以病种为切入点进行深入分析。

病种分析迈开步子、日臻细致

封国生 首都医科大学附属北京朝阳医院原理事长

高黎 首都医科大学附属北京朝阳医院副院长

随着项目推进，“以病种为核心”的分析思路更加清晰完善，封国生回忆这与在北京已经走得比较超前的DRGs按病种收付费改革有所关联，DRGs作为支付与管理工具的优点为行业普遍看好。

医院以ICD10病种分类为基础，以DRGs理论及改革成效为指导，通过各职能科室与临床的细致沟通，最终搭建起覆盖全院已开展的近2000个病种的分析体。

记者在系统中看到，每一个病种，对应的指标名称包括CMI值、出院患者数量、外地患者占比（院内、科室内）、例均费用、例均药费、药占比、例均材料费用、材料占比、平均住院天数、术前平均住院天数、手术例数、三四级手术占比、直接可控成本（人力、药品、高低值耗材、试剂、设备等）/总收入等。如封国生所言，将医疗质量、效率、效益、缺陷、难度指标分解至病种，医院多年持续探索找出病种发展的最佳方向。

在精细化管理平台建设过程中，医院整合了覆盖院内主要业务的信息系统，包括HIS、LIS、PACS、EMR、护理、手麻、ICU、急诊、电生理、病案管理系统、医保管理系统、满意度调查系统、物流管理系统、科研管理系统、教育管理系统、人事管理系统，建立了医院的管理数据仓库，有效保障了分析系统数据来源的质量，以及病种分析的深度与广度。

封国生介绍，当前，通过对病种指标统计、病种现状绘制、病种缺陷查找、病种发展规划的递进式分析，朝阳医院形成了以病种为核心的精细化分析报告。分析系统还向纵深建立了床位管理模型、术前住院日管理模型、医保费用管理模型、大型医疗设备管理模型、高值耗材管理模型、平均住院日分析等多个模型。如平均住院日模型将术前住院日、住院天数、病种例数和主治医师等因素进行分析；医师执业能力评价模型则从医师管理病种的难度、质量、效率、效益、缺陷等维度对医师进行综合评价。

直接导向精细化运营管理

医院一名负责同志与本刊记者分享了这样一个具体分析案例：2016年，胸椎压缩性骨折CMI值为1.44，该病种在骨科所有病种中排名第85位（共313位）。2016年出院患者96人次，占骨科总出院患者比例为3.29%。出院患者与上年相比增加9人次。2016年例均费用45994.65元，例均费用与上年相比增加6739.58元。其中例均材料费用40668.47元，与上年相比增加44.87%，2016年直接可控成本/总收入为64.27%，与上年相比增加14.82%。

基于2016年该病种次均费用、次均耗材费、直接可控成本占比等大幅上升，医院数据中心分析发现，该病种直接可控成本中高值耗材同比增长77.17%，远高于药品、试剂、设备等只有个位数的增长率。进一步深入分析，原来一款单价为2.8万元的椎体扩张球囊导管在2016年的使用量比2015年增加88个，其大量使用直接导致该病种各项费用的上升。

而对科室内医师数据进行横向比较发现，治疗该病种的手术医师相对稳定，但在成本方面，不同手术医师间差异较大。

之后，结合该病种在质量、效率、效益、难度等多个维度的具体情况，医院数据中心小组召开专题会，与手术医师及相关专家就此耗材在该病种诊疗过程中使用的科学性、合理性、有效性等进行了讨论，最终认为该耗材对病种质量、效率等各维度指标的提升作用不明显，应逐渐减少使用。经过管控，2017年数据显示，该病种次均费用、病种成本明显下降，但质量、效率等相对稳定。可见，以病种为核心的深入分析为管理者提供了更加精准、精细、精益的决策支持。

首都医科大学附属北京朝阳医院案例团队

促进学科发展、人才培养

上述“胸椎压缩性骨折”在精细化管理系统的分析中被确定为“经济经营类”病种。封国生介绍，医院将病种类型主要划分为学术发展类、绩效指标类、经济经营类三大类，如器官移植等成本较高的病种，核算出来可能是赔钱的，但相关病种的难度高、科学价值高，称之为“学术发展类”；有些病种虽然难度不高，但效益好，称之为“绩效指标类”。

医院通过主诊组间、组内医师病种数据的分析比较，形成对主诊组病种结构、人员结构、业务能力、运行机制的初步评价，引导主诊组调整业务重点与人力结构，提高病种治疗和组内运行效率，从而带动学科整体发展。

封国生也表示，随着病种分析的持续深入，精细化管理系统对医院人才培养、学科建设方面的促进作用将更加显现。

在学科促进方面，他举例，比如甲状腺手术，由于初诊等因素的影响，这项手术在普外科、耳鼻咽喉头颈外科、甲状腺专科均有开展，而病种数据分析则能从效率、质量、效益等方面直观反映出各科开展情况的差异，“如果某一个科室开展这项手术，各方面都不占优势，那理应考虑转攻别的方面，夯实学科优势。”封国生表示，正是通过这样的精细化分析，实现病种结构、成本结构的“腾笼换鸟”，真正凸显三甲综合医院的功能定位，将常见病、多发病分流到基层医疗机构。

在医生培养方面，上文曾提到医院精细化管理系统构建的病种分析“医师模型”对医生或医生团队治疗管理病种的难度、手术级别、平均住院日、并发症发生率、再入院率等进行评价。通过建立全方位的数字分析模型，可以系统地分析患者从门诊、急诊到住院的治疗、检查、用药的过程数据，进而分析医师临床表现。落实到具体的管理促进，基于病种视角的医师执业能力评价，通过医师病种管理得分，引导医师发现技术短板，寻找治疗专长。同时，通过同科室、同职称级别医师的得分比较、不同医生同一病种管理得分比较以及医师自身得分纵向比较等，为职称晋升、医师定期考核、医师分级授权等提供数据支撑。

此外，当前构建医生团队的精准培养模式成为各家医院的共识，朝阳医院在原有以病种为核心的医师执业能力评价体系的基础上，将进一步纳入科研、教学等指标，全面展现医生个体或团队的成长路径，为建立临床型、学术型和综合型医生的评价体系和培养路径提供参考。

得益于人工智能AI技术的进步，朝阳医院病种分析系统引入AI语义分析，将分析对象扩大至住院病历、手术进程记录等非结构化的数据，这一技术将极大扩展医疗质量相关分析的广度和深度。