尺动脉穿支游离皮瓣修复指背侧软组织缺损

黎章灿

（徐州仁慈医院 手外科，江苏 徐州221004）

手外伤在临床工作中较为常见，手指背侧皮肤损伤是日常生活中最常见的损伤之一，皮瓣移植修复是治疗手外伤组织缺损的有效措施。1989年张高孟[1，2]首先将尺动脉皮瓣应用于临床，我科于2015年4月-2017年3月应用尺动脉穿支游离皮瓣修复指背皮肤软组织缺损8例，取得满意临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组指背侧软组织缺损8例，均为男性，年龄25～55岁，平均（38.38±8.21）岁。受伤原因：车祸伤1例，切割伤1例，冲床挤轧伤3例，电锯伤3例，均伴有不同程度的肌腱外露、骨外露。创面面积：1.5 cm×2.0 cm～3.0 cm×5.5 cm，皮瓣切取面积：1.8 cm×2.5 cm～3.5 cm×6.5 cm。

1.2 手术方法

手术全部为亚急诊修复。采用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉。手指桡背侧皮肤软组织缺损，伴骨外露，创面无异常分泌物。应用肥皂水、生理盐水刷洗伤口周围皮肤3遍，双氧水、生理盐水冲洗创面，术区消毒，铺无菌巾。首先清除坏死组织，修剪边缘，予碘伏液浸泡5 min。更换手术器械、手套，重新铺无菌巾。镜下探查见桡侧指动脉及指背皮下静脉可供吻接，根据创面皮肤缺损的部位与大小，于前臂尺侧设计一皮瓣。切取范围与方法：分别以尺侧腕屈肌后间隙和关键点至第5掌骨头背侧为轴线，豌豆骨上4.0 cm为关键点，于尺侧腕屈肌桡侧做一长约5.0 cm纵行切口，牵开尺侧腕屈肌，显露尺动脉，探查腕上皮支，4.0 cm处穿支较粗，以其为血管蒂重新调整皮瓣设计，沿皮瓣设计线切开皮肤，向两侧锐行分离，由近向远于深筋膜下掀起皮瓣达蒂部，蒂部保留宽约2.0 cm深筋膜蒂并游离达腕上支起始部，血管夹闭后皮瓣红润，切断蒂部，蒂长约1.0 cm，皮瓣覆盖创面，镜下游离尺动脉腕上支皮瓣动脉至桡侧指固有动脉血管残端外膜旁组织，肝素盐水冲洗管腔，11/0无损伤线将尺动脉腕上支皮瓣动脉和桡侧固有动脉吻合,罂粟碱局部应用,血管通血成功。游离皮瓣蒂动脉伴行静脉至2根皮下静脉血管外膜旁组织，予肝素盐水冲洗管腔，以11/0无损伤线将皮瓣2根伴行静脉和2根静脉吻合，松止血带见皮瓣通血良好，颜色红润，张力正常，以5/0棉纶单丝线缝合皮瓣边缘，供区美容线直接缝合。术后1周应用敏感抗生素预防感染，低分子右旋糖酐500 mL，2次/日，活血化瘀治疗，创面持续侧灯保温。24 h观察皮瓣血运情况，术后1～2 d拔出引流管。

2 结果

本组8例全部成活，均无张力性水疱发生。术后随访3～18个月，平均（9.50±4.11）个月，患指功能良好，皮瓣感觉功能评定均达到S2以上。皮瓣感觉功能评定标准：按国际通用的英国医学研究会（BMRC）感觉功能评定标准[3]，S0：感觉缺失；S1：深感觉恢复；S2：部分痛觉和触觉恢复，保护性感觉恢复；S2+：同S2，但有感觉过敏现象；S3：浅痛觉和触觉恢复，无皮肤感觉过敏现象；S3+：同S3，有良好的定位能力，两点辨别觉接近正常；S4：感觉正常。均无关节僵硬瘢痕挛缩情况发生，均无皮瓣修整。

典型病例：患者 男，54岁，因左手中指电锯切割伤2 h急诊入院，入院后确诊为“左中指皮肤软组织缺损”。表现为肌腱外露、骨外露。采用尺动脉穿支游离皮瓣修复创面，14 d出院。出院后门诊随访，患指功能外形恢复满意(图1-6)。

图1 术前

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 修复术后

图5 术后3个月随访

图6 术后12个月随访

3 讨论

3.1 尺动脉穿支游离皮瓣的解剖学基础

尺动脉在豌豆骨近侧3.0～4.0 cm处，发出一支较恒定的皮支，皮支主干长约1.2 cm，起始处外径平均1.3 mm，在尺侧腕屈肌与尺侧外伸肌间隙穿出后随即又分为上行支和下行支，上行支较长有8.0～10.0 cm分出许多细小的分支与邻近动脉吻合成网[4，5]。

3.2 本术式的优缺点

该皮瓣的适应证：手部创面面积较小，肌腱外露、骨外露患者。

尺动脉穿支游离皮瓣的优点：设计灵活，切取方便，创伤小[6]；血管较恒定、血运可靠；不牺牲主干血管[7]；穿支血管与受区血管比例相近，良好的供血与回流是减少术后并发症、提高皮瓣成活质量的重要因素，同时将皮瓣内皮神经与指神经残端直接顺行接合，缩短了神经再生的距离和时间，通过良好血循环来调节皮神经内膜血管通透性获得神经再生所需要的营养，使移植皮瓣感觉恢复更为理想[8]；供区直接缝合，对前臂功能无影响。改善患者的生活质量。

缺点：手术需要较高的显微外科技术；皮瓣切取范围受限，血管存在变异可能[9]，手背支神经与血管蒂相近，容易损伤。

3.3 手术注意事项

游离皮瓣对手术要求较高，需要有一定的临床经验和显微外科技术确保手术成功才能施行。术前常规多普勒探测血管穿支位置[10]，皮瓣切取时尽量不要在腕横纹处做切口，防止瘢痕挛缩，影响腕部活动。游离血管蒂部时应谨慎操作，注意穿支血管走形方向，必要时多保留蒂部软组织。手背支神经尽量不要损伤，否则影响手背区感觉。血液回流是皮瓣成活的关键[11]，吻合血管时，尽量多吻合静脉，防止静脉危象，影响皮瓣成活[12]。

综上所述，尺动脉穿支游离皮瓣移植修复手指软组织损伤效果显著，手指功能和感觉恢复较满意，且对手部外观无不良影响，值得临床推广使用。