不吻合静脉的指尖再植34例临床治疗

薛孝威，韩婷，顾加祥，张乃臣，刘宏君，张文忠

（1.扬州大学临床医学院 苏北人民医院 手足外科，江苏 扬州 225000；2.扬州大学广陵学院，江苏 扬州 225127）

自1968年Komatsu and Tamai首次报道拇指再植以来，显微外科技术在断指再植的应用得到了显著发展。指尖再植是指甲根以远或指腹螺纹中心以远部分的断指再植[1]，目前指尖再植已在各级医院开展，且取得了较高的成功率。因指尖再植无可吻合的指背静脉，且指侧方及掌侧静脉探寻困难，目前大部分指尖再植仅吻合单一指动脉。2016年1月-2018年5月我科应用不吻合静脉进行指尖再植37指，成活33指，获得比较满意的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组34例37指，男27例30指，女7例7指；年龄20～61岁，平均41.3岁。损伤原因：电锯伤8指，冲压伤18指，绞伤5指，切割伤6指。受伤指分别为：拇指7指，示指5指，中指10指，环指13指，小指2指。

1.2 手术方法

指根或臂丛神经阻滞麻醉生效后，上臂或指根止血带止血，显微镜下清创，依次探查远近端血管神经，血管修剪至内外膜无分层、内膜光滑、无絮状组织、近端血管喷血活跃（若为缓慢流出、解痉松解后无改善继续向近端探查），并予以标记血管神经；依据皮肤条件、血管长度决定短缩指骨长度，短缩限制在0.2 cm以内；当血管缺损较多时，将动脉弓一侧剪断，延长动脉长度；若仍无法完成再植时则进行血管移植。根据骨折块大小决定是否固定骨折块，然后在10倍显微镜下，以0/10缝线缝合血管3～6针，外膜缝合法至少接合神经一根。所有病例均未进行静脉吻合，进行血管移植一指。

1.3 术后处理

术后常规给予抗感染、抗凝、解痉、扩血管、保暖等处理，卧床7～10 d。根据指体血运情况选择性放血治疗，本组放血治疗15指，放血时间2～5 d。一般10 d后指导患者功能康复训练，6～8周拔除克氏针。

2 结果

本组34例37指，33指再植成活，其中1指部分坏死，指端缩短部分骨质残端修整；1指放血口部分皮肤坏死，予以皮瓣修复术；其余4指完全坏死，总成活率89.2%（部分坏死病例归入成活指体）。术后随访3～21个月，再植指体外形饱满27指（排除两例部分坏死病例），4指指体出现轻度萎缩，离断指端痛温觉恢复良好，指腹两点辨别觉5～14 mm，6指指甲出现不同程度畸形，运动功能良好。

典型病例：患者 男，37岁，因挤压致左环指离断1.5 h入院。专科查体：左环指自甲床中段完全离断，创缘不整齐，碾挫严重，末节指骨骨折、外露。完善相关检查，急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行左环指指尖再植术。术中以0/10缝线吻合1条指动脉终末支，缝合4针，静脉未吻合，指神经接合一支，通血后指体张力较高，辅以小切口放血治疗4 d；常规给予抗感染、抗凝、解痉、扩血管、保暖等处理，卧床一周。术后再植指体顺利成活，术后3个月随访，左环指末节指体饱满，指甲生长良好，外形满意，两点辨别觉为10 mm，各指间关节活动良好(图1-4)。

图 1，2 术前

图 3，4 术后3个月

3 讨论

3.1 重视吻合血管质量

随着显微外科技术的提高及再植方法的不断改进，文献报道的指尖再植成功率已达100%。然而影响指体成活的因素较多，起决定性的因素尚存在争论。Li等[2]报道了211例指尖再植病例，认为决定再植成活率的因素有损伤的机制、是否进行静脉移植、血小板的数量、再植前指尖的保存方法、再植后是否抽烟。Sebastin等[3]的荟萃分析认为损伤的类型、吻合静脉数量是决定再植成败的关键因素，对于指尖再植作者强调血管质量是最重要的。Shiraishi等[4]对指尖再植进行了回顾性对照研究，结果显示静脉移植提高了断指再植的成功率，且长静脉移植更具优势。我们认为损伤的血管彻底清除是保证再植成活的关键因素，血管清创宁可过度，不可姑息，应达到远近端血管无分层、内膜无絮状组织、管腔光滑、外膜无充血、近端血管喷血活跃，必要时予以血管移植。Shiraishi等[4]的研究结果也印证了血管质量对提高再植的成功率尤为重要。本组病例再植成功率，较我们之前报道的成功率有所降低[1]，分析原因可能与承担急诊指尖再植的年轻医师人数增加有关。Shiraishi等报道的年轻医师进行指尖再植不进行静脉移植的再植成功率为81%，而进行长静脉移植的成功率为100%，差异具有统计学意义。他们认为年轻医师行指尖再植应优先选择进行长静脉移植[4]，研究结果值得借鉴。

3.2 静脉回流问题

指尖再植时无可吻合指背静脉，且指侧方及掌侧静脉探寻困难，进行指尖再植时，通常放弃静脉吻合，对于不吻合静脉解决静脉回流的方法有甲床放血、侧切口放血、水蛭辅助放血、创口渗血等。仅吻合指尖动脉的存活机制，目前提出的有末节骨髓腔回流[5]、指动脉吻合口侧支回流机制[6]等。

保证断指再植动静脉比例，建立生理性回流，可显著提高再植成活率，已是不争事实。然而对于指尖再植吻合静脉是否提高再植成功率，尚存争论。Matsuda等[7]的临床研究认为缺乏静脉吻合不影响指尖再植的成功率。江起庭等[8]通过吻合指侧方静脉完成指尖再植36例，再植指尖全部成活，然而该研究并未进行对照研究。Sebastin等[3]的荟萃分析表明静脉吻合可提高指尖再植的成功率，静脉吻合不一定是必须的，但动脉的质量必须是完好的。本组病例未进行常规放血治疗，根据再植术后指体张力、返流情况，或发生静脉危象时，才予以放血治疗。术中吻合血管前予彻底清创，在保证血管质量良好的基础上，本组病例成活率，取得满意结果。

3.3 血运观察及指体放血

指体血运观察和放血操作通常由护理人员完成，护理不当，将降低再植的成功率，提高护理人员观察指体血运和放血操作技能显得尤为重要。患指指体张力较健指稍高，烤灯下透红为正常、发白为动脉供血不足；出现暗红、灰红伴张力明显增高，为静脉危象，应及时放血治疗。放血时应以注射器针头轻划放血口，持续放出鲜红血液为成功完成放血一次，注射器针头不应划至过深，否则因大范围毛细血管栓塞导致放血口局部皮肤坏死，甚至再植指体栓塞坏死。本组病例出现放血周围部分皮肤坏死1例，考虑为放血时注射器针头划至过深所致。放血口覆盖肝素棉球，应保持湿润，烤灯可加速肝素棉球水分蒸发，应做到勤更换。何旭等[9]的研究显示，血红蛋白含量与断指再植的成活率呈正相关。本组病例术后未进行血常规检查，故无法进行统计验证，尚需进一步研究。由于放血使机体不同程度失血，应密切观察辅助放血治疗患者的出血量和生命体征变化，并注意液体的补入，减少血红蛋白丢失；Chen等[10]报道了24例未吻合静脉的指尖再植，通过辅助放血治疗解决静脉回流，最后12例需要输血治疗。本组无输血治疗病例，我们通常将24 h内晶体+胶体补入量维持在2 500～3 000 mL，根据临床表现，一般不需要输血治疗。

3.4 注意事项及经验

⑴指端较多细小神经分支，尽可能多地接合神经分支，至少保证接合一束；⑵提高血管吻合技术，对吻合针数做到心中有数，通常吻合3～6针，以吻合口无渗血、血流通畅为准；⑶指尖指体较小，短缩不应超过2.0 mm，短缩过度失去再植意义，必要时血管移植；⑷广泛性瘀癍指体，血管吻合通血后，指体充盈通常需要较长时间[11]，通常需要给予保暖处理，若仍无改善，保证吻合口通血良好情况下，可先予以闭合创口等待5～10 min；⑸当放血2～3 d后无血液放出，而指体饱满、返流近正常时，应停止放血，不需继续朝更深方向搔划放血，否则易导致周围皮肤坏死；⑹创缘不应缝合过紧、过密，周围敷料应包扎疏松，及时更换敷料，尽可能通过创缘渗血减轻回流障碍；⑺对于离断指体骨折无论大小，尽量予以克氏针固定，维持力线，避免指体成活后畸形；⑻对于创缘的活动性出血，可将纱布剪成碎块填塞创缘周围，一般不需要缝合处理。

总之，指尖组织量少、耐受缺血能力强，自身静脉回流建立较快，再植术后，通过吻合口渗血、骨髓辅助回流，单一修复高质量指动脉终末支，大部分再植指尖成活良好。根据再植术后指体张力、返流情况选择性放血治疗；加强再植指的血运有效观察，及时行侧方切开放血治疗（不推荐甲床放血），可提高指尖再植的成活率。